內科學/氮質血癥和尿異常
氮質血癥和尿異常代表了與腎功能相關的廣泛疾病譜。腎臟是維持機體內部環境各個方面的重要器官。它們在維持體液平衡、電解質水平和排洩廢物方面發揮著關鍵作用。當腎功能受損時，會導致一系列臨床異常。
這些與腎臟相關的疾病可以大致分為三類：腎前性、腎臟固有性和腎後性疾病。瞭解這些類別對於準確診斷和有效管理至關重要。腎前性疾病涉及腎臟血流減少，通常是由於影響灌注的全身性問題所致。腎臟固有性疾病涉及腎實質本身的損傷，影響腎小球、腎小管或間質。腎後性疾病通常由阻礙尿液流動的尿路梗阻引起。
腎前性衰竭，也稱為腎前性氮質血癥，是一種急性腎損傷 (AKI) 的型別，其特徵是腎血流顯著減少。它不是原發性腎臟疾病，而是在腎臟灌注不足時發生的疾病。如果及時發現並治療根本原因，腎前性衰竭通常是可逆的。
腎前性衰竭的原因
- 低血容量：由於出血、嚴重脫水或嘔吐和腹瀉等疾病導致的顯著血容量損失會導致腎前性衰竭。
- 低血壓：低血壓，可能由敗血症、休克或心力衰竭等疾病引起，可減少腎血流並導致腎前性衰竭。
- 心輸出量減少：降低心臟有效泵血能力的疾病，如心力衰竭或心肌梗塞（心臟病發作），會導致腎前性衰竭。
- 血管收縮：導致血管收縮的疾病，包括某些藥物、交感神經系統啟用和腎動脈狹窄，可減少腎臟血流。
臨床特徵
- 少尿：尿量顯著減少是腎前性衰竭的標誌。
- 血尿素氮 (BUN) 和血肌酐升高：腎前性衰竭導致 BUN 和血肌酐水平升高，表明腎功能受損。
- 尿沉渣正常：尿液分析通常顯示尿沉渣正常或異常最輕微，因為腎臟結構完整。
診斷評估
為了診斷腎前性衰竭，醫療保健提供者會考慮患者的病史、體格檢查和各種實驗室檢查，包括 BUN、血肌酐和尿液分析。此外，評估腎血流減少的根本原因對於妥善管理至關重要。
治療
治療腎前性衰竭的主要目標是解決根本原因並改善腎臟灌注。治療可能包括
- 液體復甦：在低血容量或脫水的情況下，靜脈輸液以恢復血容量。
- 控制血壓：治療導致低血壓或心輸出量減少的疾病有助於改善腎血流。
- 停用血管收縮藥物：如果血管收縮藥物導致腎血流減少，則可能需要停用或調整。
- 治療潛在疾病：管理心力衰竭、敗血症或腎動脈狹窄等潛在疾病至關重要。
腎前性衰竭可能發展為腎臟固有疾病，尤其是在灌注減少持續一段時間時。長期腎臟灌注不足的常見結果之一是急性腎小管壞死 (ATN)，這是一種腎臟固有疾病。ATN 的特徵是腎小管，特別是近端腎小管的損傷，這些腎小管對缺血高度敏感。
瞭解腎前性氮質血癥和腎臟固有疾病之間的區別對於正確的診斷和管理至關重要。診斷方法，如尿液分析和尿液電解質測量，有助於區分這些疾病。檢測尿液中是否存在腎小管上皮細胞可能是 ATN 的指示。
腎後性氮質血癥雖然不如腎前性或腎臟固有性 AKI 原因常見，但仍然很重要。它是由尿路梗阻引起的，尿路梗阻阻止尿液從腎臟正常流向膀胱。儘早識別腎後性氮質血癥至關重要，因為它通常可以透過及時干預來逆轉。
尿路梗阻可能發生在不同的水平，包括尿道、輸尿管或膀胱內。當存在雙側輸尿管梗阻、尿道水平梗阻或單側腎臟功能患者的單側梗阻時，通常會出現完全性梗阻性急性腎衰竭。延遲診斷和治療會導致不可逆的腎臟損傷。
腎臟超聲、靜脈腎盂造影和呋塞米腎圖等診斷方法有助於確認阻塞性尿路病變並確定梗阻的位置。
腎臟固有疾病，也稱為腎臟內在疾病，是指一組起源於腎臟本身的腎臟疾病。與主要由腎臟血流減少引起的腎前性衰竭不同，腎臟固有疾病直接影響腎臟的結構和功能成分。這些疾病會導致急性或慢性腎損傷，具體取決於其嚴重程度和持續時間。
