急診醫學/敗血症
敗血症和敗血症休克的發生率在全球範圍內似乎一直在上升。流行病學資料表明，美國每年有超過 750,000 例敗血症記錄，由此導致超過 200,000 人死於這種疾病。儘管危重症醫學和有效抗菌藥物的應用取得了醫療進展，但與敗血症和敗血症休克相關的死亡率在 40% 到 60% 之間。(Udwadia, 2005)
美國胸科醫師協會 - 危重症醫學會 (ACCP-SCCM) 在 1991 年的共識會議上提出了這種疾病譜系的明確定義。
全身炎症反應綜合徵 (SIRS) 的特徵是以下兩種或兩種以上特徵
- 體溫 > 38 攝氏度 (100.4 華氏度) 或 < 36 攝氏度 (96.8 華氏度)
- 心率 > 90/分鐘
- 呼吸頻率 > 20/分鐘或 PaCO2 < 32 mm Hg
- 白細胞計數 < 4000/立方毫米或 > 12000/立方毫米或 > 10% 帶狀核粒細胞。
SIRS 可能由感染性或非感染性病因引起，並可能導致低血壓、休克和多器官功能衰竭。當 SIRS 由疑似或確診的感染性病因引起時，稱為敗血症。當敗血症伴有器官功能障礙、低血壓和灌注不足的跡象時，稱為重症敗血症。伴有對充分液體復甦無反應的低血壓的重症敗血症稱為敗血症性休克 (Udwadia, 2005)。雖然這種分類被證明非常有用，並在世界範圍內被臨床醫生採用，但它不能對患有這種疾病譜系的患者進行精確的特徵化和分期。此外，它也無助於預測患者的預後。ACCP-SCCM、歐洲重症監護醫學會 (ESICM)、美國胸科學會 (ATS) 和外科感染學會 (SIS) 提出了一個稱為 PIRO 分類 (誘發因素、感染/損傷、反應和器官功能障礙) 的分期系統，該系統類似於 TNM 癌症分期，可能有助於風險分層、敗血症和敗血症休克的管理，以及預測患者的預後。(Rello, Diaz, & Rodriguez, 2009)
免疫功能受損狀態，例如潛在的惡性腫瘤、化療後狀態、器官移植受者、無脾症、HIV、營養不良和合並肝臟或腎臟衰竭、糖尿病和長期使用類固醇治療的患者更容易對感染產生不足的免疫反應。非常小的嬰兒和老年人同樣更容易在感染後發展為敗血症。不衛生的醫源性操作和侵入性監測工具是住院環境中敗血症的主要來源。敗血症性休克通常繼發於革蘭氏陰性菌感染，儘管近年來革蘭氏陽性菌、真菌和病毒繼發感染導致敗血症症狀的發生率不斷上升。(Udwadia, 2005)
革蘭氏陰性菌的內毒素成分以及革蘭氏陽性菌和真菌的細胞壁成分會觸發多種炎症介質或細胞因子的釋放，例如 IL-1、GMCSF、TNF 和促凝活性因子。宿主防禦系統還會啟用補體系統、凝血級聯和激肽釋放系統，導致內皮損傷、血管擴張和血管滲漏。儘管心輸出量增加，更多的血液被推過擴張的外周小動脈，但組織無法交換氧氣，導致器官功能障礙。(Goljan, 2009)
敗血症包括具有感染性病因的 SIRS 症狀。重症敗血症病例中可能出現低血壓（收縮壓 < 90 mm Hg 或平均動脈壓 < 60 mm Hg 或血壓比基線下降 > 40 mm Hg）。由於腦灌注不足和代謝變化，可能出現精神錯亂。微栓子導致的肢端青紫、紫癜或瘀點可能提示 DIC。高動力迴圈狀態會導致四肢溫暖、心動過速和脈搏有力。細胞內的無氧糖酵解會導致乳酸堆積，導致乳酸性代謝性酸中毒。尿量急劇下降可能提示由於灌注不足和細胞缺氧導致的急性腎小管壞死。肺泡通透性增加會導致非心源性肺水腫。(Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, & Loscalzo, 2009; Udwadia, 2005)
假性敗血症和非感染性敗血症樣綜合徵可能表現出與敗血症相似的臨床特徵或血流動力學，必須予以排除。模擬敗血症樣臨床表現的疾病包括
- 消化道出血
- 肺栓塞和 DVT
- 冠心病
- 糖尿病酮症酸中毒
- 系統性紅斑狼瘡發作和系統性血管炎，
- 胰腺炎，
- 過敏性休克，
- 利尿劑濫用，以及
- 腎上腺功能不全。(Cunha, 2009)
敗血症和敗血症性休克的治療應從診斷之初 (門診、急診或病房) 開始，否則可能導致致命後果。治療原則包括
1. 早期診斷和實驗室檢查：CBC：白細胞增多/減少，DIC 特徵（PT/PTT 升高、纖維蛋白原降低、FDP 升高和血小板減少）BMP：高血糖非常常見；雖然肝功能障礙的晚期敗血症和敗血症性休克病例中會出現低血糖。BUN 和肌酐升高提示氮負平衡和腎功能障礙。LFT：肝功能障礙可見膽紅素升高、轉氨酶升高和鹼性磷酸酶升高。ABG：由於乳酸堆積，以及缺氧和低二氧化碳血癥，出現代謝性酸中毒。(Udwadia, 2005; Fauci et al., 2009)
