液體和血液復甦

主題

可用的靜脈輸液 ==
血液製品 ==
液體選擇練習 ==
靜脈滴注和練習 ==

使用哪種液體？

你在解決什麼？

灌注不足/低血壓 ==
- 脫水 ===
- 有症狀的貧血 ===
- 急性失血 ===
- 持續出血 - 凝血障礙？===
維持/禁食 ==
電解質失衡 ==

液體

葡萄糖/遊離水 ==
晶體液 ==
- NS、LR、林格氏醋酸鹽 ===
膠體 ==
- 白蛋白、羥乙基澱粉、改性明膠、右旋糖酐 ===
高滲鹽水 ==
非血源性含氧載體 ==
- 血紅蛋白基質、含氟碳化合物 ===
血液製品 ==

葡萄糖

D5 ==
- 1 升 = 170 卡路里 ===
D10、D20*、D50* ==
*= 需要中心靜脈 ==

晶體液

低滲 ==
- 急性失血的比例為 3:1 ===
1 升 NS → 275 毫升進入血管空間 ==
+ 825 毫升進入間質空間 ==
1100 毫升 = 1.1 升？？？ ==

晶體液

鹽水 ==
- NS、¼ NS、½ NS ===
LR ==
高滲鹽水 ==
其他 ==
- 等滲（醋酸鹽） ===
- Plasma-Lyte（葡萄糖酸鹽） ===

LR

[Cl]LR → [Cl]血漿 ==
鈣可以與藥物結合，包括血液製品中的檸檬酸抗凝劑 ==
- → 不能使用 LR 作為輸血的稀釋劑 ===

晶體液

NS 還是 LR？ ==
- 大量的 NS 會降低細胞內鉀並導致氯離子酸中毒 ===
- LR 會增加乳酸性酸中毒 ===
- 尚未證實哪種液體更有效 ===
¼ NS、½ NS ==
高滲鹽水 ==
其他 ==
- 等滲（醋酸鹽） ===
- Plasma-Lyte（葡萄糖酸鹽） ===

其他

等滲（醋酸鹽）、Plasma-Lyte（葡萄糖酸鹽） ==
額外的緩衝液：pH → pH血漿 ==
鎂 ==
- 腎功能不全或腎功能衰竭時要謹慎 ===

其他（續）

8% 氨基酸 ==
- 滲透壓 950 mOsm/L ===
- 提供不同百分比的蛋白質；有助於組織修復並糾正負氮平衡 ===
脂肪乳劑 10%、20% ==
- 等滲 ===
- 提供脂肪酸和卡路里 ===
乙醇 ==
- 5% 葡萄糖中的 5% 酒精 ===
- 10% ===

+/- 葡萄糖

所有晶體液 ==
- D5、D10、D20、D50 ===

膠體

白蛋白 5%、25% ==
羥乙基澱粉 ==
右旋糖酐 6%、10% ==
明膠 ==

為什麼要使用膠體

膠體滲透壓→液體保留在血管內 ==
沒有感染風險 ==
- 熱處理白蛋白 ===

主要用於急性出血管理

白蛋白作為血漿膨脹劑

白蛋白 5% ==
- 1 L → ↑ 血管內體積 0.7–1.3 L ===
白蛋白 25% ==
- 1 L → ↑ 血管內體積 4–5 L ===
膠體滲透壓效應持續 12-18 小時 ==

羥乙基澱粉

類似於白蛋白，但更便宜 ==
半衰期 = 17 天 除了… ==
膠體滲透壓效應持續 < 24 小時（白蛋白 12-18 小時） ==
↑ 澱粉酶 ==

成本

晶體液 ~ $11/L ==
膠體液 ~ $65–100/L ==
膠體液沒有生存益處 ==

右旋糖酐

右旋糖酐 6%、10% ==
- 右旋糖酐 6% = 右旋糖酐-70 ===
- 右旋糖酐 10%=右旋糖酐-40 ===
- 40 導致 ↑ 血漿體積，但 70 持續時間更長 ===
- 可能導致過敏反應 ===
- 劑量相關出血，給藥 < 20 毫克/公斤 ===
- 會影響交叉配血（“洗滌”標本以消除此問題） ===
- 增加ESR ===
- 罕見報告RF ===

