內科/皮膚藥物反應

皮膚反應是藥物最常見的副作用，佔報告的不良藥物反應的 10-15%。雖然大多數反應並不嚴重，但一些可能危及生命。快速識別嚴重反應，停止用藥，並進行適當的醫療干預有助於將傷害降到最低。

藥物的使用

在美國，每年開出超過 40 億份處方，涉及 60,000 多種不同的藥物。僅住院病人每年就接受約 1.2 億次藥物治療，一半的美國成年人定期服用處方藥。在美國，處方藥的副作用每年會導致 450 萬次緊急或急診就診，以及 7,000 多人死亡。許多患者也使用非處方藥，有時會導致皮膚反應。

發生率

最近的前瞻性研究表明，藥物引起的急性皮膚反應影響每 1,000 名住院病人中的 2.2 到 10 人。這些反應通常在開始治療後幾天到四周內發生。在一項涉及 48,005 名住院病人，為期 20 年的研究中，麻疹樣皮疹 (91%) 和蕁麻疹 (6%) 是最常見的皮膚反應，抗菌藥物、造影劑和非甾體抗炎藥 (NSAIDs) 是最常相關的藥物。藥物引起的嚴重超敏反應大約發生在每 1,000 人中 1 人到每百萬使用者中 2 人之間，具體取決於特定的反應。雖然罕見，但藥物引起的嚴重皮膚反應會對健康造成重大影響，因為可能導致長期影響、需要住院、延長住院時間，甚至危及生命。某些人群，如老年人、自身免疫性疾病患者、造血幹細胞移植受者以及患有急性傳染性單核細胞增多症 (EBV) 或人類免疫缺陷病毒 (HIV) 感染的人，發生藥物反應的風險更高。這種關聯的確切原因尚不清楚，但可能與免疫失調有關。

患有晚期 HIV 病症的人（例如，CD4 T 淋巴細胞計數 <200 個細胞/μL）發生對磺胺甲惡唑的不良反應的風險顯著增加，而且發生嚴重超敏反應的風險也更高。

除了急性皮膚疹外，長期使用某些藥物會導致或加重各種皮膚病，包括瘙癢、色素沉著改變、指甲或毛髮疾病、牛皮癬、大皰性天皰瘡、光敏性，甚至皮膚腫瘤。雖然這些藥物誘發的皮膚反應並不常見，但它們對公眾健康的總體影響尚未得到充分評估。

發病機理

藥物引起的皮膚不良反應可以透過免疫或非免疫機制發生。

非免疫性藥物反應：這些反應包括由於藥物或其代謝產物在皮膚中積累引起的皮膚色素沉著改變、某些藥物引起的毛囊改變，以及導致抗 HIV 藥物相關的脂代謝障礙的代謝影響。這些副作用是可以預測的，有時可以預防。
免疫性藥物反應：大多數急性藥物疹似乎有免疫學基礎。藥物反應可能是由於炎症介質的立即釋放、抗體介導的反應、免疫複合物沉積和抗原特異性反應。在患有各種藥物過敏的患者的血液和皮膚病變中發現了藥物特異性的 CD4+ 和 CD8+ T 細胞，表明這些 T 細胞以抗原特異性方式參與藥物過敏。藥物對 T 細胞的呈遞受主要組織相容性複合體 (MHC) 分子的限制，並且可能涉及透過特異性 T 細胞受體 (TCR) 識別藥物-肽複合物。

當藥物引發免疫反應時，反應的型別由所涉及效應子的性質決定，例如，細胞毒性 (CD8+) T 細胞在起泡和某些超敏反應中起作用，趨化因子在中性粒細胞或嗜酸性粒細胞介導的反應中起作用，以及 B 細胞在產生特定抗體以引起蕁麻疹反應中的協同作用。這些免疫反應已被歸類為亞型，基於特定的免疫通路。

I 型反應：這些反應由 IgE 抗體介導，涉及炎症介質的立即釋放，導致瘙癢、蕁麻疹、噁心和支氣管痙攣等症狀。例如，過敏性反應，常發生在使用 NSAID 和造影劑時。
II 型反應：這些反應由 IgG 抗體介導，可導致藥物誘發的溶血和血小板減少症，通常與青黴素等藥物有關。
III 型反應：這些反應涉及免疫複合物的形成，可導致血管炎、血清病和藥物誘發的狼瘡。
IV 型反應：這些反應由 T 淋巴細胞介導，可導致各種皮膚反應，包括接觸性皮炎和斯蒂文斯-約翰遜綜合徵 (SJS) 和毒性表皮壞死鬆解症 (TEN) 等嚴重疾病。

