內科/診斷
診斷患者的疾病是醫療實踐的精髓。患者來到醫療機構，尋求對其健康問題的根本問題的答案：“我怎麼了？” 這種對診斷的追求為一個複雜而錯綜複雜的流程奠定了基礎，該流程是醫療決策和患者護理的基礎。
在醫學教育領域，成為一名熟練醫生的旅程圍繞著掌握將診斷標籤分配給患者症狀和身體表現的藝術。這個過程，被稱為臨床推理，包括分析患者病史、進行體格檢查和解釋診斷測試，以確定疾病的根本原因。臨床醫生以其準確診斷疾病的能力而自豪，常常將自己視為熟練的“診斷專家”。
然而，掌握大量疾病、瞭解其病理生理學和識別其臨床表現的傳統模式，現在正受到新見解的挑戰，這些見解被診斷錯誤的刺眼燈光照亮。儘管臨床醫生在多年的教育和實踐中積累了廣泛的培訓和專業知識，但像哮喘、充血性心力衰竭和癌症等基本內科疾病的誤診率仍然高得驚人。研究表明，20-50% 的患有此類疾病的患者要麼被錯誤地貼上了假陽性診斷的標籤，要麼經歷了漏診或延誤診斷，通常被稱為假陰性。
當代診斷科學比以往任何時候都更加複雜和多方面。雖然分子遺傳學和醫學影像等先進技術為診斷能力做出了重大貢獻，但改進已超出了這些模式。診斷從各種領域汲取見解，從系統和人因工程到認知心理學、決策科學、臨床流行病學和健康資訊科技。
為了實現準確和及時的診斷，臨床醫生必須認識到，診斷的基礎並非完全建立在他們的肩膀上。這是一項協作工作，涉及一個複雜的基礎設施和一個多樣化的團隊，患者是其核心。這種整體方法包括一個專家網路，初級保健提供者、護士、放射科醫生、病理學家和其他共同努力解開復雜醫療病例的人。患者在此協作過程中的作用不可過分強調；他們對自身症狀和經歷的見解提供了寶貴的資訊，幫助臨床醫生做出準確的診斷。
在這個框架內，臨床醫生的角色從孤獨的診斷權威轉變為診斷工作的協調者。重點轉移到建立一種同步方法，利用每個團隊成員的專業知識來實現更可靠和最佳的診斷。這種轉變反映了從傳統的孤立專家破譯醫學謎團的模式到更全面的集體智慧模式的轉變。
在過去十年中，診斷錯誤作為一項主要的患者安全問題越來越受到重視。美國國家醫學研究院 (NAM) 的一篇里程碑式報告，題為“改善醫療保健中的診斷”，強調了這個問題的嚴重性。患者調查、醫療事故索賠和安全組織（如 ECRI 和國家患者安全基金會）共同強調診斷錯誤是醫療錯誤的主要型別。
將診斷錯誤定義為未能建立對患者健康問題的準確和及時解釋，或未能將該解釋傳達給患者，NAM 報告將診斷錯誤的複雜性置於焦點。透過韋恩圖的視覺表示說明了錯誤滲透診斷過程的多種方式。從未能詢問關鍵病史到忽視體格檢查體徵，錯誤可能發生在各個階段，不一定導致錯誤診斷或患者傷害。但是，這些因素的交集指向一個關鍵問題，估計表明，美國醫院每年有相當一部分患者死亡歸因於診斷錯誤。
NAM 報告的八項基本建議作為解決這一緊迫問題的藍圖。每個建議都代表著提高診斷準確性、減少錯誤和改善溝通以確保患者及時獲得適當護理的關鍵方面。
診斷的演變要求臨床醫生在處理醫療實踐的這一基本方面時進行模式轉變。傳統上，重點一直放在“臨床醫生推理”上，包括認知啟發式和偏差，這些啟發式和偏差會無意中導致診斷錯誤。該框架將錯誤分為三類：草率判斷、有偏見判斷和不準確的機率估計。認知心理學揭示了人類經常使用的許多心理捷徑或“啟發式”，其中許多可以促進有效的診斷，但也可能帶來錯誤的可能性。
挑戰這種傳統的觀點，一個新的視角出現了——它接受了診斷中固有的不確定性。臨床環境是複雜的，診斷很少是明確的、不同的標籤。相反，診斷可能是多方面的，是社會建構的，並且會隨著時間的推移而發生演變的解釋。這種理解強調了與患者合作以及承認他們在診斷之旅中作為重要盟友作用的重要性。
