內科/胸部不適
胸部不適是個人在急診科 (ED) 和門診尋求醫療救助的常見原因。對非外傷性胸部不適的評估具有挑戰性，因為潛在原因範圍廣泛，包括少數可能是危及生命的疾病，需要立即關注。診斷和優先考慮急性胸部不適患者的實用方法是將他們分為三個主要組：(1) 心肌缺血；(2) 其他心肺原因，如心肌病、主動脈急症和肺部疾病；以及 (3) 非心肺原因。雖然在初步評估期間識別高風險情況至關重要，但在採用涉及常規和過度測試的策略時應謹慎，以避免不必要的調查，這可能導致不良影響。
胸部不適是美國 ED 就診的前三大原因之一，每年導致 600 萬至 700 萬次急診就診。超過 60% 的患者因這種抱怨而被收治入院進行進一步評估，而其餘患者則在 ED 進行額外檢查。最終，不到 15% 的評估患者被診斷為急性冠脈綜合徵 (ACS)，在大多數未選擇人群的研究中，比率在 10% 到 20% 之間，在某些研究中可能低至 5%。胃腸道原因是最常見的診斷，佔大多數 (參考圖 14-1)，而危及生命的肺心疾病僅佔 5%。在一些短暫性急性胸部不適的情況下，可以排除 ACS 或其他急性肺心疾病，但具體原因仍然不明確。這導致大量資源和時間用於評估胸部不適，而嚴重原因不存在。然而，從歷史上看，在 2% 到 6% 的胸部不適患者中，被認為是非缺血性起源並從 ED 出院的患者，後來被發現錯過了心肌梗死 (MI)。錯過了 MI 診斷的患者在 30 天內死亡的風險是那些被收治入院的患者的兩倍。
原因：各種原因會導致胸部不適，它們的分佈如下
- 胃腸道：42%
- 缺血性心臟病：31%
- 胸壁綜合徵：28%
- 心包炎：4%
- 胸膜炎：2%
- 肺栓塞：2%
- 肺癌：1.5%
- 主動脈瘤：1%
- 主動脈瓣狹窄：1%
- 帶狀皰疹：1%
心肺疾病：不同的疾病表現出與胸部不適相關的獨特臨床特徵
- 心臟病：心肌缺血和心包炎會導致穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛和心肌梗死。症狀範圍從壓迫、緊繃和擠壓到胸膜炎和銳痛。
- 血管疾病：急性主動脈綜合徵、肺栓塞和肺動脈高壓會導致突發性的撕裂或撕裂疼痛，伴有高血壓和靜脈壓升高的跡象。
- 肺部疾病：肺炎或胸膜炎、自發性氣胸會導致不同的不適，通常伴有呼吸困難、咳嗽、發燒和囉音。
- 非心肺疾病：食管反流、痙攣、消化性潰瘍和膽囊疾病等胃腸道疾病會導致灼痛、壓迫和痠痛不適。
心臟疼痛的機制
心肌缺血性疼痛所涉及的潛在神經通路仍然很複雜。缺血發作被認為會刺激化學敏感和機械感受器，觸發腺苷和緩激肽等物質的釋放。這些物質啟用交感神經和迷走神經傳入神經的感受器纖維。這些傳入神經纖維連線到上胸交感神經節和脊髓的胸椎根部。脈衝隨後到達丘腦。心臟交感神經傳入衝動在脊髓內與軀體胸部結構的匯聚可能解釋了心臟疼痛的放射性。此外，心臟迷走神經傳入纖維連線到延髓的孤束核，有助於頸部和頜部的心絞痛。
心包和其他心肌疾病
心包的炎症，由於感染性或非感染性原因，會導致急性或慢性胸部不適。心包的髒層表面和大部分壁層表面缺乏疼痛敏感性。因此，心包炎引起的疼痛通常源於相關的胸膜炎症。疼痛通常為胸膜炎性質，並在呼吸、咳嗽或體位改變時加重。心包疼痛也可能因感覺供應重疊而放射到肩部和頸部。橫膈膜外側胸膜表面的累及會導致上腹部疼痛。