遺傳因素和皮膚藥物反應

遺傳因素可以透過影響藥物代謝或對藥物的免疫反應來使個人更容易發生嚴重藥物反應。細胞色素 P450 酶的多型性、藥物乙醯化、甲基化（例如，硫嘌呤甲基轉移酶活性及氮雜嘌呤）、以及其他代謝形式（如葡萄糖-6-磷酸脫氫酶及氨苯碸）可能增加對藥物毒性、劑量不足或藥物相互作用風險的易感性，突出藥物動力學或藥效學方面的差異。儘管有人建議對特定人群（如癲癇或抑鬱症患者，以及考慮使用他莫昔芬或華法林等特定療法的患者）進行 P450 酶的常規篩查以預測皮膚反應，但尚未建立用於預測皮膚反應的 P450 酶的常規篩查。

藥物超敏反應與 HLA 單體型之間的關聯表明免疫機制，特別是導致皮膚受累的機制，起著重要作用。例如，對抗 HIV 藥物阿巴卡韋爾的超敏反應與 HLA-B57:01 密切相關。在臺灣，卡馬西平相關的 SJS/TEN 與 HLA-B15:02 之間存在強烈的相關性，以及 HLA-B*58:01 與別嘌呤醇相關的 SJS、TEN 或 DIHS 之間存在強烈的相關性。這些關聯是藥物特異性的和表型特異性的，表明藥物透過藥物特異性的 T 細胞刺激引發不同的反應。然而，雖然這些遺傳關聯很強，但它們本身不足以導致嚴重藥物超敏反應。

全球考慮

認識到 HLA 與藥物超敏反應之間的關聯，已導致對高風險人群進行篩查的建議。進行 HLA-B57:01 遺傳篩查以預防阿巴卡韋爾超敏反應，當透過斑貼試驗確認時，該篩查具有 100% 的陰性預測值，以及 55% 的陽性預測值，適用於不同的種族背景，正在成為全球標準護理（需要治療的人數為 13 人）。美國食品藥品監督管理局建議在為亞洲人開具卡馬西平處方之前進行 HLA-B15:02 篩查。美國風溼病學會建議對接受別嘌呤醇治療的漢族患者進行 HLA-B58:01 篩查。迄今為止，在特定人群中對單一 HLA 單體型（而非多個 HLA 單體型）的篩查被發現具有成本效益（例如，對接受氨苯碸治療的漢族麻風病患者進行 HLA-B1301 篩查）。越來越多的遺傳檢測可用於檢測特定 HLA 單體型，以及功能性檢測 TCR 庫以識別高風險患者，這預示著個性化醫療和藥物基因組學的時代。