賦予患者知識、鼓勵他們提出問題並營造他們感到舒適地分享其擔憂的環境是這種演變方法不可或缺的一部分。健康素養水平、對臨床建議的信任和以往的醫療保健系統經歷塑造了這種協作夥伴關係的動態。
在接受診斷的協作性質的同時，臨床醫生還必須應對識別“危險訊號”或“警示症狀”的複雜性。這些提示表明需要高度關注並考慮緊急或嚴重潛在疾病。危險訊號的概念起源於背痛指南，但已擴充套件到涵蓋各種醫療狀況。例如，發燒、體重減輕、惡性腫瘤史、神經系統體徵和其他需要徹底調查的指標。
然而，實現平衡的方法至關重要。必須謹慎診斷，以避免過度檢查和過度診斷，即在沒有相稱益處的情況下進行不必要且可能有害的檢查。在追求關鍵診斷和避免過度檢查之間取得適當的平衡需要對每個患者的獨特情況有細緻入微的瞭解。
成為一名熟練的臨床醫生的道路不僅涉及吸收醫學知識，還涉及從那些在診斷之旅中先於他們的人的失誤中學習。研究常見的診斷失誤並瞭解準確的診斷是如何出錯的是臨床醫生寶貴的智慧來源。這種方法使他們具備了避免類似錯誤所需的意識，並有助於從個人和共同錯誤模式中進行集體學習。
許多研究探討了普遍或反覆出現的診斷失誤。一個例子是，為可觸及的乳房腫塊訂購乳腺X光檢查，然後根據正常的乳腺X光檢查結果安撫患者。這表明了仔細評估的重要性，以及僅僅依賴測試結果的潛在陷阱。通過了解這些陷阱，臨床醫生提高了他們的情境意識，並制定了策略來規避常見的陷阱。
建立診斷安全文化對於促進準確及時的診斷至關重要。雖然一些臨床醫生可能認為“安全文化”是一個抽象的概念，與診斷準確性關係不大，但實際上它是提高診斷質量的基石。大量研究表明，組織文化中缺乏透明度、學習和溝通會導致嚴重的後果。這種文化會營造一種環境，讓醫護人員和患者都猶豫不決地表達擔憂、報告錯誤或質疑既定的診斷流程。
最重要的是鼓勵患者積極參與質疑診斷並分享他們的觀點。患者在診斷過程中起著至關重要的作用，他們可以提供寶貴的洞察，瞭解自己的病情以及任何與預期治療結果的偏差。因此，營造一種歡迎患者詢問並積極解決他們問題的文化至關重要。
高可靠性組織（在安全性和學習方面表現出色）為建立診斷安全文化提供了路線圖。諸如開放式溝通、以學習為中心的環境、領導層對安全的承諾以及對安全事件的責任等屬性與優先考慮診斷準確性的文化要求相一致。
健康資訊科技 (HIT) 與現代醫療實踐緊密相連。臨床醫生現在與計算機互動的時間比與患者互動的時間還要多。雖然人們擔心計算機對以患者為中心的護理的侵蝕，但 HIT 提高診斷能力的潛力不容忽視。事實上，隨著遠端醫療的興起，甚至身體檢查的一些部分也透過電子平臺進行。
HIT 有能力透過促進資訊收集、生成鑑別診斷和支援智慧檢驗訂單來徹底改變診斷。電子病歷 (EMR) 的出現為利用技術能力最佳化診斷流程提供了機會。然而，傳統的 EMR 設計往往優先考慮藥物訂購、賬單和醫療過失記錄，而不是診斷工作流程。將 EMR 重新設計為以診斷為中心對於簡化和改進診斷流程至關重要。
認識到診斷中存在的各種挑戰，實用方法對於持續改進至關重要。改進診斷涉及三個關鍵方面：可靠性、及時性和與患者的有效溝通。實現這一點需要持續致力於學習、完善診斷技能和培養診斷安全文化。
在校實習醫生、執業醫生、護士和其他醫護人員應養成定期自我評估和改進診斷實踐的習慣。他們必須接受診斷安全措施，培養開放式溝通的文化，並優先考慮與患者的合作。最終，目標是共同創造更好的診斷結果，優先考慮患者安全並提高護理質量。