內科/昏迷
< 內科
昏迷是一種多方面的醫療狀況，在診斷和治療方面都帶來了獨特的挑戰。準確識別和理解昏迷的根本原因至關重要，因為未能正確診斷腦幹結構性疾病會導致嚴重後果。
- 藥物中毒 昏迷經常與藥物中毒有關，每種中毒都具有其自身的一系列可辨別的體徵和症狀。區分這些中毒對於提供有效的醫療干預至關重要。例如，阿托品樣作用會導致特定的臨床表現，而阿片類藥物過量或巴比妥類藥物使用則會表現出一系列獨特的症狀。
- 癲癇昏迷和昏迷後狀態 癲癇昏迷是一種複雜的狀況，值得仔細檢查，特別是在腦電圖 (EEG) 監測的背景下。此外，我們還探討了昏迷後狀態這一有趣現象，它經常在癲癇患者中觀察到。瞭解這種狀態的動態對於全面的患者護理至關重要。
- 由於腦結構損傷導致的昏迷 昏迷可能是由於大腦半球廣泛的結構性損傷所致。處理處於這種狀態的患者需要精確和注重細節，因為病史採集和體檢對於確定病因和制定適當的管理計劃至關重要。
- 昏迷的診斷測試 在昏迷的診斷領域，某些測試脫穎而出，成為不可或缺的工具。這些包括血液和尿液的化學毒理學分析、顱腦計算機斷層掃描 (CT) 或磁共振成像 (MRI)、腦電圖和腦脊液 (CSF) 檢查。動脈血氣分析對於患有潛在肺部疾病和酸鹼失衡的患者尤為重要。
- 代謝紊亂和影像學 透過測量電解質、葡萄糖、鈣、鎂、滲透壓以及腎臟和肝臟功能的評估，可以揭示臨床實踐中經常遇到的代謝異常。我們強調先進影像學方法（如顱腦 CT 和 MRI）在檢測昏迷原因方面的意義，儘管由於潛在的侷限性，不應過分依賴這些方法。
- 腦電圖模式和腰椎穿刺 腦電圖模式在識別代謝或藥物誘導狀態方面發揮著關鍵作用，儘管它們可能無法為這些疾病提供明確的診斷價值。然而，腦電圖仍然是揭示由非驚厥性癲癇發作以及皰疹病毒性腦炎和朊病毒病等特定疾病引起的昏迷的重要工具。在昏迷原因仍不清楚的情況下，腰椎穿刺是一種寶貴的程式，有助於診斷各種形式的腦膜炎和腦炎。
- 昏迷的鑑別診斷 為了闡明昏迷的各種原因，我們將它們歸為三大類：沒有局灶性神經系統體徵的昏迷，伴有明顯局灶性體徵的昏迷，以及包含腦膜炎綜合徵的昏迷，其特徵是發燒或頸項強直，以及脊髓液中細胞過多。昏迷突然發作可歸因於多種因素，包括藥物攝入、腦出血、外傷、心臟驟停、癲癇和基底動脈閉塞。相反，亞急性昏迷通常是由於既往存在的醫療或神經系統疾病或繼發於腫塊病變後的繼發性腦腫脹。
- 腦死亡診斷 腦死亡是一種明確的狀態，其特徵是所有腦和腦幹功能的不可逆停止，而心臟活動持續存在。診斷腦死亡需要遵循嚴格的標準，特別強調消除低體溫或藥物中毒等混雜因素。當心髒驟停導致腦死亡或當根本原因未知時，建議將臨床測試延遲至少 24 小時。已確立的腦死亡診斷標準包含兩個核心要素：廣泛的皮質破壞，表現為深度昏迷和對所有刺激無反應，以及全球腦幹損傷，表現為瞳孔對光反應消失、角膜反射消失、眼球運動反射消失和不可逆的呼吸暫停。腦死亡診斷至關重要，因為它是唯一被認為在道德、倫理和法律上等同於死亡的腦損傷形式。
- 昏迷患者的治療 管理昏迷患者的首要目標是防止進一步的神經惡化。快速糾正低血壓、低血糖、高鈣血癥、缺氧、高碳酸血癥和高體溫至關重要。雖然口嚥氣道足以在呼吸正常的嗜睡患者中保持氣道通暢，但在出現呼吸暫停、上呼吸道梗阻、通氣不足、嘔吐或吸入風險的情況下，則需要氣管插管。如果需要通氣不足或控制性低碳酸血癥來降低顱內壓 (ICP)，則機械通氣必不可少。我們深入探討了顱內壓升高的管理，這將在另一章中詳細說明。建立靜脈 (IV) 通路，在懷疑阿片類藥物過量或低血糖的情況下，患者接受納洛酮和葡萄糖治療。為了預防營養不良個體的韋尼克腦病，在使用葡萄糖的同時給予硫胺素。值得注意的是，使用苯二氮卓類拮抗劑可能會在過量使用後提供一些改善的前景，但由於其誘發癲癇發作的傾向，其應用相對不常見。針對特定的毒性和藥物引起的昏迷需要定製的治療，例如對乙二醇攝入的甲醇解毒劑。
- 具體的治療和注意事項 由於可能加劇腦腫脹，密切監測低滲性靜脈輸液的給藥。在評估頸椎損傷時要謹慎，尤其是在插管或眼球運動反射評估之前。出現發燒和腦膜刺激徵需要緊急進行腦脊液檢查以診斷腦膜炎。如果懷疑急性細菌性腦膜炎，應立即給予抗生素，包括萬古黴素和第三代頭孢菌素，通常伴隨地塞米松。
- 預後和正在進行的研究 昏迷患者，尤其是成人的預後評估，取決於多種因素，包括年齡、潛在的全身疾病和整體醫療狀況。格拉斯哥昏迷評分成為評估頭部外傷病例預後的有用工具。此外，在特定時間間隔（1 天、3 天和 1 周）出現的瞳孔和運動反應等臨床體徵，在缺氧性昏迷中提供了寶貴的預後見解。然而，一些預測規則在涉及治療性低溫的病例中可能不太可靠，因此需要進行連續檢查和多模式預後方法。此外，文字還探討了不斷發展的研究領域，該領域檢查處於持續性植物狀態和最小意識狀態的患者。最近的發現挑戰了對這些狀態的傳統理解，有報道表明，一小部分患者在受到顯著刺激時表現出皮質啟用。例如，植物狀態患者中的一組，主要是那些患有創傷性腦損傷的患者，在被提示想象特定的視覺空間任務時，表現出啟用額葉或顳葉的能力。類似地，另一系列研究表明，高達 15% 的患有各種形式的急性腦損傷的患者，儘管他們對運動指令沒有行為反應，但在收到這些指令時表現出腦電圖啟用。雖然這些發現很有趣，但必須謹慎行事，避免過度概括。然而，它們強調了未來研究的迫切需求，這些研究探索可能有助於促進這些患者交流甚至康復的創新技術。
總之，這篇深入的文字全面探討了昏迷的多方面本質，提供了對其原因、診斷方法、治療策略以及該關鍵醫學領域不斷發展的研究領域的透徹理解。