腎臟固有疾病的原因
腎臟固有疾病有很多原因，包括
- 腎小球疾病：影響腎小球的疾病，如腎小球腎炎、IgA 腎病和狼瘡性腎炎，會導致腎臟固有疾病。
- 腎小管間質疾病：影響腎小管和間質的炎症性疾病，如急性間質性腎炎或藥物性腎病，屬於此類。
- 血管疾病：腎血管疾病，包括腎動脈狹窄和血栓性微血管病，會影響腎臟的血供和功能。
- 囊性腎病：多囊腎病 (PKD) 等疾病的特徵是在腎臟中形成充滿液體的囊腫，導致腎臟固有疾病。
- 感染：如果腎盂腎炎等嚴重的腎臟感染沒有及時治療，會導致腎臟固有疾病。
臨床特徵
腎臟固有疾病的臨床表現差異很大，具體取決於具體的疾病。常見症狀可能包括
- 血尿：尿液中出現血液是許多腎小球疾病的常見症狀。
- 蛋白尿：尿液中蛋白質過多是幾種腎臟固有疾病的標誌。
- 高血壓：腎功能受損會導致血壓升高。
- 水腫：在某些情況下，可能會出現腫脹，尤其是在腳踝和腿部。
- 尿量減少：腎臟固有疾病的急性形式會導致尿量減少。
診斷評估
診斷腎臟固有疾病需要進行全面評估，包括
- 血液檢查：測量血肌酐、BUN、電解質和其他血液指標以評估腎功能。
- 尿液分析：檢查尿液是否存在血尿、蛋白尿和細胞管型等異常情況。
- 影像學檢查：超聲波、CT 掃描或 MRI 等影像技術可用於觀察腎臟並檢測結構異常。
- 腎臟活檢：在某些情況下，需要進行腎臟活檢以確定內源性腎臟疾病的具體根本原因。
治療
內源性腎臟疾病的治療取決於其病因和嚴重程度。它可能包括
- 藥物治療：根據潛在病因，可能開具免疫抑制劑、降壓藥或抗生素。
- 飲食改變：可能建議進行飲食調整，例如減少鹽或蛋白質的攝入，以控制症狀並延緩疾病進展。
- 透析：在嚴重急性腎損傷或晚期慢性腎病的情況下，可能需要透析（血液透析或腹膜透析）來支援腎功能。
- 基礎疾病的管理：治療任何潛在疾病或感染對於控制內源性腎臟疾病至關重要。
- 腎移植：在終末期腎病（ESRD）的情況下，可以考慮腎移植作為一種長期治療選擇。
血尿是指尿液中存在紅細胞（RBC），當檢測到時，這種情況可能令人擔憂。它可以表現為兩種主要形式：肉眼血尿和鏡下血尿。
- 肉眼血尿：在肉眼血尿的情況下，尿液看起來明顯變色或帶血。患者可能會注意到尿液呈粉紅色、紅色或棕色，這可能是一個令人痛苦的症狀。肉眼血尿通常提示尿路中有大量血液，這可能源於各種來源。
- 鏡下血尿：另一方面，鏡下血尿肉眼不可見，通常透過尿液樣本的顯微鏡檢查來檢測。它被定義為在顯微鏡下高倍視野（HPF）中存在三個或更多紅細胞。
血尿的病因
血尿可能由多種潛在病因引起，包括
- 尿路感染（UTI）：尿路感染，如膀胱炎（膀胱感染）或腎盂腎炎（腎臟感染），會導致血尿。
- 腎結石：腎結石透過尿路會導致血尿。結石可能會刺激或損傷尿路內壁。
- 外傷：腎臟或尿路受到物理性外傷或損傷會導致血尿。
- 惡性腫瘤：血尿可能是各種惡性腫瘤的症狀，包括膀胱癌、腎癌或前列腺癌。
- 腎小球疾病：血尿可能起源於腎小球，通常與腎小球腎炎相關。腎小球血尿的特點是紅細胞畸形。
- 藥物和毒素：某些藥物或接觸毒素會導致血尿作為副作用或由於對泌尿系統的直接毒性。
- 運動性血尿：劇烈運動有時會導致血尿，尤其是在長跑運動員中。
- 遺傳性疾病：有些人可能患有先天性或遺傳性疾病，使其易患血尿，例如阿爾波特綜合徵。
診斷評估
當檢測到血尿時，醫療保健提供者通常會進行徹底的診斷評估，這可能包括
