內科/咳嗽
咳嗽作為一種生理反應，在保護我們的呼吸系統中起著至關重要的作用。它是一種保護機制，有助於清除氣道和肺部中的刺激物、分泌物或異物，否則這些物質會對我們的呼吸健康構成威脅。如果沒有有效的咳嗽反射，我們將有保留氣道分泌物和吸入物質的風險，這可能導致感染、肺不張（部分肺塌陷）和呼吸功能受損。
另一方面，過度咳嗽會產生不利影響。它會讓人精疲力盡，造成嚴重的疲勞和不適。持續或嚴重的咳嗽發作會導致嘔吐（嘔吐）、暈厥（昏厥）、肌肉疼痛，甚至肋骨骨折等併發症。在某些情況下，它會加重先前存在的疾病，例如腰痛、腹股溝疝和尿失禁。此外，過度咳嗽會導致社交孤立，阻礙正常互動，並給咳嗽者和周圍的人帶來不適。
咳嗽通常是呼吸道疾病的早期指標。在許多情況下，它表現為各種呼吸道疾病中預期且可接受的症狀，尤其是在急性呼吸道感染期間。然而，當咳嗽在沒有其他明顯呼吸道症狀的情況下持續存在時，它常常會促使個人尋求醫療幫助，表明潛在疾病的可能性。
咳嗽不是簡單的反射，而是一個複雜的過程，涉及多個感覺和運動成分。它可以由各種刺激觸發，包括化學和機械因素。化學刺激物，如辣椒素，以及機械因素，如粘液或空氣汙染中的微粒，可以啟動咳嗽反射。
感覺神經元受體，包括陽離子通道，如瞬時受體電位通道和三磷酸腺苷啟用的離子通道（P2X3），在檢測這些刺激物中起著至關重要的作用。這些受體主要位於咽喉、喉部和氣道中，延伸到肺實質深處。有趣的是，它們也存在於意想不到的地方，例如外耳道和食道。
來自這些受體的感官訊號沿著迷走神經和喉上神經傳送到腦幹中一個稱為孤束核的特定區域。在這裡，整合的神經網路處理傳入訊號，產生一種稱為“咳嗽衝動”的意識感覺。
咳嗽反射的傳出（傳出）肢體涉及一系列高度協調的非自主肌肉動作。這些動作包括聲帶的內收，導致短暫的上呼吸道阻塞。同時，呼氣肌收縮，產生高達 300 毫米汞柱的胸內壓。當喉部收縮突然釋放時，會產生快速的呼氣流，超過了流量-容積曲線中觀察到的正常最大呼氣流的“包絡”。此外，支氣管平滑肌收縮，加上動態氣道壓縮，會使氣道管腔變窄，並將呼氣速度最大化。
這種強勁呼氣流產生的動能對於將粘液從氣道內壁上剝落至關重要。該動能與呼氣氣流速度的平方成正比。在咳嗽之前深吸一口氣可以最佳化呼氣肌的功能。在出現多次回覆性咳嗽，且肺容量逐漸降低的情況下，它們會有效地將最大呼氣速度點進一步掃入肺部的周圍區域。
咳嗽減弱或無效會造成嚴重後果。它會影響有效清除下呼吸道分泌物的能力，使個人更容易受到嚴重感染及其相關併發症的影響。在評估咳嗽強度時，通常透過定性評估，儘管客觀測量，如峰值呼氣流量或口腔最大呼氣壓，可以用作咳嗽強度的替代指標。
各種因素會導致咳嗽減弱。這些因素包括呼氣肌無力或癱瘓，以及胸壁或腹部疼痛。胸壁畸形，如嚴重的脊柱後凸，也會阻礙產生有效咳嗽的能力。中樞呼吸抑制，可能由麻醉、鎮靜或神經系統疾病等因素引起，會進一步降低咳嗽強度。
另一個需要考慮的關鍵方面是氣道分泌物的性質。分泌物的異常，例如在囊性纖維化等疾病中見到的異常粘稠的粘液，會阻礙有效清除。同樣，纖毛功能障礙，如原發性纖毛運動障礙中所見，或氣道的結構異常，如氣管軟化症，在咳嗽期間氣管過度呼氣性塌陷，都會導致咳嗽功能減弱。