非免疫性皮膚反應

皮膚病的加重或誘發： 各種藥物會加重已有的皮膚狀況或引發新的皮膚病，這些皮膚病在停用導致藥物後可能會或可能不會消失。例如，非甾體抗炎藥 (NSAIDs)、鋰、β 受體阻滯劑、腫瘤壞死因子 (TNF) 拮抗劑、干擾素-α (IFN-α) 和血管緊張素轉化酶 (ACE) 抑制劑等藥物會加重斑塊狀銀屑病，而抗瘧疾藥物和停止使用全身性糖皮質激素會加重膿皰型銀屑病。有趣的是，用於治療銀屑病的 TNF-α 抑制劑可能會在一些接受其他疾病治療的患者中誘發銀屑病。糖皮質激素、雄激素、鋰和抗抑鬱藥會誘發痤瘡。表皮生長因子受體 (EGFR) 拮抗劑和絲裂原活化蛋白激酶 (MEK) 抑制劑等藥物常會引發類似痤瘡的毛囊性皮疹。某些藥物也會誘發或加重自身免疫性疾病。例如，檢查點抑制劑會引發系統性自身免疫反應，包括皮膚表現。白介素 (IL) 2、IFN-α 和抗 TNF-α 藥物與新發系統性紅斑狼瘡 (SLE) 相關。此外，各種藥物會導致具有特徵性抗體的狼瘡樣疾病。亞急性皮膚型紅斑狼瘡 (SCLE) 可由多種藥物觸發，包括噻嗪類利尿劑、質子泵抑制劑和 TNF 抑制劑。一些藥物可能會導致肉芽腫性疾病、肉樣瘤病或自身免疫性大皰性疾病，如天皰瘡或大皰性天皰瘡。某些藥物會導致高度特異性的皮膚反應，如與釓造影劑使用相關的腎源性系統性纖維化，以及由粒細胞集落刺激因子、阿扎胞苷或左旋咪唑汙染的可卡因等藥物誘發的嗜中性粒細胞性皮膚病。即使在長期藥物治療期間，由於劑量變化或宿主代謝改變，也可能發生反應。
光敏感性皮疹： 光敏感性皮疹常影響暴露於陽光下的區域，但也可延伸至受保護區域。這些反應主要是由光毒性引起的，導致類似曬傷的症狀。它們可能在初次接觸藥物時發生。藥物誘導的假卟啉症中可能會發生起泡，最常見的原因是 NSAIDs。反應的嚴重程度取決於藥物的組織水平、作為光敏劑的效率以及暴露於特定波長的紫外線 (UV) 光的程度。常見的口服光敏性藥物包括氟喹諾酮類、四環素類抗生素和甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑。氯丙嗪、噻嗪類、NSAIDs 和 BRAF 抑制劑是其他一些與光敏感性相關的藥物。伏立康唑的使用可能會導致嚴重的光敏感性、加速皮膚老化和增加皮膚癌風險。阻擋 UVA 光的防曬霜、避免 UV 照射以及像曬傷一樣治療反應通常是有效的補救措施。在極少數情況下，個人可能會出現持續性的光反應，需要長期避光。甲氨蝶呤可能會誘發 UV 召回反應，其特點是在先前暴露於強烈的陽光下部位出現紅斑、輕微鱗屑的皮疹。
色素沉著改變： 藥物，無論是全身服用還是區域性使用，都會導致皮膚出現各種色素沉著改變。這可能是由於藥物引起的黑素生成增加或藥物或藥物代謝物沉積在皮膚中所致。例如，口服避孕藥會導致黃褐斑，長期服用米諾環素或胺碘酮會導致藍灰色色素沉著，而吩噻嗪、金和鉍會導致暴露於陽光下的部位出現灰棕色色素沉著。一些癌症化療藥物與特定的色素沉著模式有關，而氯法齊明會導致紅棕色變色。抗瘧疾藥物會導致面部、粘膜和其他部位色素沉著過度。奎寧會引起全身性黃染。色素沉著改變也會影響粘膜、結膜、指甲、頭髮和牙齒。
華法林引起的皮膚壞死： 華法林引起的皮膚壞死雖然罕見 (0.01–0.1%)，但通常發生在華法林治療的第三天到第十天之間，女性中更常見。受影響的區域通常包括乳房、大腿和臀部。病變的特點是界限清楚、紅斑或紫癜區域，這些區域可能會發展成形成大的出血性大皰並伴有壞死組織。這種反應歸因於華法林導致內源性抗凝劑 (蛋白 C 或 S) 水平進一步降低，從而導致皮膚中的高凝狀態和微血管血栓形成。
藥物引起的頭髮疾病： 藥物會影響毛囊生長週期的不同階段，導致脫髮 (生長期或休止期脫髮) 或毛髮過度生長 (多毛症或多毛症)。生長期脫髮在給藥後迅速發生，尤其是在使用某些化療藥物時。休止期脫髮在開始服用新藥後有 2-4 個月的延遲。許多藥物與脫髮有關，包括抗腫瘤藥物、抗驚厥藥、β 受體阻滯劑、抗抑鬱藥、抗甲狀腺藥物、IFNs、口服避孕藥和降膽固醇藥物。一些藥物，如合成代謝類固醇、口服避孕藥、睪酮和促腎上腺皮質激素，會導致以男性模式過度毛髮生長 (多毛症)。多毛症涉及不同的毛髮生長模式，通常出現在前額和顳區。導致多毛症的藥物包括抗炎藥、糖皮質激素、血管擴張劑、利尿劑、抗驚厥藥、免疫抑制劑、補骨脂素和齊多夫定。
頭髮顏色或結構的變化： 雖然不常見，但某些藥物會導致頭髮顏色或結構發生改變。氯喹、IFN-α、化療藥物和酪氨酸激酶抑制劑可能會透過刺激黑素細胞而導致指甲床色素沉著過度。在使用 EGFR 抑制劑、BRAF 抑制劑、酪氨酸激酶抑制劑和阿維A 等藥物時，觀察到頭髮結構發生改變。
藥物引起的指甲疾病： 與藥物相關的指甲疾病通常會影響所有 20 個指甲，並且可能在停藥後持續數月。通常涉及毒性機制。這些疾病涵蓋各種問題，如甲板橫溝 (甲板的橫向凹陷)、甲剝離 (遠端甲板分離)、甲剝脫 (近端甲板分離)、色素沉著改變和甲周炎 (指甲周圍炎症)。各種藥物會導致甲剝離，包括四環素類、氟喹諾酮類、維甲酸類、NSAIDs 和一些化療藥物。甲剝脫的特徵是指甲基質有絲分裂活性的暫時停止，可能是由藥物引起的。
化療和其他癌症藥物引起的毒性皮膚反應： 用於癌症化療的許多藥物透過抑制細胞分裂起作用，這種對它們作用的敏感性也延伸到快速生長的皮膚成分，如頭髮、粘膜和附屬物。文獻中記錄了多種與化療相關的皮膚反應，包括嗜中性粒細胞性外分泌汗腺炎、無菌性蜂窩織炎、剝脫性皮炎和屈側紅斑等疾病。這些反應現在統稱為“化療引起的毒性紅斑”(TEC)。肢端紅斑的特點是手掌和足底出現不適、發紅和腫脹的皮疹。引起這些反應的常見原因包括一些藥物，如阿糖胞苷、阿黴素、甲氨蝶呤、羥基脲、氟尿嘧啶和卡培他濱。新型抗癌藥物，如單克隆抗體和小分子訊號傳導抑制劑的出現，導致了各種皮膚和頭髮相關副作用。以下簡要介紹其中一些最常見的副作用。
- EGFR 拮抗劑： 這些藥物會導致毛囊性皮疹和指甲問題，通常在治療開始後約 10 天出現。常見問題包括皮膚乾燥 (乾燥症)、溼疹樣皮疹、痤瘡樣皮疹和瘙癢。特別是厄洛替尼與頭髮質地發生明顯變化有關。
- 索拉非尼： 索拉非尼是一種酪氨酸激酶抑制劑，會導致毛囊性皮疹，在某些情況下還會導致手掌、足底和容易摩擦或壓迫的部位起泡。
- BRAF 抑制劑： 這些藥物與光敏感性、手掌和足底皮膚增厚 (掌蹠角化)、頭髮質地改變、類似格羅弗病的皮疹、皮膚增厚 (角化過度性良性皮膚腫瘤) 和類似角化棘皮瘤的鱗狀細胞癌有關。皮疹、瘙癢和皮膚色素減退等皮膚問題與伊匹單抗 (一種抗 CTLA4 藥物) 有關。
- 免疫檢查點抑制劑： 這一類藥物，包括抗 CTLA4、抗 PD-1 和抗 PD-L1 藥物，會導致各種皮膚皮疹，而不僅僅是皮膚色素減退 (白癜風)。這些反應包括苔蘚樣皮疹、溼疹樣皮疹、肉芽腫性皮膚反應、丘疹鱗屑樣皮疹和脂肪炎。