急性炎症性和非缺血性心肌疾病也會引起胸部不適。急性心肌炎表現出多種症狀，包括由炎症性心肌損傷引起的胸部不適，或由於心室功能不良導致壁應力增加。Takotsubo（應激相關）心肌病模擬急性心肌梗死，因為伴有相關的 ECG 異常和生物標誌物升高。急性主動脈綜合徵涉及與主動脈壁中層破裂相關的急性主動脈疾病。主動脈夾層涉及主動脈內膜的撕裂，導致“假性”腔。穿透性潰瘍和壁內血腫是其他亞型。
肺部疾病
肺部疾病和疾病對胸部不適的貢獻很大
- 肺栓塞：肺栓塞，發病突然，會導致胸膜炎性胸部不適。它可能是由肺梗死、肺動脈擴張或右心室壁應力引起的。
- 氣胸：原發性自發性氣胸，雖然罕見，但會出現突然發作的症狀，伴有輕微的呼吸困難。繼發性自發性氣胸更嚴重，發生在患有潛在肺部疾病的患者中。
- 其他肺實質、胸膜或血管疾病：許多導致胸痛的肺部疾病都是透過胸膜累及來實現的。肺炎、惡性腫瘤和其他疾病會導致不適，通常難以與其他嚴重的胸痛原因區分開來。
胃腸道疾病
胃腸道疾病是非外傷性胸部不適的常見來源。一些值得注意的疾病包括
- 食管疾病：胃食管反流和運動障礙可能在疼痛性質和位置上模仿心絞痛。食管痙攣會導致強烈的胸骨後擠壓不適，有時可透過硝酸甘油緩解。
- 消化性潰瘍病：通常會導致上腹部疼痛，消化性潰瘍會放射到胸部。疼痛可能是可變的，並可能擴充套件到肩胛骨或肩部。
肌肉骨骼和其他原因
各種肌肉骨骼和其他疾病會導致胸部不適
- 肋軟骨炎：肋軟骨連線處的壓痛會導致區域性胸痛。
- 頸椎根性神經炎：頸椎根性神經炎會導致上胸部和肢體持續或持續的痠痛不適，並因頸部運動而加重。
- 其他肌肉骨骼原因：頸肋壓迫臂叢神經、肌腱炎、滑囊炎，甚至帶狀皰疹都會引起胸部不適。
情緒和精神疾病
情緒和精神疾病也可能表現為胸部不適
- 大約 10% 的急性胸部不適患者患有驚恐症或相關疾病。
- 症狀包括胸悶、焦慮和呼吸困難。
胸部不適是醫療實踐中常見的症狀，由於其可能與嚴重的潛在疾病相關，因此經常引起擔憂。在評估急性非外傷性胸部不適患者時，主要目標是評估患者的臨床穩定性並確定不適的危及生命的病因可能性。這種初步評估至關重要，因為它可以幫助臨床醫生優先考慮護理和診斷策略。
病史和初步評估
- 病史作為診斷工具：對非外傷性胸部不適的評估很大程度上依賴於患者的臨床病史和體格檢查。收集詳細的病史使臨床醫生能夠形成初步的臨床印象並評估嚴重的肺心疾病的可能性。病史的關鍵方面包括疼痛的性質、位置、放射、模式以及伴隨症狀。
- 疼痛的性質：瞭解胸部不適的特徵，例如壓力、銳痛或胸膜炎性質，可以為診斷提供有價值的線索。特定的疼痛性質可能與不同的疾病相關，包括缺血性心臟病、心包炎、肺栓塞等。
- 不適的位置：胸部不適的位置，無論是胸骨後還是侷限於其他部位，都可以進一步指導診斷過程。疼痛放射到身體的各個部位，例如手臂、肩膀、頸部或頜部，可能表明特定疾病。
- 不適的模式：胸部不適的模式，包括其發病時間、持續時間以及加重或緩解因素，可以幫助臨床醫生區分不同的病因。瞭解疼痛如何隨著活動或休息而變化特別有資訊量。
