急診醫學/氣管插管

用喉鏡放置氣管插管

氣管插管是指將一根管子透過聲帶插入氣管的技巧。通常會給管子充氣，以提供密封，從而允許正壓通氣並保護氣道免受胃內容物或上呼吸道物質的吸入。

氣管插管 (ETT) 的適應症包括：需要 PEEP 的嚴重低氧血癥；高碳酸血癥伴酸中毒；無法保護氣道；控制顱內 (或眼內) 壓升高時的通氣；促進某些診斷或治療程式；允許使用神經肌肉阻滯劑。

氣管插管是一個痛苦且刺激性的過程，需要誘導麻醉和肌肉鬆弛才能順利進行。對於配合的患者，可以單獨使用區域性麻醉。

在接受擇期麻醉的空腹患者中，經典技術描述了給予催眠藥 (誘導睡眠) 藥物，輕輕通氣以檢查氣道是否通暢，然後給予肌肉鬆弛劑。還可以給予快速起效的阿片類藥物來減輕對插管的交感神經反應。然後，藉助喉鏡視覺化聲帶，並可視化氣管插管穿過聲帶。透過三點聽診 (兩個肺野和胃) 和呼氣末二氧化碳監測來確認氣管插管是否成功。氣管插管的最佳體位被稱為“嗅聞早晨空氣”。這將口腔、咽部和氣管的軸線對齊。頸部屈曲 (放在枕頭上) 並伸展頭部。插管時，重要的是不要將喉鏡壓在患者的牙齒上，因為這會導致不適或牙齒變形，並可能導致醫療事故。

在急診醫學實踐中，上述理想的插管條件很少見。患者幾乎總是沒有空腹或存在其他可能導致胃排空延遲的因素。此外，許多患者不穩定或缺氧。一種稱為“快速序列誘導”的技術經常被使用。

快速序列誘導

這裡省略了在給予肌肉鬆弛劑之前檢查氣道是否通暢的步驟，目的是儘快控制氣道。給予預先計算好的催眠藥劑量，然後立即給予快速起效的肌肉鬆弛劑。訓練有素的助手施加甲狀軟骨壓迫。一旦認為插管條件已足夠，立即進行直接喉鏡檢查，然後進行氣管插管。對於疑似頸椎損傷的患者，通常在誘導前將其從硬領中取出，並透過手動直線穩定來固定脊柱。這可能會影響傳統喉鏡檢查時喉部的視野。

由於在給予肌肉鬆弛劑之前沒有確定是否能夠通氣，因此“無法插管，無法通氣”的情況始終有可能發生。這代表著對生命的直接威脅，重要的是要熟悉“插管失敗演練”。

快速序列誘導技術

快速序列插管是指在插管氣管之前進行藥物誘導的鎮靜和神經肌肉麻痺。該技術是通常用於誘導全身麻醉的流程的更快形式。一個描述 RSI 技術的有用框架是“七個 P”。

準備

評估患者以預測插管的難度。對患者進行持續的生理監測，例如心電圖和脈搏氧飽和度。計劃插管所需的裝置和藥物，包括氣管插管尺寸、喉鏡尺寸和藥物劑量。將藥物準備好放在注射器中。透過放置一個或兩個靜脈導管獲得靜脈通路以輸送藥物。

預充氧

預充氧的目的是用氧氣替換構成大多數功能性殘氣量的氮氣。這將提供一個氧氣儲存庫，在沒有通氣的情況下 (麻痺後) 將延遲氧氣耗盡的時間長達 8 分鐘 (氧氣飽和度達到 90%)，適用於健康的成年人。在肥胖患者、病患者和兒童中，這段時間將顯著縮短。預充氧通常透過緊密貼合的口罩提供 100% 氧氣來完成。

預處理

預處理包括在麻痺階段前 3 分鐘給予特定高風險患者組的藥物，目的是保護患者免受插入喉鏡和氣管插管的不良影響。插管會導致交感神經活動增加、顱內壓升高和支氣管痙攣。患有反應性氣道疾病、顱內壓升高或心血管疾病的患者可能從預處理中獲益。

麻醉和肌松

在標準的靜脈全身麻醉誘導中，患者通常會接受阿片類藥物，然後接受催眠藥物。通常，患者會在給予神經肌肉阻滯劑和插管之前進行短時間的輔助通氣。在快速序列誘導中，患者仍然會接受靜脈阿片類藥物。然而，不同之處在於誘導藥物和神經肌肉阻滯劑是連續快速給予的，沒有時間進行輔助通氣。

常用的催眠藥包括硫噴妥鈉、丙泊酚和依託咪酯。常用的神經肌肉阻滯劑包括琥珀膽鹼和羅庫溴銨。神經肌肉阻滯劑會麻痺所有骨骼肌，最顯著和最重要的就是口咽部、喉部和膈肌。芬太尼等阿片類藥物可以減輕對插管過程的反應 (心率加快和顱內壓升高)。這在患有缺血性心臟病和腦損傷 (例如，創傷性腦損傷或中風) 的患者中被認為有優勢。理論上，利多卡因也可以減輕喉鏡檢查期間顱內壓升高，儘管這仍然存在爭議，其使用差異很大。阿托品可以用來防止喉鏡檢查期間迷走神經刺激引起的反射性心動過緩，尤其是在年幼的兒童和嬰兒中。儘管這些輔助藥物使用普遍，但尚未證明它們可以改善預後。

體位

此階段包括適當地放置患者以方便插管。開啟氣道的最佳體位通常被稱為“嗅聞”體位，頭部伸展，頸部彎曲。通常透過在患者頭部下方放置一個枕頭並伸展頭部來實現。然而，一些證據表明，僅頭部伸展就能達到類似的插管便利性。

在這個階段，也可以使用 Sellick 手法或甲狀軟骨壓迫。

氣管插管置入

在此階段，進行喉鏡檢查以視覺化聲門。然後將氣管插管穿過聲帶，並在管子周圍充氣以將其固定到位並防止胃內容物吸入。

可以透過多種方式確認管子在氣管中的位置，包括觀察呼氣末二氧化碳升高、吸氣、胸廓運動和管子起霧。

插管後管理

應透過進行胸部 X 光檢查來排除氣管插管的位置錯誤 (在支氣管內、聲門上方或食道內)。