免疫介導的皮膚反應：常見

丘疹性皮疹

丘疹性皮疹是最常見的藥物引起的皮膚反應。
這些皮疹通常從軀幹或皮膚皺褶開始，表現為紅色、可褪色的斑點和丘疹，呈對稱分佈，並傾向於融合。
如果斑點出現不可褪色、暗淡或深紅色，或者影響粘膜，則可能表明更嚴重的反應。
丘疹性皮疹中面部受累罕見，廣泛的面部病變伴隨面部腫脹可能提示藥物引起的超敏反應綜合徵 (DIHS)。
實驗室檢查和皮膚活檢很少能幫助診斷丘疹性皮疹。
常見的罪魁禍首包括氨基青黴素類、頭孢菌素類、抗菌磺胺類、別嘌呤醇和抗癲癇藥。
雖然 β 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和 ACE 抑制劑很少是原因，但任何藥物都可能引發丘疹性皮疹。
一些藥物，如奈韋拉平 and 拉莫三嗪，即使沒有 DIHS 反應，也極有可能引起丘疹性皮疹。
拉莫三嗪相關的丘疹性皮疹與一些因素有關，如高起始劑量、快速劑量遞增、與丙戊酸合用以及兒童服用。
丘疹性皮疹通常在開始治療後一週內出現，持續不到兩週。即使繼續使用藥物，它們也可能消退，但建議停藥，尤其是如果皮疹加重。
值得注意的是，在停藥後，皮疹可能持續加重長達一週。瘙癢 (瘙癢) 是一種常見症狀，抗組胺藥和潤膚劑可以緩解瘙癢。在某些情況下，短期使用強效區域性糖皮質激素可以減少炎症和症狀。很少需要全身性糖皮質激素治療。