咳嗽經常與其他呼吸道症狀一起出現，這些症狀可以共同提供有價值的診斷線索。例如，當咳嗽伴有喘息、呼吸急促和胸悶，並在接觸貓毛等過敏原後出現時，強烈表明哮喘是潛在疾病。
然而，在某些情況下，咳嗽是潛在疾病的主要或唯一症狀。在這種情況下，咳嗽的持續時間和嚴重程度可以提供對其潛在病因的回顧性見解。一般來說，咳嗽可以分為三種持續時間
- 急性咳嗽（<3 周）：通常與呼吸道感染、吸入事件或接觸有毒化學物質或煙霧有關。
- 亞急性咳嗽（3-8 周）：通常見於支氣管炎的持續症狀，如百日咳或“病毒後咳嗽綜合徵”。
- 慢性咳嗽（>8 周）：這種形式的咳嗽可歸因於各種心肺疾病，包括炎症性、感染性、腫瘤性和心血管性原因。
當胸部檢查和X光片等全面的初步評估未發現異常時，慢性咳嗽的常見可識別原因包括咳嗽變異型哮喘、胃食管反流、鼻竇炎伴有過度鼻咽引流以及血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑等藥物。在長期吸菸者中，早晨咳嗽咳痰可能表明慢性支氣管炎，而呼吸道感染後持續超過兩個月的乾咳通常被稱為“支氣管炎後咳嗽”。
然而，值得注意的是，慢性咳嗽也可能在沒有可識別病因的情況下出現。這種越來越頻繁地認識到的有趣現象被認為是由於沿著感覺咳嗽反射通路的神經訊號傳導過度導致的。它被稱為“慢性咳嗽過敏綜合徵”。
為了對慢性咳嗽做出明確診斷，需要採取綜合方法。這包括病史詢問和全面的體檢。關鍵的歷史問題圍繞咳嗽發作的情況、加重或緩解咳嗽的因素以及咳嗽是否產生痰液。
體格檢查在識別提示心肺疾病存在的體徵方面起著至關重要的作用。胸部檢查時出現的喘息或囉音，檢查聽覺道和鼓膜以檢測刺激阿諾德神經的刺激，檢查鼻腔是否有鼻炎或息肉的體徵，以及檢查指甲是否有杵狀指等發現，都可以提供有價值的病因線索。此外，由於咳嗽有時可能是系統性疾病（如肉芽腫病或血管炎）的表現，因此全面的全身檢查同樣重要。
幾乎在所有情況下，慢性咳嗽的評估都應包括胸部X光檢查。這種影像學檢查方法至關重要，因為能夠導致持續性咳嗽而沒有其他症狀，並且在體格檢查中沒有發現異常的疾病清單非常廣泛。它包括年輕人中的肉芽腫病或霍奇金淋巴瘤、老年人中的肺癌以及全球範圍內的肺結核等嚴重疾病。如果在胸片上發現異常，則需要進一步評估以闡明放射學異常的原因。
在慢性咳嗽在保留產生正常呼氣速度的情況下仍然無法解釋的情況下，重要的是調查其他潛在的促成因素。這些因素可能包括異常的氣道分泌物、纖毛功能障礙或氣道結構異常，所有這些都會阻礙適當的分泌物清除。
人們普遍認為，某些因素，單獨或聯合使用，會導致超過 90% 的胸部X光檢查正常或無貢獻的慢性咳嗽病例。這些因素通常包括使用ACE抑制劑、鼻後滴漏、胃食管反流和哮喘。
ACE抑制劑引起的咳嗽發生在服用這些藥物的患者中 5%-30%，與劑量無關。ACE抑制劑代謝緩激肽和其他速激肽，如P物質。ACE抑制劑相關性咳嗽的機制可能涉及由於緩激肽積累而導致感覺神經末梢的敏感性增加。因此，任何患有慢性原因不明的咳嗽且正在服用ACE抑制劑的患者，都應進行一段時間的停藥試驗，無論咳嗽何時開始與ACE抑制劑治療開始有關。