- 誘因和緩解因素：患者經常描述他們的不適如何受到各種因素的影響，例如體力活動、進食或體位變化。識別這些誘因和緩解因素有助於診斷。
- 伴隨症狀：伴隨胸部不適的症狀，例如出汗、呼吸困難、噁心、疲勞或暈厥，為評估提供了額外的資訊。其中一些症狀可能充當心絞痛等效物，並表明心肺參與。
- 既往病史：患者的既往病史對於評估冠狀動脈粥樣硬化和其他可能使他們易患特定疾病的疾病的風險因素至關重要。它還可以提供對結締組織疾病、抑鬱症或先前恐慌症發作的見解。
體格檢查
- 一般情況：患者的一般情況可以提供有關其病情嚴重程度的初始線索。焦慮、蒼白、發紺、出汗或特定體型等跡象可能表明急性心肺疾病。
- 生命體徵：測量生命體徵，包括心率、血壓、呼吸頻率和血氧飽和度，對於評估血流動力學穩定性和識別急性心肌梗塞伴有心源性休克或肺栓塞等疾病至關重要。
- 肺部檢查：對肺部的徹底檢查有助於識別胸部不適的主要肺部原因，例如肺炎、氣胸或左心室功能障礙導致的肺水腫。
- 心臟評估：心臟評估包括檢查頸靜脈搏動、聽診心臟音和評估是否有雜音、摩擦音或心包炎症跡象。具體的發現可以表明心包炎或心肌梗塞的機械性併發症。
- 腹部和四肢評估：腹部區域性壓痛可能表明胃腸道原因，而血管脈搏缺失可能表明慢性動脈粥樣硬化或急性肢體缺血。四肢的感覺缺損可能與頸椎間盤疾病有關。
心電圖 (ECG)
心電圖是評估非創傷性胸部不適的重要工具。它有助於識別有持續性缺血和繼發性心臟併發症的患者。特定的心電圖發現，例如 ST 段抬高或壓低，對於診斷至關重要。然而，在某些情況下，心電圖對缺血的敏感性可能很差，突出了重複測試的重要性。
胸部X線片
當患者出現急性胸部不適時，通常會進行胸部X線片檢查。雖然在 ACS 中發現通常並不明顯，但它可以幫助識別肺部疾病，例如肺炎、氣胸或肺水腫。此外，它可以幫助檢測主動脈夾層或心包鈣化。
心臟生物標誌物
實驗室檢測，尤其是心肌肌鈣蛋白的測量，在診斷心肌梗塞中起著至關重要的作用。高靈敏度肌鈣蛋白檢測能夠早期發現心肌損傷，有助於準確診斷和風險分層。肌鈣蛋白釋放的模式及其與缺血的關聯對於診斷至關重要。
綜合決策輔助工具
臨床演算法和決策輔助工具用於幫助評估和管理非創傷性胸部不適患者。這些工具有助於估計短時間隨訪期間 ACS 診斷或重大心臟事件的機率。決策輔助工具結合了各種因素，包括症狀、年齡、風險因素、心電圖結果和肌鈣蛋白水平，以指導患者管理。
冠狀動脈和心肌應激成像
對於在初始評估後存在中度或未確定風險的患者，建議進行冠狀動脈成像診斷，例如冠狀動脈計算機斷層血管造影 (CTA) 或應激核灌注成像。患者特徵、病史和偏好影響了這些診斷測試的選擇。
為了有效地管理非創傷性胸痛患者，許多醫療中心在專門的胸痛單元中實施關鍵路徑。這些路徑旨在迅速對高危情況進行分診，準確識別低危患者進行觀察或早期檢測，並透過加速診斷方案減少不必要的檢測和住院。
胸部不適在門診環境中也很常見。雖然診斷原則與急診科保持一致，但急性心肺病變的先驗機率較低。因此，門診檢測強調病史、體格檢查和心電圖結果。高度懷疑 ACS 應轉診至急診科進行進一步評估。