內科/腹脹和腹水
腹脹可能表明各種醫療狀況。患者可能會描述腹部膨脹或飽脹的感覺，並且可能會注意到腹部尺寸增大，導致衣物或皮帶需要調整。雖然腹部不適很常見，但腹部疼痛不太常見。但是，當腹部疼痛伴隨腫脹時，它通常是由於腹腔感染、腹膜炎或胰腺炎。在由腹水（腹腔積液）引起的腹部膨脹的情況下，患者也可能報告腹股溝或臍疝的突然出現。腹部膨脹對橫膈膜的壓迫會導致呼吸困難。
腹脹的原因可以使用六個 F 來記憶：脹氣、脂肪、液體、胎兒、糞便或“致命生長”（通常是腫瘤）。
- 脹氣：腹脹可能是由於腸道內氣體增多導致。小腸中自然含有約 200 毫升氣體，包括氮氣、氧氣、二氧化碳、氫氣和甲烷。吞嚥空氣（吞氣症）、焦慮或某些物質的細菌發酵等因素會導致腸道氣體增多。在某些情況下，是腹部壓力感而不是實際氣體量導致了腹部膨脹。
- 脂肪：由於體重增加導致的腹部脂肪增加會導致腹部周長明顯增加，類似於腹脹。這可能是由於不良飲食、久坐不動的生活方式或庫欣綜合徵等疾病導致的。
- 液體：腹腔內液體積聚，稱為腹水，通常會導致腹部膨脹。腹水的嚴重程度分為幾級，3 級會導致明顯的腹部腫脹。
- 胎兒：懷孕自然會導致腹部周長增加。隨著子宮從骨盆移到腹部，這種增大在妊娠 12-14 周左右變得明顯。
- 糞便：嚴重的便秘或腸梗阻會導致結腸中糞便堆積，從而導致腹部周長增加。這些情況通常伴有腹部不適、疼痛、噁心和嘔吐。
- 致命生長：腫瘤、膿腫或囊腫等腹部腫塊會導致腹脹。腹腔內器官（如肝臟或脾臟）增大或存在腹主動脈瘤也會導致腹部膨脹。膀胱膨脹也可能導致腹脹。
確定腹脹的原因始於詳細的病史。應詢問患者體重減輕、盜汗和厭食等症狀，這些症狀可能提示惡性腫瘤。無法排便或排氣，伴有噁心或嘔吐等症狀，可能提示腸道問題，如梗阻、便秘或麻痺性腸梗阻。打嗝和放屁增多可能提示吞氣症或過度產氣。還應探究肝病的危險因素，包括飲酒和黃疸，以及可能導致腹水的其他疾病（如心力衰竭和結核病）的症狀。
應進行全面的體格檢查，包括評估全身性疾病的體徵。應仔細評估淋巴結腫大、頸靜脈壓升高、心臟異常、肝病相關體徵和腹部異常等具體發現。叩診和觸診技術可以幫助區分腹部氣體、液體或實質性腫塊。
根據疑似病因，可以進行腹部 X 光檢查、超聲檢查或 CT 檢查來觀察腹部，並識別潛在問題，如腸梗阻、腹水或腫瘤。肝功能評估、血常規和特定酶檢查等實驗室檢查也可以進行，以評估肝功能並排除其他全身性問題。此外，呼吸測試可用於診斷某些吸收不良或細菌過度生長疾病。在某些情況下，可能需要進行肝靜脈壓梯度測量或肝活檢以進行診斷。
肝硬化患者的腹水是由於門靜脈高壓和腎臟對鹽和水的瀦留而產生的。類似的機制導致心力衰竭中腹水的形成。門靜脈高壓的特點是門靜脈壓力升高。根據歐姆定律，壓力是阻力和流量的結果。肝臟阻力增加是透過多種機制發生的。首先，肝纖維化的發展是肝硬化的一個定義特徵，它破壞了肝竇的正常結構，阻礙了血液透過肝臟的正常流動。其次，肝星狀細胞的啟用促進纖維生成，導致平滑肌收縮和纖維化。最後，肝硬化與內皮一氧化氮合酶（eNOS）的產生減少有關，導致一氧化氮的產生減少，肝臟內血管收縮增強。
肝硬化的發展還與全身一氧化氮水平升高，以及血管內皮生長因子和腫瘤壞死因子水平升高有關，導致內臟動脈血管擴張。這種血管擴張導致血液淤積，有效迴圈血量減少，腎臟將其視為血容量不足。這會觸發透過釋放抗利尿激素的代償性血管收縮，導致遊離水的瀦留並激活交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統，導致腎臟對鈉和水的瀦留。
