內科/眩暈和眩暈
眩暈是一個複雜且多方面的症狀，患者經常用它來描述各種感覺，包括眩暈、頭暈、暈厥和平衡障礙。為了更好地理解眩暈的本質，必須區分這些感覺。
眩暈可能有多種潛在原因，瞭解這些原因對於準確診斷和有效治療至關重要。眩暈的一個主要類別是前庭性眩暈，包括眩暈（旋轉或旋轉的感覺）和平衡障礙。前庭性眩暈可能源於影響內耳迷路或前庭神經的外周疾病，也可能源於大腦內中樞前庭通路的中斷。
前庭系統急性單側病變會導致眩暈，這是由於兩個迷路輸入的不平衡造成的。相反，雙側病變會導致平衡障礙和不穩，尤其是在頭部運動時，導致一種稱為眼震的現象。暈厥前眩暈是另一種類別，當心律失常、體位性低血壓或藥物副作用導致大腦供血不足時發生。
除了前庭原因外，眩暈還可能源於非前庭來源，如步態障礙、焦慮和感覺神經病變。區分這些原因是準確診斷眩暈的關鍵方面。
對出現眩暈的患者進行評估需要一種細緻入微的方法。在評估過程中應考慮幾個問題：眩暈是否危險，是否可能由心律失常或短暫性腦缺血發作等疾病引起？它是否確實是前庭性質的？如果是前庭性的，我們能否確定它是外周性的還是中樞性的？
全面的病史採集和徹底的體格檢查可以為眩暈的性質和潛在原因提供寶貴的見解。鑑於患者經常難以準確地表達他們的症狀，臨床病史不應僅僅依賴於患者對感覺的描述。相反，臨床醫生應該深入研究眩暈體驗的各個方面，包括髮作次數、持續時間、任何誘發因素和伴隨症狀。
在評估眩暈時，患者的病史起著關鍵作用。例如，眩暈可能是一個令人擔憂的症狀，它通常表明存在急性前庭問題。但是，臨床表現很大程度上取決於前庭病變是單側的還是雙側的，以及它是急性發展還是逐漸發展的等因素。
在出現發作性眩暈時，收集詳細的病史尤其重要。區分短暫、中等和長時間的發作至關重要，因為這有助於縮小潛在原因的範圍。例如，持續僅幾秒鐘的短暫眩暈發作可能提示良性陣發性位置性眩暈 (BPPV) 或體位性低血壓，而持續數分鐘的較長時間發作可能需要考慮後迴圈短暫性腦缺血發作。
伴隨眩暈的症狀可以提供有價值的線索。單側聽力損失和其他急性耳部症狀，如耳痛、壓迫感、飽脹感或新的耳鳴，通常表明存在外周原因。但是，中樞病變也可能表現出與聽力相關的症狀，但通常僅在病變影響特定解剖區域時才會出現。其他症狀，如複視、麻木或肢體共濟失調，可能表明腦幹或小腦受累。
除了詳細的病史外，徹底的體格檢查對於評估眩暈也至關重要。神經系統檢查在這種情況下具有特殊意義。在檢查過程中，應特別注意評估眼球運動、前庭功能和聽力。
眼球運動檢查包括觀察雙眼眼球運動的範圍和對稱性。外周眼球運動障礙，如顱神經病變或眼肌無力，通常會導致非共軛運動，這意味著雙眼運動不同。評估追蹤（平滑跟蹤移動目標的能力）和掃視（在兩個目標之間準確地轉移注視的能力）可以提供有關中樞病理存在的資訊，通常暗示小腦。
可以使用遮蓋試驗來校準兩隻眼睛。這涉及在患者注視目標時交替遮蓋每隻眼睛，使檢查者能夠觀察任何矯正性掃視。眼睛的垂直錯位可能表明腦幹或小腦病變。
眼球震顫，即眼球的不自主來回運動，是檢查的另一個關鍵方面。眼球震顫通常是跳動型，其特徵是在一個方向緩慢漂移（慢相），然後在相反方向快速掃視運動（快相或快相），重置眼球位置。不同型別的眼球震顫可以提供有價值的診斷資訊。例如，向下眼球震顫（垂直眼球震顫，向下快相）和注視誘發眼球震顫（水平眼球震顫，隨注視方向改變）是 cerebellar pathways 中病變的特徵，而外周病變通常會導致單向水平眼球震顫。
為了提高外周前庭性眼球震顫的檢測率，臨床醫生可以使用 Frenzel 眼鏡或紅外影片眼鏡，這些眼鏡限制了患者使用視覺固定來抑制眼球震顫的能力。