= NaCl 3%，7.5%- 液體還是藥物？ =

系統工程方法 ==
- 從靜脈注射車中移除 ===
- 作為處方對待，而不是靜脈輸液 ===
創傷復甦液- 除了它不起作用 ==

高滲鹽水

快速擴張血管內體積 ==
限制水腫 ==
體積擴張以外的益處 ==
- 血管外→血管內 ===

高滲 NaCl 限制

高鈉血癥 ==
新增右旋糖酐 ==
- 可能對嚴重創傷有幫助 ===
- 軍事用途？ ===

含氧液體

型別

氟碳化合物基 ==
血紅蛋白基 ==
- 人源 ===
- 牛源 ===
- 重組 DNA ===

氟碳化合物基

溶解氣體（O2 和 CO2）在液體中 ==
線性- 需要 FiO2 > 70% ==
高劑量有毒 ==

血紅蛋白基

到目前為止，沒有安全的配方 ==
血管收縮 ==
沒有 2,3-二磷酸甘油酸 ==

血液

血液製品

全血 ==
濃縮紅細胞 ==
血小板 ==
新鮮冰凍血漿 ==
特定因子 ==

全血

在美國通常不可用 除了 ==
自體輸血 ==
- 需要培訓才能操作裝置 ===
- 設定時間 ===

血液製品

全血 ==
濃縮紅細胞 ==
血小板 ==
新鮮冰凍血漿 ==
特定因子 ==

濃縮紅細胞

急性失血，伴有↓O2 輸送症狀和以下兩種情況： ==
估計失血 15%
低血壓
心動過速
少尿
意識障礙
症狀性貧血 ==
心肌缺血 ==
呼吸困難
輕度活動後頭暈
何時不應該使用濃縮紅細胞

Hgb > 10（男性），> 7（女性）如果其他方面穩定和/或無症狀 ==

濃縮紅細胞數量

1 U → ↑ hgb 約 1g/dl，↑ hct 約 3% ==

濃縮紅細胞給藥

粗靜脈通路與 NS ==
可以給 50-100 毫升 NS 稀釋並更快輸注 ==
通常 1 U 在 60–90 分鐘內輸注，但在 4 小時內 ==
如果濃縮紅細胞在未冷藏狀態下放置 > 30 分鐘，則不能返回血袋 ==

血液製品

全血 ==
濃縮紅細胞 ==
血小板 ==
新鮮冰凍血漿 ==
特定因子 ==

血小板

無論何時 plts < 20,000 則給藥 ==
- 或者 ===
< 50,000 並且滲血或患者即將進行侵入性手術 ==
ABO 配型不必要，但應與 Rh 配型 ==

血小板

1 袋含有 5.5 x 1010 在 50-70 毫升血漿中 ==

血液製品

全血 ==
濃縮紅細胞 ==
血小板 ==
新鮮冰凍血漿 ==
特定因子 ==

新鮮冰凍血漿

華法林緊急逆轉 ==
糾正已知凝血缺陷 ==
DIC 如果 PT/PTT > 1.5x nl ==

新鮮冰凍血漿給藥

必須與 ABO 血型匹配 ==
1 毫升新鮮冰凍血漿 ≈ 任何凝血因子的 1 個單位活性 ==
對於華法林逆轉，給藥 5-8 毫升/公斤 ==
否則，給藥 30% 的正常血漿因子濃度，通常為 10-15 毫升/公斤 ==

血液製品

全血 ==
濃縮紅細胞 ==
血小板 ==
新鮮冰凍血漿 ==
特定因子 ==

出血問題

血友病 A → 給予凝血因子 VIII ==
血友病 B → 給予凝血因子 IX ==
vWF 缺乏 → 新鮮冰凍血漿、凝血因子 VIII、地塞米松 ==

凝血因子 VII

rFVIIa = 重組凝血因子 VIIa ==

萬能供血者

O+ 用於所有患者，除外育齡期及生育期前女性 ==
O- 用於育齡期及生育期前女性 ==

時間

O 型血：立即 ==
同型血：5-10 分鐘 ==
不完全交叉配血：30 分鐘 ==
完全交叉配血：45 分鐘 ==

感染風險

亞歷克斯的建議

鹽水 ==
- 在某些情況下考慮膠體，例如顱內壓升高、過敏反應 ===
在適當情況下使用血液製品（絕對或相對低氧輸送、血小板減少症、凝血障礙、持續出血）==
注意血液替代製品 ==

練習 #1

一位母親帶著她 7 歲的、體重 22 公斤的兒子來看病，兒子精神狀態改變。他參加了遊行，但沒有水源。==
使用什麼液體，用量多少？==

答案 #1

晶體液（生理鹽水或乳酸林格氏液）==
22 公斤 x 20 毫升/公斤 = 440 毫升，快速輸注 ==
他精神狀態恢復正常，現在可以經口進食。==

練習 #2

一位母親帶著她 7 歲的、體重 22 公斤的兒子來看病，兒子精神狀態改變。他在雪地裡玩耍，穿著 3-4 層衣服，但最近由於喉嚨痛，他一直沒有喝水。體檢時你注意到他顎咽弓上有水泡。==
使用什麼液體，用量多少？==

答案 #2- 第一部分

晶體液（生理鹽水或乳酸林格氏液）==
22 公斤 x 20 毫升/公斤 = 440 毫升，快速輸注 ==
但他仍然無法經口進食 → 住院 ==
現在怎麼辦？==

答案 #2- 第二部分

“100/50/20” 或 “4/2/1” 規則 ==

100/50/20

前 10 公斤，每公斤每天 100 毫升 ==
接下來 10 公斤，每公斤每天 50 毫升 ==
額外公斤，每公斤每天 20 毫升 ==
將所有數字加在一起，然後除以 24 小時，得到每小時的輸注速度 ==
每日總液體量最多為 2-2.5 升 ==