明確診斷始終需要識別感染病灶並分離出病原體。血液培養、尿培養、傷口培養和身體分泌物培養等其他檢查有助於識別病原體並進行抗生素敏感性試驗。搜尋感染來源可能需要影像學檢查，例如 X 光、CT 或 MRI。
2. 在獲得培養物後，儘早使用經驗性抗生素治療，並儘早識別感染來源，可能有助於根除感染並改善預後。使用第三代頭孢菌素/哌拉西林/亞胺培南-西拉司汀聯合氨基糖苷類藥物，是否加用甲硝唑，可以覆蓋多種病原體，通常推薦使用。應移除和更換任何疑似外部侵入性導管或裝置。應送中央靜脈導管尖端進行培養。疑似腹腔急症需要立即進行外科手術干預和適當的外科手術。 (Udwadia, 2005; Fauci et al., 2009)
3. 透過胰島素治療，嚴格控制血糖 < 140 mg/dl。
4. 逆轉休克並維持血流動力學：儘早進行充分的容量輸注，使 PCWP 約為 12–16 mm Hg，CVP 為 8 – 12 mm Hg。可以使用去甲腎上腺素或血管加壓素等血管加壓素，以充分維持氧氣轉運和灌注。必須維持 MAP > 65 mm Hg、尿量 > 1 ml/kg/小時和 SpO2 > 70%。 (Udwadia, 2005; Fauci et al., 2009)
5. 呼吸支援，以維持氧合，併為其他器官系統提供及時支援，例如對急性腎功能衰竭進行腎臟替代治療。
6. PROWESS 試驗證明，在重症敗血症和敗血症性休克病例中，使用活化蛋白 C (APC) 有效。雖然這種療法有用，但它非常昂貴，有很大的出血風險，需要治療的人數為 16 人 (Bernard, Vincent, Lattere, LaRosa, Dhainaut, Rodriguez, Steingrub, Garber, Helterbrand, Ely, & Fisher, 2001; Rice, & Wheeler, 2003)。Marty-Carvajal、Salanti 和 Cardona (2008) 進行的另一項研究發現，沒有證據支援使用 APC 治療重症敗血症和敗血症性休克患者。此外，該研究得出結論，使用 APC 會導致更高的出血風險，除非透過額外的 RCT 獲得實質性證據，否則臨床醫生不應使用它。
7. 糖皮質激素：通常建議使用低劑量 (50 mg tid/qid) 的氫化可的松，以對抗腎上腺儲備下降。如果在最初的 48 小時內出現改善，可以繼續使用 5-7 天。
8. 一般支援
- 營養補充
- 透過 LMWH 或機械保護裝置預防 DVT
- 應激性潰瘍預防 (Udwadia, 2005; Fauci et al., 2009; Rice, & Wheeler, 2003)
早期干預已顯示出可以改善預後。始終在分診時進行篩查，儘早獲取血清乳酸水平，在使用經驗性抗生素之前進行血液培養，並開始靜脈液體復甦。
所有膿毒症和感染性休克患者均需入院，並在重症監護室進行管理，定期監測和評估器官功能。
Bernard, G. R., Vincent, J. L., Lattere, P. F., LaRosa, S. P., Dhainaut, J. F., Rodriguez, A. L., Steingrub, J. S., Garber, G. E., Helterbrand, J. D., Ely, E. W., Fisher, C. J. (2001). 重症膿毒症中重組人活化蛋白C的療效和安全性。NEJM，344 (10)，第 699 – 709 頁。
Cunha, B. A. (2009). 膿毒症，細菌性：鑑別診斷和評估。2010 年 6 月 11 日檢索自http://emedicine.medscape.com/article/234587-diagnosis
Fauci, A. S., Braunwald, E., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., Jameson, J. L., & Loscalzo, J. (2009). 膿毒症和感染性休克。哈里森內科學手冊，第 17 版，第 63 – 66 頁，麥格勞-希爾公司：紐約。
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