無肝硬化的腹水通常是由腹膜癌轉移、腹膜感染或胰腺疾病引起的。腹膜癌轉移可能是由於原發性腹膜惡性腫瘤（如間皮瘤或肉瘤）、腹腔惡性腫瘤（如胃癌或結腸腺癌）或乳腺癌、肺癌或黑色素瘤的轉移性疾病引起的。襯在腹膜上的腫瘤細胞會產生富含蛋白質的液體，導致腹水的產生。來自細胞外空間的液體被吸入腹膜，進一步導致腹水的產生。結核性腹膜炎也可以透過類似的機制引起腹水，腹膜上的結核菌會釋放蛋白性液體。胰腺腹水是由於胰腺酶洩漏到腹膜中引起的。
肝硬化佔腹水病例的 84%。心臟性腹水、腹膜癌轉移和“混合”腹水（由肝硬化和其他疾病引起）佔病例的 10-15%。不太常見的原因包括大量肝轉移、感染（如結核病或衣原體）、胰腺炎和腎臟疾病（腎病綜合徵）。罕見的原因包括甲狀腺功能減退症和家族性地中海熱。
一旦確診腹水，最好透過腹腔穿刺術來確定其原因。腹腔穿刺術是指用針或小導管從腹膜腔中抽取腹水的過程。腹腔穿刺通常在腹部的下象限進行，其中左下象限更佳，因為該區域腹水較深，腹壁較薄。即使在凝血功能障礙的患者中，腹腔穿刺也被認為是安全的，併發症很少見。
抽取腹水後，要檢查其外觀。渾濁的腹水可能表明感染或腫瘤細胞，白色乳糜狀腹水可能提示乳糜腹水，深棕色腹水可能反映高膽紅素濃度，黑色腹水可能表明胰腺壞死或轉移性黑色素瘤。
腹水樣本會被送去檢測白蛋白和總蛋白水平、細胞和分類計數，如果懷疑感染，還會進行革蘭氏染色和培養。同時也要測量血清白蛋白水平，以計算血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）。SAAG對區分由門靜脈高壓引起的腹水和非門靜脈高壓性腹水非常有用。
SAAG 高（≥1.1 g/dL）反映門靜脈高壓，表明腹水是由肝竇壓力增加引起的。SAAG 低（<1.1 g/dL）提示腹水與門靜脈高壓無關。
在 SAAG 高的腹水中，腹水蛋白水平可以提供更進一步的診斷資訊。腹水蛋白水平 ≥2.5 g/dL 表示肝竇正常，允許蛋白質透過，而 <2.5 g/dL 則表明肝竇受損、瘢痕化。高血清腦鈉肽 (BNP) 水平的存在可能提示心力衰竭是 SAAG 高的腹水的病因。
在特定臨床情況下會進行額外的測試，例如，懷疑繼發性腹膜炎時測量葡萄糖和乳酸脫氫酶水平，懷疑胰腺腹水時測量澱粉酶水平。細胞學檢查用於診斷腹膜癌，腺苷脫氨酶水平可以幫助識別結核性腹水。
當腹水原因仍不明確時，可能需要進行腹腔鏡或腹腔鏡檢查，並進行腹膜活檢，以進行組織學和培養檢查。
治療
[edit | edit source]肝硬化腹水：初始治療包括將鈉攝入量限制在 2 g/d。當僅限制鈉攝入不足時，會使用口服利尿劑，通常是螺內酯和呋塞米聯合使用，以增加尿鈉排洩。難治性肝硬化腹水，即對限制鈉攝入和最大劑量利尿劑治療無反應者，可能需要藥物治療，例如米多君或克隆丁，以及利尿劑。在僅靠藥物治療無效的情況下，可以考慮重複的大量腹腔穿刺（LVP）或經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）。進行 LVP 的患者應接受靜脈 (IV) 白蛋白輸注，以降低腹腔穿刺後迴圈功能障礙的風險。
惡性腹水：惡性腹水對限制鈉攝入或利尿劑治療無反應。管理包括連續 LVP、經皮引流導管放置，在極少數情況下，可能需要腹膜靜脈分流術或放置 Alfapump 系統。
結核性腹膜炎引起的腹水：使用標準抗結核治療。
非肝硬化腹水：由其他疾病引起的腹水，透過治療原發病來治療。
併發症
[edit | edit source]- 自發性細菌性腹膜炎 (SBP)：這是肝硬化腹水的常見併發症，可能危及生命。SBP 可能表現為腹部增大、發燒、噁心、嘔吐或肝性腦病。及時進行腹腔穿刺對診斷至關重要，靜脈注射頭孢曲松等抗生素治療通常有效。某些高危肝硬化患者可以考慮預防性抗生素治療。
- 肝性胸腔積液：當腹水，通常是來自肝硬化，進入胸腔，會導致呼吸和感染問題。治療方案包括限制鈉攝入、利尿劑，必要時進行胸腔穿刺或 TIPS 放置。