4/2/1

前 10 公斤，每公斤每小時 4 毫升 ==
接下來 10 公斤，每公斤每小時 2 毫升 ==
額外公斤，每公斤每小時 1 毫升 ==
將所有數字加在一起，得到每小時的輸注速度 ==

答案 #2- 第二部分：22 公斤

100/50/20 ==
100 x 10 = 1000 ==
50 x 10 = 500 ==
20 x 2 = 40 ==
1000 + 500 + 40 = 1540 ==
1540 / 24 = 64 毫升/小時 ==
4/2/1 ==
4 x 10 = 40 ==
2 x 10 = 20 ==
1 x 2 = 2 ==
40 + 20 + 2 = 62 毫升/小時 ==

使用什麼液體？

D5 ___ 生理鹽水 + 20 毫摩爾/升氯化鉀 ==
< 20-25 公斤 → D5¼生理鹽水 + 20 毫摩爾/升氯化鉀 ==
>25 公斤 → D5½生理鹽水 + 20 毫摩爾/升氯化鉀 ==

練習 #3

一位 10 歲的男孩，體重 24 公斤，患有持續性腹瀉 ==
使用什麼液體，用量多少，在液體中新增什麼？==

答案 #3

腹瀉脫水 ==
- 等滲性脫水 60-70% ===
- 低滲性脫水 10-15% ===
- 高滲性脫水 10-20% ===
D5 1/4 生理鹽水 + 15 毫摩爾/升碳酸氫鈉 + 25 毫摩爾/升氯化鉀 ==
除了維持液以外，每 1-6 小時補充與糞便量相等的液體 ==

靜脈滴注每分鐘能滴多少滴？

需要輸注的體積、滴速、滴數和其他有趣的東西 ==

一位患者需要在接下來的 8 小時內輸注 1 升液體，但所有靜脈輸液泵都被佔用。現在怎麼辦？

我們真的有什麼？

秒錶，眼睛 → 可以看到液體滴的速度 ==
已知：每小時的液體量 ==
已知：一小時有 60 分鐘 ==
我們可以控制：每分鐘滴數 ==
已知：輸液管的滴數/毫升 ==

公式

更快的替代方法

總量 / 小時 → 毫升/小時 ==
毫升/小時 ÷ 60 → 毫升/分鐘 ==
我們需要從毫升/分鐘轉換到滴數/分鐘 ==

滴速係數

製造商規格 ==
以滴數/毫升表示 ==
僅在不使用輸液泵或使用舊泵時才需要 ==

常見的滴速係數

大滴輸液管：滴速係數 10-20 ==
小滴輸液管：滴速係數 60 ==
我們急診室裡有幾種 ==

回到我們的問題

我們需要在 8 個小時內輸注 1 升，但我們所有的電腦輸液泵都壞了或正在使用中。 ==
如何使用標準的靜脈輸液器來輸注我們的靜脈液？ ==

解決方案

1 升在 8 小時內 = 1000 毫升在 8 小時內 ==
= 125 毫升/小時 ==
= 毫升/分鐘 ==

邏輯

對於 10 的滴速係數，21 的滴速 → 125 毫升/小時 ==
對於 15 的滴速係數，31 的滴速 → 125 毫升/小時 ==
滴速 < 10 → 靜脈阻塞 ==

問題？

評論？電子郵件地址是 alex.flaxman@rcn.com ==
批評？PA 辦公室的郵箱 ==

參考文獻

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Rozycki GS，“創傷和重症監護的新進展”， J Am Coll Surg，2004 年 5 月 1 日，198(5): 798-805。 ==
Bickell，WH，“對血壓低下的穿透性軀幹損傷患者進行立即輸液復甦與延遲輸液復甦的比較”，NEJM，1994 年 10 月 27 日，331(5): 1105-1109。 ==
Elliott，JE，RN，BSN，CCRN。“靜脈治療”，http://www.nursewise.com。 ==
LaBonne，CH，MA，CES，RNC。“NURS 1100”，亨利·P·貝克頓護理與輔助醫療學院，費爾雷迪肯大學，http://www.fdu.edu ==
Marx，John，Rosen's Emergency Medicine; Concepts and Clinical Practice, Fifth edition. Mosby, Philadelphia, 2002. p. 48-51, 64-100, 1767-1768。 ==
Tintinalli，Judith E. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide 6th edition. McGraw-Hill Professional, New York, 2003. p. 225-231。 ==
Marino，Paul L. The ICU Book; second edition. Lippincott Williams & Wilkins, New York, 1997, p. 228-241, 691-720。 ==