瘙癢

瘙癢 (瘙癢) 幾乎在所有藥物引起的皮膚反應中都是一種常見症狀，並且可能是不良皮膚反應的唯一表現。
像羥嗪或苯海拉明這樣的抗組胺藥可以緩解瘙癢，而藥物相關的瘙癢可能需要特定的藥物。

蕁麻疹/血管性水腫/過敏反應

蕁麻疹的特點是出現大小不一的紅色風團，通常在 24 小時內消退，是第二種最常見的藥物引起的皮膚反應。
雖然幾乎所有藥物都可能引起蕁麻疹，但常見的罪魁禍首包括 ACE 抑制劑、阿司匹林、NSAIDs、青黴素和血液製品。
然而，藥物只佔急性蕁麻疹病例的 10-20%。
血管性水腫，涉及皮膚和皮下組織的深層腫脹，可能會影響呼吸道和胃腸道的粘膜。蕁麻疹和血管性水腫可能是危及生命的過敏反應的一部分。
藥物性蕁麻疹可能是由不同的機制引起的，包括 IgE 依賴性、免疫複合物介導（血清病）和效應途徑的非免疫性啟用。
IgE 依賴性蕁麻疹反應通常在藥物暴露後 36 小時內發生，但也可能在幾分鐘內發生。與血清病反應相關的免疫複合物誘導的蕁麻疹通常在初始暴露後 6-12 天出現。
治療取決於反應的嚴重程度，在嚴重情況下，腎上腺素和靜脈注射糖皮質激素至關重要。
對於沒有血管性水腫或過敏反應的蕁麻疹患者，停藥和口服抗組胺藥通常就足夠了。
建議以後避免使用致敏藥物，對於出現嚴重反應的患者，重新暴露藥物應在重症監護室謹慎進行。

類過敏反應

萬古黴素會導致紅人綜合徵，這是一種類過敏反應，其特徵是潮紅、廣泛的紅色丘疹皮疹和低血壓。
很少情況下，快速靜脈注射萬古黴素會導致心臟驟停。

刺激性/過敏性接觸性皮炎

使用區域性藥物的患者可能會對藥物本身或其成分（包括防腐劑）產生刺激性或過敏性接觸性皮炎。
常見的刺激物包括新黴素硫酸鹽、桿菌肽、多粘菌素 B 和粘合帶。
接觸性皮炎也可能是由強效消毒劑皮膚清潔劑引起的。

固定性藥疹

固定性藥疹不太常見，表現為邊界清晰的暗紅色至棕色斑塊，有時中心為深紫紅色區域，中心有水泡。
這些皮疹在急性炎症消退後通常會留下色素沉著。
隨著藥物反覆暴露，固定性藥疹通常會在同一位置復發，但也會擴散到新的區域。
常見病因包括偽麻黃鹼、酚酞、磺胺類藥物、四環素、NSAID、巴比妥類藥物等。