- 尿液分析：初步尿液分析有助於確認血尿的存在並評估其他尿液引數，例如蛋白質水平和白細胞的存在。
- 影像學檢查：超聲波、CT掃描或MRI等影像學檢查可用於觀察泌尿系統並識別潛在的結構異常或腫瘤。
- 膀胱鏡檢查：在肉眼血尿的情況下，可能會進行膀胱鏡檢查以直接觀察膀胱和尿道的內部。
- 活檢：當懷疑腎小球疾病時，可能需要進行腎臟活檢以確定根本原因。
血尿的治療取決於其根本原因。解決導致血尿的具體疾病是管理的主要方法。
蛋白尿是指尿液中蛋白質過多，通常透過尿液分析或更精確的測量（如白蛋白-肌酐比值（ACR））來檢測。通常，只有少量蛋白質由腎小球（腎臟中微小的過濾單位）過濾，大部分蛋白質會被腎小管重吸收。但是，當此過程出現失衡時，過量的蛋白質會排洩到尿液中。
蛋白尿的病因
蛋白尿可能由多種潛在疾病引起，包括
- 腎小球疾病：腎小球損傷，例如腎小球腎炎，會導致蛋白質更多地洩漏到尿液中。
- 糖尿病：糖尿病腎病是糖尿病的一種併發症，是蛋白尿的常見原因。高血糖水平會損害腎臟的過濾單位。
- 高血壓：慢性高血壓會損害腎小球並導致蛋白尿。
- 感染：某些感染，如尿路感染（UTI）和腎臟感染，會導致暫時性蛋白尿。
- 全身性疾病：狼瘡和多發性骨髓瘤等疾病會影響腎臟並導致蛋白尿。
- 藥物和毒素：一些藥物，特別是非甾體抗炎藥（NSAIDs），如果過度使用或長期使用，會導致腎臟損傷和蛋白尿。
臨床意義
蛋白尿可能具有臨床意義，因為它可能表明潛在的腎臟疾病。根據尿液中蛋白質的含量，可將其分類為
- 微量白蛋白尿：尿液白蛋白水平略有升高，通常是糖尿病等疾病中腎臟損傷的早期徵兆。
- 腎病範圍蛋白尿：在這種情況下，大量蛋白質（通常包括白蛋白）會排洩到尿液中。它通常與腎病綜合徵相關，其特徵是水腫、低白蛋白血癥和高脂血症。
- 非腎病範圍蛋白尿：蛋白質排洩量介於微量白蛋白尿和腎病範圍之間。
診斷評估
蛋白尿的評估通常包括
- 尿液分析：此初步測試有助於檢測尿液中是否存在過量的蛋白質。但是，它不能準確地量化蛋白質的含量。
- 定量測量：更精確的測量方法，如白蛋白-肌酐比值（ACR）或24小時尿液收集，用於量化蛋白尿。
- 潛在病因調查：確定蛋白尿的潛在病因包括評估病史、進行血液檢查、影像學檢查，並在某些情況下進行腎臟活檢。
管理
蛋白尿的管理取決於其潛在病因。在某些情況下，控制原發性疾病（如糖尿病或高血壓）有助於減少蛋白尿。也可能建議使用藥物和生活方式改變來控制蛋白尿並預防腎臟損傷。
監測和控制蛋白尿對於預防腎臟疾病進展及其相關併發症至關重要。
多尿，即排尿量過多，是一種複雜的現象，可能由多種潛在原因引起。本節全面探討了多尿、其潛在機制以及用於區分不同型別多尿的診斷方法。
多尿可能由兩種主要機制引起：不可重吸收溶質的排洩或過多水分的排洩。瞭解這些機制對於準確診斷和治療至關重要。尿液滲透壓的測量是一個關鍵的診斷工具，使臨床醫生能夠區分溶質利尿和水分利尿。
原發性多飲症，其特徵是液體攝入過多，會導致多尿。這種情況可能由多種因素引起，包括精神疾病、藥物或神經系統損傷。另一方面，像中樞性尿崩症（DI）這樣的疾病涉及抗利尿激素（ADH）分泌不足，導致無法濃縮尿液並口渴。
腎性尿崩症，即腎小管對ADH無反應，是多尿的另一個潛在原因。它可能是獲得性或先天性的，並可能由多種疾病引起，包括藥物、腎臟疾病和先天性疾病。診斷方法，如禁水試驗或血漿腦啡肽測量，有助於區分不同型別的尿崩症。