鼻後滴漏，可能由於各種原因引起，會導致咳嗽，這是對位於下嚥的咳嗽反射途徑中的感覺受體刺激的反應。或者，吸入排洩分泌物進入氣管也會引起咳嗽。醫生通常將這種情況稱為“上呼吸道咳嗽綜合徵”。指示鼻後滴漏的常見歷史線索包括鼻後滴漏的感覺、頻繁清嗓子和打噴嚏和流鼻涕等症狀。在鼻鏡檢查時，醫護人員可能會觀察到過量的粘液或膿性分泌物、發炎和水腫的鼻粘膜以及/或鼻息肉。
將胃食管反流與慢性咳嗽聯絡起來也存在類似的挑戰。據推測，胃內容物反流到食管下段可能會透過起源於食管粘膜的反射途徑引發咳嗽。然而，評估反流及其與咳嗽的聯絡並非易事。量化反流的頻率和程度需要進行一些侵入性操作，例如測量食管pH值或透過食管測壓法評估食管壓力。對測試結果的解釋及其建立反流事件與咳嗽之間直接聯絡的能力仍然是一個正在進行的爭論。然而，重要的是，在將咳嗽歸因於胃食管反流時，要平衡對患有症狀性反流的許多人沒有經歷慢性咳嗽的理解。
咳嗽作為哮喘的唯一表現，在兒童中比成年人更常見。在這種情況下，它被稱為“咳嗽變異型哮喘”。確立這種診斷通常涉及表明咳嗽開始於接觸已知哮喘誘因後，並且在停止接觸誘因後咳嗽消失。客觀測試可以幫助確認或排除哮喘作為咳嗽的原因。此類測試可能包括肺功能檢查，以檢測隨時間變化或在支氣管擴張劑反應中逆轉的氣流阻塞。在能夠進行可靠測量的情況下，家庭呼氣峰值流量監測可以成為支援或排除哮喘診斷的一種經濟高效的方法。
嗜酸性粒細胞支氣管炎是另一種可能導致慢性咳嗽的疾病，即使胸部X光檢查結果正常。這種疾病的特徵是痰嗜酸性粒細胞超過 3%，但沒有氣流阻塞或支氣管反應性增高的證據。這種疾病通常對吸入糖皮質激素反應良好。測量撥出氣中一氧化氮的濃度升高在檢測嗜酸性粒細胞氣道炎症方面顯示出了希望，這可能有助於診斷哮喘或嗜酸性粒細胞支氣管炎等疾病。
慢性咳嗽的治療，尤其是在沒有發現特定潛在原因的情況下，通常涉及針對最可能原因的經驗性方法，這些原因由病史、體格檢查以及偶爾的肺功能檢查確定。
鼻後滴漏：由於鼻後滴漏引起的咳嗽的治療取決於推測的病因。在懷疑感染、過敏或血管運動性鼻炎的情況下，治療可能包括全身抗組胺藥、減充血劑、抗生素、鼻腔鹽水沖洗和含有糖皮質激素、抗組胺藥或抗膽鹼能藥物的鼻噴霧劑。
胃食管反流：解決與胃食管反流病 (GERD) 相關的咳嗽涉及多方面的方法。抗酸劑、組胺 H2 受體拮抗劑和質子泵抑制劑可以幫助中和胃酸或減少其產生。生活方式的改變，例如飲食改變、睡覺時抬高頭部和軀幹以及改善胃排空或阻礙反流物流動（例如，抗酸劑）的藥物是額外的治療措施。
咳嗽變異型哮喘：患有咳嗽變異型哮喘的患者通常對吸入糖皮質激素和間歇性使用吸入β-激動劑支氣管擴張劑反應良好。這些藥物有助於控制哮喘的特徵——基礎炎症和支氣管反應性增高。
難以診斷的病例：對於對針對慢性咳嗽常見原因的治療沒有反應的個體，或者當這些原因已被透過適當的診斷測試排除時，建議考慮進行胸部計算機斷層掃描 (CT) 檢查。胸部 CT 可以提供詳細的影像學檢查，並揭示在胸部 X 光片上可能不明顯的一些疾病。此類疾病可能包括早期間質性肺病、支氣管擴張、腫瘤或非典型分枝桿菌肺部感染。相反，如果患有慢性咳嗽的患者在胸部檢查、肺功能檢查、氧合評估和胸部 CT 中都發現正常結果，那麼可以讓他們確信沒有嚴重的肺部病變。