免疫性皮膚反應：罕見且嚴重

藥物誘導的超敏反應綜合徵藥物誘導的超敏反應綜合徵（DIHS）是一種由藥物引起的全身反應，也稱為 DRESS（藥物反應伴嗜酸性粒細胞增多和全身症狀）綜合徵。然而，由於嗜酸性粒細胞增多並不總是發生，因此更傾向於使用 DIHS 這個術語。臨床上，DIHS 以發熱和類似流感的症狀開始，持續數天，然後出現廣泛的皮疹，通常影響面部。面部、手腳腫脹很常見。它還會導致全身症狀，如淋巴結腫大、發熱、血細胞計數改變、肝、腎、肺和胃腸道受累。受累的器官和時間可能因致病藥物而異。例如，別嘌呤醇通常會導致腎臟受累的 DIHS，而米諾環素更容易影響心臟和肺部。皮疹通常在用藥後 2-8 周出現，並在停藥後持續存在。症狀可能會持續數週，尤其是與肝炎相關的症狀。重新使用藥物會導致皮疹復發。某些藥物，如芳香抗驚厥藥（如苯妥英鈉、卡馬西平），會導致 DIHS 的交叉反應。其他引起 DIHS 的藥物包括抗菌磺胺類藥物和各種抗生素。最近的研究表明，某些藥物可能會重新啟用潛伏的人類皰疹病毒，從而加重病情。死亡率可能高達 10%，通常是由於肝衰竭。治療通常包括全身糖皮質激素，以及對臨床症狀和實驗室檢查的仔細監測。在某些情況下，可能需要使用激素節約劑，並且必須停用致病藥物。在嚴重情況下或懷疑心臟受累時，可能需要進行心臟評估。應監測患者長期併發症，例如自身免疫性甲狀腺炎和糖尿病，這些併發症可能在初始症狀出現後數月內出現。

史蒂文斯-約翰遜綜合徵和中毒性表皮壞死鬆解症史蒂文斯-約翰遜綜合徵（SJS）和中毒性表皮壞死鬆解症（TEN）是嚴重的皮膚病，其特徵是由於全層表皮壞死導致的水泡和廣泛的皮膚剝脫。SJS 描述皮膚剝脫小於 10% 的病例，SJS/TEN 重疊描述皮膚剝脫 10-30% 的病例，TEN 描述皮膚剝脫超過 30% 的病例。其他伴有粘膜炎的水泡性疾病可能模仿 SJS/TEN。患有 SJS/TEN 的患者最初會出現高燒、喉嚨痛、結膜炎，以及出現疼痛、非典型皮疹。這些疾病可能是危及生命的，死亡率從 SJS 的 10% 到 TEN 的 30% 以上不等。常見的藥物誘因包括磺胺類藥物、別嘌呤醇、抗癲癇藥物（如拉莫三嗪、苯妥英鈉、卡馬西平）、NSAID、抗生素和奈韋拉平。及早診斷、停用可疑藥物和支援性護理對於改善預後至關重要。關於最佳治療方案尚無共識，但全身糖皮質激素、靜脈注射免疫球蛋白、環孢素或依那西普可能會有益。密切監測和管理水液平衡、傷口護理、感染預防，以及眼科和呼吸支援至關重要。

膿皰性皮疹急性泛發性藥疹（AGEP）是一種罕見的皮膚反應，通常與藥物暴露有關。它表現為廣泛的紅斑或紅皮病、高燒和白細胞增多，然後在皮膚上，尤其是身體褶皺處，出現大量細小的膿皰。膿皰可能融合並導致表淺糜爛。AGEP 的早期階段可能最初類似於藥物誘導的超敏反應綜合徵（DIHS），因為有發熱和紅皮病，或者類似於史蒂文斯-約翰遜綜合徵（SJS）。然而，AGEP 通常涉及更多表淺糜爛，並且缺乏明顯的粘膜受累。主要的鑑別診斷是急性膿皰性銀屑病，它具有類似的外觀，但時間和發病機制不同。AGEP 通常在藥物暴露後 24-48 小時內開始，而與銀屑病相關的皮疹則不同。常見的藥物誘因包括 β-內醯胺類抗生素、鈣通道阻滯劑、大環內酯類抗生素等。一些患者可能具有個人或家族性銀屑病史。治療包括立即停用藥物和支援性護理。

重疊性超敏反應綜合徵在嚴重的藥物性皮疹中可能會出現重疊綜合徵，可能涉及 DIHS、SJS、TEN 和 AGEP 樣特徵的組合。這些綜合徵共享一些病理生理機制，可能無法根據皮膚和皮膚外特徵進行單一診斷。治療應針對主要的臨床特徵。皮疹發病時間、全身受累和臨床表現是確定診斷和治療方案的重要因素。

血管炎皮膚小血管炎（CSVV）通常表現為紫癜性丘疹和斑塊，通常出現在下肢。大約 15% 的 CSVV 可能是藥物誘發的。許多不同的藥物，尤其是抗生素，會導致 CSVV。它也會影響內臟器官，因此進行全面的臨床評估很重要。與藥物反應相關的 CSVV 可能會在皮膚活檢中顯示血管周圍嗜酸性粒細胞，表明與藥物有關。

