心臟病學和心胸外科/外科心肌血運重建

適應症

美國心臟病學會和美國心臟協會發布了冠狀動脈搭橋術進行心肌血運重建的適應症。

穩定型心絞痛患者行 CABG 的Ⅰ類適應症
左主幹狹窄≥50%
左主幹等效（近端左前降支和左迴旋支病變）
三支血管病變
在解剖結構合適且存在較大面積處於危險的存活心肌的患者中，一或二支血管病變。
經藥物治療無效的缺血癥狀

既往 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI) 患者行 CABG 的Ⅰ類適應症
在解剖結構合適且溶栓/經皮冠狀動脈介入治療失敗或禁忌的患者中，持續性或複發性缺血癥狀或心源性休克
年齡小於 75 歲的 STEMI 患者在發病後 36 小時內出現血流動力學崩潰，並且可以在休克發作後 18 小時內完成 CABG
左主幹狹窄≥50% 或三支血管病變患者出現危及生命的室性心律失常。

大隱靜脈移植 (SVG) 由於採集手術簡單、抗痙攣和已發表的長期結果良好，是冠狀動脈搭橋手術中一種有用的通路。

用於 SVG 採集的橋接技術可最大程度地減少疼痛、最大程度地提高傷口癒合，但由於需要廣泛操作，增加了對 SVG 造成損傷的風險。

在靜脈正上方切開，並進行銳性分離，以遊離通路並結紮屬支。屬支的結紮應先做長一些。應進一步夾閉，使夾子與 SVG 外壁齊平（注意不要在此過程中狹窄血管）。

取出 SVG 後，應將其用肝素溶液沖洗，並儲存在肝素溶液中。

外科技巧：採集大隱靜脈
切勿用鑷子夾持大隱靜脈。
初次夾閉時將大隱靜脈屬支留長。再次夾閉，與外壁齊平。

左內乳動脈 (LIMA) 與左前降支 (LAD) 吻合，產生這兩種血管最通暢的吻合方式。這已被證明可以明顯改善早期和晚期死亡率¹。10 年和 15 年的通暢率分別約為 95% 和 90%。這與大隱靜脈通路約 60% 和 32% 的通暢率形成對比²。

正中胸骨切開後，自持式乳房拉鉤對左側胸廓施加斜向牽引。手術檯可以軸向旋轉至患者左側，並減少潮氣量，以便於觀察左內乳動脈 (LIMA)。在裸露區（見心血管系統外科解剖學）透過觀察和在胸橫肌下透過觸診來識別 LIMA。

第一刀應在裸露區胸膜內筋膜處，在第三肋骨水平上，距 LIMA 1 釐米，兩側各切一刀，將內乳靜脈包括在內。此後，蒂將向下（至 LIMA 分叉處）和向上（至鎖骨下靜脈下緣）延伸。輕輕移動 LIMA 以暴露分支：這些分支應在夾住 LIMA 和胸壁側後結紮。

蒂式採集完成後，應為患者下達肝素化命令（在近端分叉處近端切斷前）。應將遠端殘端用 2-0 號絲線結紮並夾閉。用止血鉗夾住蒂的遠端，並用浸泡在罌粟鹼溶液中的海綿包裹蒂。

外科技巧：採集左內乳動脈
用自持式乳房拉鉤過度牽引會導致肋骨骨折、過度疼痛和臂叢神經損傷。
第一刀應在第三肋骨下方進行。在肋間隙切開可能會不必要地損傷動脈分支。
切勿用鑷子夾持左內乳動脈。
始終在離 LIMA 最遠的地方進行電灼。

1. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. 內乳動脈移植對 10 年生存率和其他心臟事件的影響。N Engl J Med 1986; 314:1

2. Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA：2127 條動脈到冠狀動脈通路 15 年的通暢率。Ann Thorac Surg 2004; 77:93