心臟病學和心胸外科/心血管系統手術解剖學
概述。心臟的三分之一位於中線的右側，三分之二位於左側。心臟的短軸對應於房室溝，並且其角度更接近垂直而不是水平。心臟被胸骨和第三、第四、第五肋骨的肋軟骨覆蓋。在心臟的後方，心臟與肺門、氣管、支氣管和食道相接。
心包。心包有髒層和壁層。心包內有兩個可識別的凹陷，由漿膜層襯裡：橫竇（前方由主動脈和肺動脈界定，後方由房室溝界定），以及斜竇（左心房後面的盲囊）。
神經。膈神經位於前方，在斜角肌前方，胸廓入口處正好位於內胸動脈後方。在右側，膈神經沿上腔靜脈（SVC）的側表面走行。膈神經在肺門前方走行。另一方面，迷走神經在膈神經的後方進入胸腔，並沿頸動脈走行。右迷走神經發出右喉返神經繞過右鎖骨下動脈；左喉返神經繞過主動脈弓，位於動脈韌帶前，到達氣管食管溝。迷走神經隨後在肺門後方走行，發出左肺叢。迷走神經從胸部離開，但在發出從星狀神經節到眼和頭部的一個分支（稱為鎖骨下環）之前，不會離開胸部。
如果你從心臟原位短軸的角度研究心臟，你會發現三件事：（a）相應的心房位於心室的右側，（b）心臟的右側位於左側的前方，以及（c）由於主動脈瓣（AoV）楔入其他瓣膜之間，AoV 與所有其他心腔都有關係。AoV 的位置使隔膜與三尖瓣（TV）和二尖瓣（MV）之間的距離最小。TV 連線到靠近心尖的隔膜組織，而 MV 則連線到更遠的位置。AoV、TV 和 MV 的瓣葉交匯處的中心纖維體位於肌性房室隔的上方和前方。這是心臟纖維骨架的主要組成部分。
右心房（RA）包含三個基本部分，即心耳、心室前庭和靜脈成分。心室前庭只有在心房切開後才能看到。心耳和靜脈成分的連線被稱為終末溝（靠近內部嵴狀終末）。心室前庭是光滑壁的肌層，與三尖瓣的瓣葉相連。RA 心耳內的梳狀肌延伸至房室連線的整個壁緣。這些梳狀肌從終末嵴成直角起源。RA 的靜脈部分從終末溝和房室溝延伸；它接受來自 SVC、下腔靜脈（IVC）和冠狀竇（CS）的血液。
竇房結位於 SVC 和 RA 心耳的交界處（終末溝的前上方面）。竇房結的血液供應約 55% 的人群來自結點動脈（右冠狀動脈的分支），其餘部分來自左旋支動脈。這條動脈通常埋在心房肌層內。
房間隔包含卵圓窩。CS 周圍的區域是 RA 壁覆蓋肌性隔膜的地方。如果你移除 CS 的底部，那麼你將在該區域看到 AV 溝的前延伸。當外科醫生需要進入左心室時，他們必須穿過卵圓窩，因為在它的邊界之外，他們將刺穿心臟到外部。
房室傳導的整個心房成分位於 Koch 三角內。房室束直接穿透 Koch 三角的頂點。為了避免心房心律失常，你必須避免損傷結點及其血液供應。
RA 的心室前庭匯聚到 TV。TV 的三個瓣葉是（a）隔膜瓣，（b）前上瓣，以及（c）下瓣，也稱為壁瓣。前隔膜聯合由內側乳頭肌支撐。前下聯合通常由突出的前乳頭肌支撐。TV 沒有真正的膠原環；相反，房室溝的纖維脂肪組織摺疊在自身上，為 TV 建立了一個臨時的環。
左心房（LA），與 RA 相似，擁有三個主要部分：心耳、心室前庭和靜脈成分。然而，在左側，靜脈成分遠大於心耳。在 LA 中，梳狀肌僅位於 LA 心耳內。LA 心耳與心室前庭的接觸有限。大型 LA 心室前庭與靜脈成分的光滑區域相連，它們插入二尖瓣瓣葉。
MV 由前外側和後內側乳頭肌支撐。前瓣（主動脈瓣）與 AoV 直接相連。後瓣（壁瓣）是兩個瓣葉中更靠近壁的，佔據了二尖瓣環周長的 2/3。MV 由緻密的纖維環支撐。左旋支動脈緊鄰後瓣環的左側一半。
右心室（RV）分為入口部分（包圍 TV 裝置）、心尖肌束和出口部分。出口部分包含漏斗，漏斗是一個支撐肺動脈瓣（PV）瓣葉的肌肉結構。這個瓣膜沒有完全的圓形環，而是一個適應瓣葉形狀的環。RV 包含一個被稱為室上嵴的明顯肌肉分隔，它將三尖瓣和肺動脈瓣隔開。這個嵴實際上是肺動脈漏斗的後方。室上嵴通常被認為是 RV 出血道。