管理疑似藥物性皮疹的患者

在處理疑似藥物性皮疹時，需要解決四個主要問題

觀察到的皮疹是否由藥物引起？
反應是否嚴重或伴有全身症狀？
懷疑哪些藥物，是否應停用？
可以對未來的用藥提出哪些建議？

及早識別嚴重皮疹

迅速識別潛在的嚴重或危及生命的反應至關重要。最初，疑似藥物性皮疹可以透過它不是什麼來定義，例如史蒂文斯-約翰遜綜合徵 (SJS) 或藥物誘導的超敏反應綜合徵 (DIHS)。某些臨床和實驗室特徵可以表明嚴重的反應。任何懷疑嚴重的反應都應立即諮詢皮膚科醫生或轉診到專門中心。

藥物反應的確認

藥物參與的可能性因反應模式而異。固定性藥疹總是由藥物引起的，而麻疹樣皮疹在兒童中通常是病毒性的，但在成人中是藥物引起的。SJS、TEN、AGEP、DIHS 和 DRESS 等嚴重反應大多是藥物引起的。皮膚活檢有助於描述反應，但不能證實藥物因果關係。血檢、肝腎功能檢查和其他評估對於評估器官受累和檢測可能表明藥物反應的異常至關重要。雖然輕度升高的肝酶和高嗜酸性粒細胞計數在藥物反應中很常見，但它們並不特異。可能需要進行血檢、血清學檢查和感染檢查以確定其他原因。

識別可疑藥物及其停用

大多數藥物性皮疹發生在首次使用新藥物治療期間，但也存在例外，如 IgE 介導的蕁麻疹和過敏反應，這些反應在重新暴露藥物時發生。在藥物給藥後發病的時間對不同型別的皮疹有特徵性。維護一個藥物圖表，記錄所有藥物及其相對於皮疹的時間，對於識別致病藥物至關重要。在相關時間範圍內引入的藥物是主要的懷疑物件。先前使用該藥物（或相關藥物）的經驗，以及考慮其他原因，也有助於確定因果關係。停用或繼續藥物的決定取決於因素，如反應的嚴重程度、潛在疾病的嚴重程度、因果關係的懷疑，以及替代治療的可用性。在潛在的致命性藥物反應中，必須立即停用所有可能的可疑藥物。一些皮疹在繼續使用致病藥物時可能會消退，但這應該是一個例外，而不是一個規則。一般來說，應該停用可疑藥物，但不受懷疑的重要藥物可以繼續使用，因為停用可能會產生不利後果。

未來用藥建議

目標是預防藥物性皮疹復發，並避免將潛在的有效藥物排除在未來的治療之外。藥物因果關係的評估基於反應時間、其他潛在原因的考慮以及藥物停用或繼續的影響。某些工具，如表皮壞死藥物因果關係演算法 (ALDEN)，可用於對特定情況（如 SJS/TEN）中藥物因果關係的可能性進行排名。對藥物因果關係具有“明確”或“可能”的藥物應停用，並應告知患者，發放警告卡或提供醫療警示標籤。應將牽涉的藥物也記錄為患者病歷中的過敏症。

交叉敏感性

交叉敏感性是指患者對結構相關的藥物產生反應，這可能是由於藥理學相互作用或免疫系統識別結構相關的藥物。交叉敏感性的風險取決於具體藥物及其化學結構。最近的資料表明，在藥物反應後應避免的藥物清單應僅限於致病藥物和少數非常相似的藥物。此外，患有嚴重皮膚反應患者的家庭成員也可能被建議避免致病藥物。

因果關係和藥物再挑戰測試的作用

實驗室測試和皮膚測試在確定因果關係方面的作用存在爭議，其實際價值可能有限。皮膚點刺測試可用於診斷對青黴素等藥物的 IgE 介導的即時反應。然而，其對遲髮型超敏反應的敏感性有限。對於需要使用先前產生反應但無法避免的藥物的患者，可以考慮脫敏治療。脫敏治療存在風險，患者在治療過程中應密切監測。儘管進行了脫敏治療，一些患者在使用致病藥物治療期間仍可能出現非危及生命的反應。