重症監護醫學/臨床/ARDS

定義

圖 1. ARDS 嚴重程度分級

Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is defined as Respiratory failure within one week of a known clinical insult or new or worsening respiratory symptoms (with) bilateral Pulmonary opacities on Chest X-ray or Computerized tomographic (CT) Scan - not fully explained by effusions, lobar/lung collapse or nodules, not fully explained by Cardiac failure or fluid overload* with PaO2/FiO2 ≤ 300mmHg† with PEEP or CPAP≥5CmH2O^. 

* 如果沒有風險因素，需要客觀評估（例如超聲心動圖）以排除靜水壓性水腫。† 輕度 >200≤300mmHg，中度 >100≤200mmHg，重度 ≤100mmHg [圖 1]。如果海拔高度高於 1000 米（以海平面為準），則應按以下公式計算校正因子：[PaO2/FiO2X(大氣壓/760)]。^ 這可以在輕度急性呼吸窘迫綜合徵組中無創地提供。PaO₂ 動脈氧分壓；FiO₂ 吸入氧濃度；CPAP 持續氣道正壓；PEEP 呼氣末正壓。

病理生理學

圖 2. 瀰漫性肺泡損傷 (DAD)

白細胞介導的肺部炎症是 ARDS 中的關鍵病理生理機制。 據推測，這會導致瀰漫性肺泡損傷 (DAD) [圖 2]。在組織學檢查中，DAD 出現在 40-60% 臨床診斷為 ARDS 的患者中。

原因

• 風險因素

有證據表明，患有 ARDS 的患者中存在遺傳易感性。例如，ACE 基因的 D 等位基因的存在與嚴重敗血症患者的 ARDS 相關。

• 原因

各種臨床情況與 ARDS 的發生有關。它們包括（但不限於）

 * Sepsis
  * Pneumonia
   * Bacterial, Viral, Parasitic
   * Aspiration Pneumonitis
 * Pancreatitis
 * Burns
 * Trauma
  * Fat-embolism syndrome
 * Smoke inhalation
 * Drug overdose
 * Toxins and envenomations
 * Near drowning
 * Heart-lung bypass (during Cardiac surgery)

診斷

該綜合徵的診斷需要滿足上述標準。除了滿足時間標準（在臨床損傷後一週內出現呼吸窘迫）外，診斷還需要測量動脈氧分壓 (PaO2)、吸入氧濃度 (FiO2)，以及影像學檢查，如胸部 X 光片或胸部計算機斷層掃描 (CT)，超聲心動圖或其他檢查（例如，肺動脈導管）以客觀地排除心力衰竭。

治療

治療的核心原則是

• 識別高危患者

目前似乎缺乏診斷方法來識別患有 ARDS 風險的個體。一些研究表明遺傳標記的效用，但目前它們沒有被普遍使用。早期 ARDS 檢測的特定生物標誌物在常見的臨床術語中沒有被使用。

• 預防策略

預防策略可能包括限制血液成分輸血（輸血相關性肺損傷風險）、早期識別和治療敗血症、實施預防“呼吸機相關性肺炎”的策略、改進心臟旁路手術操作（包括考慮“離線”手術）。

• 治療引起病理的主要因素

儘管尚不清楚 ARDS 是否代表一種主要的同質實體或一組異質疾病最終導致肺實質功能障礙，但治療引起病理的主要因素至關重要。這包括干預措施，例如限制持續接觸導致損傷的物質（例如，煙霧、毒素）和用源控制治療敗血症。

• 一般支援性重症監護

ARDS 治療中最重要的方面之一是提供一般支援性重症監護。這包括密切的臨床觀察、重症監護護理以及降低深靜脈血栓形成、胃腸道粘膜糜爛（應激性潰瘍）、呼吸機相關性肺炎和中心線相關性血流感染風險的策略。注意營養支援非常重要，干預措施也是如此，以降低壓瘡風險。建議合理使用抗生素，避免在獲益不明確的情況下使用抗生素，明智地選擇經驗性抗生素，培養導向治療和降級，在適當情況下諮詢傳染病專家。重症監護中的血糖控制目標是血糖水平 (BSL) 在 6 到 10mmol/L 之間。在一些國家/地區，使用“提示”策略，例如“FASTHUG”措施（餵養、鎮痛、鎮靜、血栓栓塞預防、頭部抬高、潰瘍預防、血糖控制）。

• 肺保護性通氣策略

肺保護性通氣策略意味著預防呼吸機誘發的肺損傷，同時提供充足的氧合和通氣。普遍接受的通氣引數是潮氣量 (Vt) 為 4-6ml/kg 理想體重，平臺壓 (Pplat) <= 30 CmH2O，動脈血二氧化碳分壓 (PCO2) 為 65 到 80 mmHg，耐受原發性呼吸性酸中毒至 pH 為 7.2，動脈血氧分壓 (PO2) 至少為 65 mmHg。

• 限制性液體治療

• 難治性低氧血癥的治療

這些包括先進的機械通氣模式、俯臥位、高頻振盪通氣和體外膜氧合 (ECMO)。

• 實驗模式

預後

該綜合徵的死亡率很高，在 20% 到 50% 之間。 ARDS 的死亡率差異很大，取決於疾病嚴重程度、患者年齡以及是否存在其他潛在的醫療狀況。