左心室 (LV) 與右心室 (RV) 相似，可分為三個部分：入口部分（圍繞二尖瓣）、心尖肌束和出口部分。LV 流出道支援主動脈瓣 (AoV)，具有肌肉和纖維成分（與完全由肌肉組成的 RV 漏斗相比）。這是有道理的，因為 MV 比 TV 更靠近心臟上部；請記住，TV 比 MV 更靠近心尖固定。
AoV 是一種半月瓣，類似於肺動脈瓣 (PV)。它沒有明顯的瓣環。AoV 的中心位置使它與心臟的每個瓣膜和腔室都有關聯。瓣葉附著處橫跨主動脈室間隔，因此附著在兩者上。瓣葉之間閉合中心的部位稱為 Arantius 小結。非冠狀動脈瓣葉和左瓣葉之間的閉合線沿著主動脈室間隔連續線：纖維性主動脈下緣位於此連線處下方。在非冠狀動脈瓣葉處，AoV 與 RA 壁相鄰。非冠狀動脈瓣葉和右瓣葉之間的閉合部位直接位於含有房室結的心房間隔部分上方。連線處本身位於穿透性房室束和膜性室間隔正上方。在右瓣葉和左瓣葉之間閉合部位下方，主動脈壁形成 LV 流出道的最上部。
冠狀動脈開口通常位於冠狀動脈竇的上三分之一處。三個主要動脈是左迴旋支 (LCx)、左前降支 (LAD) 和右冠狀動脈 (RCA)。右優勢型出現在 85-90% 的正常人中。左優勢型在男性中比在女性中更常見。
左主幹動脈位於肺動脈乾和 LA 附件之間。它通常長 10-20 毫米。有時左主幹動脈可能缺失，並且 LAD 和 LCx 在 L 竇弓處有兩個開口 (1% 的患者)。LAD 分支包括 2-6 條對角支、3-5 條間隔穿支和 RV 支。對角支供應 LV 的前外側壁。間隔穿支供應間隔的前三分之二。在 4% 的心臟中，LAD 在近端分叉，並作為兩條平行血管下降。偶爾，LAD 會繞過心尖，以供應後室間隔溝的遠端部分。
LCx 繞過左房室溝，在 85%-90% 的人中終止於鈍緣。在其他人中，它到達心臟的交叉點，併發出後降支 (因此被稱為左優勢型)。LCx 的主要分支是鈍緣支。它供應後內側乳頭肌。在 40-50% 的心臟中，LCx 向竇房結髮送分支。在左優勢型心臟中，它供應房室結。
在 85-90% 的人中，RCA 橫過交叉點，並提供 PDA (右優勢型迴圈)。
CS 主要引流 LV，並接收約 85% 的冠狀動脈靜脈血。它在 Koch 三角形的側緣引流至 RA。前室間隔靜脈與 LAD 平行，然後與 LCx 作為冠狀動脈大靜脈一起走行。它在成為冠狀動脈竇之前接收來自邊緣支和左心室後分支的血液。
左內乳動脈 (LIMA；也稱為左內胸動脈) 是左鎖骨下動脈的分支，起源於其早期部分，直接與頸鎖骨下幹相對。LIMA 向下走行，位於鎖骨下靜脈後方，並位於左頭臂靜脈起源的側方。在這個區域（LIMA 的近端 3 釐米），膈神經從側方穿行至內側：它可能在 LIMA 的前或後表面上交叉。
| 手術要點 |
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| 在進行左內乳動脈採集以吻合至左前降支冠狀動脈時，由於膈神經在左內乳動脈近端 3 釐米處穿行，因此必須特別小心。此外，心包膈神經動脈可能在該區域從左內乳動脈分出。切斷此動脈可能導致膈神經脫血管。 |
LIMA 幾乎垂直走行，位於肋軟骨和肋間隙後方約 20 釐米（15-25 釐米），直到它在第六肋處分叉，形成胸肌膈神經動脈和上腹壁動脈。左內乳靜脈與 LIMA 一起走行：在上面作為位於 LIMA 內側的單一血管走行，在下面作為位於 LIMA 兩側的血管走行。在近端，LIMA 僅被胸膜筋膜和壁胸膜覆蓋，直到它到達胸橫肌，胸橫肌覆蓋 LIMA 的後表面。
在向下走行過程中，LIMA 在每個肋間隙處靠近每個肋軟骨的上緣分叉。分叉以有組織的方式進行，肋間支在側方，胸穿支在前方，胸骨支在內側。
| 內乳動脈靶器官 |
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| 心包 胸骨 膈神經 膈肌 胸壁前部 乳腺 胸大肌 腹壁前部 |