咳嗽是一種症狀，並非侷限於特定地理區域，其原因和管理方法可能會因環境因素和流行病而異。在空氣汙染嚴重的世界地區，接觸汙染物會導致慢性咳嗽和清嗓，以及下呼吸道疾病。各種形式的空氣汙染都促成了這個問題，包括通風不良的房屋中烹飪和取暖燃料產生的煙霧、缺乏職業安全標準的工作環境中的有毒暴露以及高度汙染的室外空氣中的環境化學物質和顆粒物。
解決與空氣汙染相關的咳嗽側重於改善環境空氣質量。這可能涉及一些措施，例如在家庭中使用爐灶煙囪來減少室內煙霧、在工作場所實施職業安全標準以及在高度汙染的室外區域推廣使用適當的面罩。
在結核病流行的地區，慢性咳嗽的存在會引起人們對活動性肺結核的擔憂。因此，醫護人員必須遵循適當的評估方案，包括胸部影像學檢查和痰液分析，以便及時診斷和治療結核病病例，並防止其傳播。
已經使用各種藥物探索了慢性特發性咳嗽的經驗性治療，但一致的成功仍然難以捉摸。一些嘗試過的藥物包括吸入糖皮質激素、吸入抗膽鹼能支氣管擴張劑和大環內酯類抗生素。然而，它們在控制慢性咳嗽方面的有效性並不一致。
目前可獲得的止咳藥只能提供適度的緩解。最有效的止咳藥是麻醉性藥物，如可待因、氫可酮或嗎啡。據信這些藥物直接作用於腦幹中的“咳嗽中樞”，從而減少咳嗽的衝動。然而，它們的應用受到副作用的限制，例如嗜睡、便秘以及成癮依賴的可能性，使其不適合長期使用。
右美沙芬是一種非處方中樞性止咳藥，與麻醉性止咳藥相比，其副作用更少。據信它在咳嗽反射途徑中具有不同的作用位點，如果需要，可以與麻醉性止咳藥聯合使用。另一種選擇是苯佐那酯，它被認為可以抑制咳嗽反射途徑中的神經活動。它通常耐受性良好，但其抑制咳嗽的有效性因人而異。
吸入利多卡因，它抑制電壓門控鈉通道，可以提供短暫的止咳作用。然而，它存在口腔咽部麻醉的風險，增加了誤吸的可能性。
解決咳嗽過敏症的努力主要集中在抑制神經通路。小型病例系列和隨機臨床試驗表明，非處方使用加巴噴丁、普瑞巴林或阿米替林等藥物具有潛在益處。最近的研究甚至表明，使用專門的言語治療技術進行行為改變可以發揮作用。然而，這些療法的廣泛應用仍然是一個挑戰。
未來控制慢性咳嗽的方法包括開發新的止咳藥，這些止咳藥不具有目前可獲得藥物的侷限性。這些方法包括探索神經激肽-1 受體拮抗劑、瞬時受體電位香草素 1 (TRPV1) 通道拮抗劑、一種有希望的 P2X3 通道拮抗劑，稱為格法哌辛，以及新型阿片類和阿片類樣受體激動劑。
咳嗽是一種迷人而複雜的生理反應，對我們的呼吸健康和整體福祉具有深遠的影響。雖然它是一種保護機制，但它的持續或過度表現可能預示著潛在的醫療問題，需要仔細評估和管理。全面的評估，包括詳細的患者病史、體格檢查、診斷影像學檢查以及對環境因素的考慮，對於揭示慢性咳嗽的根本原因和指導有效的治療策略至關重要。
慢性咳嗽的管理需要以患者為中心的方案，考慮個體因素，如年齡、合併症和藥物耐受性。儘管這種症狀帶來了挑戰，但持續的研究努力不斷揭示咳嗽生理和病理的複雜性，為未來更有效和更有針對性的治療提供了希望。與此同時，醫療保健提供者必須在追求準確診斷和症狀緩解方面保持警惕，瞭解每個病例都呈現出一套獨特的挑戰和潛在解決方案。