臨床檢查指南/總體哲學

醫學檢查的明顯目標是發現、定義和解釋患者的問題。記錄此檢查的標準化慣例被稱為SOAP記錄。這代表**主觀**（病史），**客觀**（體檢和支援性測試），**評估**（診斷）和**計劃**（治療）。當患者和/或問題是新的時，最寶貴的資訊很可能在病史中提供。至少，病史將使臨床醫生了解患者的病因。它還將使臨床醫生了解應該對患者進行哪些測試以確定損傷/疾病，以及患者應該接受哪種護理。

任何問題都應儘可能用形容詞來定義。每個問題都應根據部位、發病時間、時間（持續時間、復發、週期性）、性質（描述、嚴重程度）、加重或緩解、伴隨症狀和先前治療嘗試的結果來定義。[參見**P-Q-R-S-T**記憶法。]當有記錄時，詢問先前已知問題的狀態（解決？）也很重要。每個問題都應根據其解剖學、生理學、病因學和功能來解決。

大多數檢查都從記錄患者當時來訪的原因開始：主訴。從那裡，檢查者可以繼續針對此主訴進行有針對性的提問。這是SOAP中的**S**，並以此方式記錄。本節應非常詳細。**O**包括有針對性的檢查和指示測試的結果。客觀是指檢查者發現的內容。**A**是根據上述資訊的綜合得出的診斷結論。有時無法當場確定確切的診斷。在這種情況下，記錄的A部分將是鑑別診斷或需排除診斷的列表（R/O）。在這種情況下，**P**部分是更清楚地定義問題的步驟列表；可能需要進行更多測試。如果A是明確的診斷，則P部分將是計劃的治療方案。解釋所有要進行的治療。請記住，隨著時間的推移，計劃可能會改變。

以上是正確檢查和記錄的最低限度元素。有時需要更全面的方法；例如，在入院時或新患者的初診時。

這種全面檢查的附加元素包括家族病史，社會史（活動、愛好、飲酒量、吸菸），任何已知過敏症的清單，以往住院史和手術史以及目前正在治療的任何醫療問題。偶爾，兒童期疾病和免疫接種史也可能有關。在病史採集過程中經常被忽視的領域是工作史或職業（這可能揭示上述問題病因的線索）。當主訴是身體性質而非疾病時，例如創傷性損傷，關於損傷情況的簡要說明對於記錄、統計甚至法律目的都非常有用。該陳述可能類似於“腿部骨折，在車輛事故中作為乘客時發生”。當損傷是在工作中發生時，此類陳述尤其寶貴。

當體檢是全面的體檢時，檢查者應接受培訓，每次都以相同的方式進行。必須觀察和正確測試身體的每個區域，並記錄結果。如果一個人總是進行相同的檢查，那麼在記錄結果時，只需要記住異常發現，並可以安全地將所有其他區域記錄為WNL（正常範圍內）。通常從頭部開始此類檢查，然後從上到下進行，最後到達腳部。根據個人喜好和訓練，這種從頭到腳的方法有一些細微的例外。例如，檢查者可能會推遲神經反射檢查，直到他到達腿部並拿起反射錘。在記錄體檢發現時，不要忽視正常值（WNL）。它們有時在以後確定新問題開始時間的時序方面非常有幫助。