內科/意識模糊和譫妄
譫妄是一種複雜且多方面的臨床綜合徵，其特徵是精神狀態的急性波動變化。這是一種常見的疾病，在老年人中尤為普遍，與明顯的疾病、死亡率和醫療保健成本相關。譫妄的診斷依賴於識別一系列臨床特徵，包括急性起病、注意力不集中、思維混亂和意識水平改變。
特徵 1：急性起病 譫妄的標誌性特徵之一是其突然發作。譫妄患者通常會經歷精神狀態的迅速變化，症狀在一天中可能會波動。這種從基線精神功能的突然轉變是關鍵的診斷標準。
特徵 2：注意力不集中 注意力不集中是譫妄的核心組成部分，其特徵是患者難以集中注意力。他們可能會很容易分心或難以集中注意力。這種特徵通常透過評估患者參與對話或遵循指示的能力的問題來評估。
特徵 3：思維混亂 譫妄患者通常表現出思維混亂或不連貫的思維模式。這可能表現為語無倫次，無關緊要的對話，思想流程不清晰且不合邏輯，或從一個主題到另一個主題不可預測的轉換。觀察這些認知障礙可以幫助臨床醫生識別譫妄。
特徵 4：意識水平改變 譫妄的另一個關鍵特徵是意識水平的改變。患者可能表現出一系列狀態，從高度警覺（警覺）到嗜睡（嗜睡）、喚醒困難（昏睡），甚至完全無反應（昏迷）。除“警覺”以外的任何反應都表明了這一特徵。
- 在譫妄評估中，從可靠來源收集資訊至關重要。家人、照顧者和護士通常會提供有關患者基線認知功能和譫妄症狀發作的有價值的見解。
- 需要注意的是，一些患者，尤其是那些患有痴呆症或長期抑鬱症的患者，可能在初始評估期間被誤認為是譫妄。
- 譫妄患者常伴有基線認知障礙。即使沒有已知的認知問題病史，臨床醫生也應該高度懷疑潛在的神經系統疾病導致譫妄。
- 確定認知變化的時間程序不僅對診斷譫妄至關重要，而且對識別潛在的可治療原因也很重要，例如最近的藥物變化或系統性感染的跡象。
譫妄是一種具有多種潛在原因的綜合徵。瞭解潛在的病因對於有效管理至關重要。以下是一些常見的原因：
- 藥物： 一個常見的原因是藥物，尤其是那些具有抗膽鹼能或鎮靜作用的藥物。據估計，幾乎三分之一的譫妄病例，尤其是在老年人中，是繼發於藥物的。必須審查所有處方藥、非處方藥和草藥，包括最近的劑量或配方變化。
- 系統性感染： 感染，如尿路感染或肺炎，常導致譫妄，尤其是在老年人中。已知感染背景下的急性認知下降可能是譫妄的標誌。
- 代謝異常： 電解質（鈉、鈣、鎂）、葡萄糖、肝功能、腎功能和維生素水平（B12、硫胺素）的紊亂會導致譫妄。即使是輕微的異常也可能導致易感個體出現嚴重的認知障礙。
- 系統性器官衰竭： 器官衰竭，如肝衰竭和腎衰竭，可能表現為譫妄。識別這些潛在的疾病對於適當的管理至關重要。
- 藥物濫用： 在年輕患者中，譫妄可能是由藥物濫用引起的，包括非法藥物和酒精。酒精戒斷是引起過度活躍譫妄的常見原因。
譫妄的診斷方法涉及一個逐步的過程，由患者的病史和體檢指導。以下是關鍵注意事項：
- 基本篩選實驗室： 初始評估應包括全血細胞計數、電解質檢測（包括鈣和鎂）、肝功能檢測和腎功能檢測。這些檢查有助於識別譫妄的常見代謝和系統性原因。
- 系統性感染篩查： 對於老年患者，系統性感染篩查至關重要。這包括尿液分析和培養、胸部X光片和血培養。識別潛在的感染對於有針對性的治療至關重要。
- 影像學檢查： 如果初始評估沒有定論，可能需要進行腦部影像學檢查，如磁共振成像 (MRI) 或計算機斷層掃描 (CT)。MRI 由於其能夠檢測急性缺血性卒中並提供神經解剖細節而更受歡迎。
- 腰椎穿刺： 如果懷疑中樞神經系統 (CNS) 感染，應在腦部影像學檢查後進行腰椎穿刺。脊髓液檢查也有助於診斷自身免疫性、炎症性或腫瘤性疾病。
- 腦電圖 (EEG)： 當懷疑癲癇發作或在初始檢查中未發現明確原因時，腦電圖仍然非常寶貴。
譫妄的管理是多方面的，首先要解決根本原因。以下是如何典型地管理譫妄：
- 治療潛在原因： 識別和治療譫妄的根本原因至關重要。例如，患有系統性感染的患者應接受適當的抗生素治療，電解質失衡應謹慎糾正。
- 支援性護理： 支援性護理措施通常非常有效。這些包括透過與護理人員和家人的交流來重新定向患者。提供時鐘、日曆和窗戶等視覺輔助工具可以減少混亂。
- 感官輔助工具： 確保患者可以使用眼鏡和助聽器等感官輔助工具，對於防止感官隔離和促進與環境的互動至關重要。
- 管理睡眠-覺醒週期： 睡眠-覺醒週期的紊亂會導致譫妄。白天，光線充足的環境和活動可以幫助防止白天午睡。晚上，安靜、黑暗的環境，儘量減少干擾，可以促進適當的休息。可以考慮服用褪黑素以促進睡眠。
- 模擬家庭環境： 允許患者從家中帶一些熟悉的物品，例如床上用品和衣服，可以使醫院環境不那麼令人困惑。
- 疼痛和不適： 標準的護理實踐應解決疼痛、失禁和皮膚破損，因為這些會導致不適和混亂。
- 安全措施： 在某些情況下，患者可能會對自己或工作人員構成安全威脅。床邊報警器和個人陪護人員比身體約束更可取。化學約束（抗精神病藥物）應謹慎使用，並且僅在患者表現出嚴重躁動和潛在的傷害時才使用。
- 苯二氮卓類藥物： 雖然苯二氮卓類藥物通常用於治療急性意識混亂，但它們應限於由酒精或苯二氮卓類藥物戒斷引起的譫妄病例。
由於譫妄相關的發病率和醫療成本，預防譫妄至關重要。預防策略包括
- 識別高風險患者：醫院越來越多地使用篩查工具來識別譫妄高風險人群。這些工具有助於觸發針對風險因素的標準化管理方案。
- 標準化方案：一旦識別出高風險人群，醫院將實施方案來管理導致譫妄風險的因素。這些方案可能包括：解決睡眠-覺醒週期中斷、預防活動能力下降、管理視力和聽力障礙、解決睡眠不足以及確保充足的水分補給。
- 預防性藥物：雖然沒有明確證明對預防譫妄有效的藥物，但褪黑素及其激動劑拉美替隆在初步的小型試驗中顯示出前景。
- ICU 特定策略：在重症監護病房（ICU）中，努力集中在識別不太可能在危重患者中引起譫妄的鎮靜劑。每天喚醒方案，即中斷鎮靜劑輸注並重新定向患者，也正在考慮中。
譫妄是一種複雜且具有挑戰性的臨床綜合徵，需要及時識別和適當管理。它對患者（尤其是老年人）構成重大風險，並與醫療成本增加相關。預防譫妄並及時解決譫妄是改善患者預後和減輕這種疾病對醫療系統負擔的關鍵步驟。