根據臨床表現和檢查結果，可以使用輔助檢查來進一步調查眩暈的潛在原因。聽力測定是一個有價值的工具，尤其是在懷疑前庭疾病時。單側感音神經性聽力損失通常表明存在外周疾病，例如前庭神經鞘瘤。
影片眼震圖記錄自發性眼球震顫（如果存在）並測量體位性眼球震顫。熱量試驗和影片頭部衝動試驗評估內耳內各個半規管的反應。前庭誘發電位用於評估耳石反射。在某些情況下，評估可能擴充套件到包括記錄掃視和追蹤以評估中樞眼動功能。
神經影像學，通常以 MRI 的形式，建議在懷疑中樞前庭疾病時進行。特別是，患有無法解釋的單側聽力損失或前庭功能減退的患者應進行 MRI 以排除前庭神經鞘瘤等疾病。
前庭症狀的治療很大程度上取決於潛在的診斷。需要注意的是，僅僅使用藥物抑制眩暈通常是不夠的，甚至可能阻礙恢復過程。因此，根據具體的前庭疾病定製治療方案至關重要。
例如，在急性長時間眩暈的情況下，如前庭神經炎，患者由於前庭輸入突然失衡而出現持續性眩暈、噁心、嘔吐和眼球震顫。此類疾病的治療方案可能包括糖皮質激素治療，儘管其有效性仍存在爭議。在某些特定情況下，例如有帶狀皰疹性耳神經炎（拉姆塞-亨特綜合徵）的證據時，可能會考慮使用抗病毒藥物。然而，在治療的初始階段後應避免使用前庭抑制藥物，以免妨礙中樞代償。鼓勵患者儘快恢復正常活動並提供前庭康復治療可以加速恢復。
BPPV 是複發性眩暈的常見原因，其特徵是短暫的發作，通常持續不到一分鐘。這些發作總是由頭部相對於重力的位置變化引發，例如躺下、從仰臥位起身或抬頭。在床上翻身是 BPPV 的典型誘因，可以幫助將其與體位性低血壓區分開來。
BPPV 的根本原因在於遊離的耳石，即微小的碳酸鈣晶體，從內耳的橢圓囊斑脫落。這些晶體進入半規管，通常是後半規管，重力導致它們移動，從而導致眩暈和眼球震顫。復位手法，如埃普利手法，用於引導這些晶體離開半規管，有效治療 BPPV。
前庭性偏頭痛是一種相對常見但常常被誤診的陣發性眩暈原因。這種情況可能包括無嚴重頭痛或僅有輕微頭痛的眩暈。眩暈發作的持續時間可能有所不同，從幾分鐘到幾小時不等，有些人可能會經歷長時間的平衡障礙。運動敏感性，尤其是在響應視覺運動（如觀看電影）時，是一個特徵性表現。前庭性偏頭痛通常用常用於偏頭痛預防的藥物治療，而止吐藥可以在急性發作期間提供緩解。
梅尼埃病的特徵是陣發性眩暈、聽力下降和耳部症狀，如耳痛、壓力和脹滿。值得注意的是，低頻聽力下降和這些耳部症狀將梅尼埃病與其他周圍性前庭病和前庭性偏頭痛區分開來。發作期間的聽力測定通常會顯示出特徵性的不對稱低頻聽力下降。梅尼埃病的初始治療通常包括利尿劑和限鈉飲食。如果發作持續存在，可能會考慮更具侵入性的治療方法，例如將糖皮質激素或慶大黴素注射到中耳。在嚴重的情況下，可能需要進行手術，如前庭神經切斷術或迷路切除術。
前庭神經鞘瘤，也稱為聽神經瘤，以及腦橋小腦角的其他腫瘤，通常表現為緩慢進展性的單側感音神經性聽力下降和前庭功能減退。這些患者通常不會出現眩暈，因為前庭功能的逐漸喪失會得到中樞機制的補償。然而，診斷通常僅在聽力下降變得明顯時才會出現。在這種情況下，前庭檢查可能會顯示頭部衝動試驗反應不足，但沒有明顯的眼球震顫。出現無法解釋的單側感音神經性聽力下降或前庭功能減退的患者應進行 MRI 檢查是否存在神經鞘瘤。
雙側前庭功能減退提出了獨特的挑戰。患有這種疾病的患者通常不會出現眩暈，因為兩側前庭功能同時喪失，導致前庭輸入缺乏不對稱性。相反，他們可能會抱怨平衡問題，尤其是在光線昏暗的環境中，以及頭部運動期間出現眼球震顫。雙側前庭功能減退可以特發性發生並逐漸進展，與神經退行性疾病相關，或由耳毒性藥物誘發。各種其他潛在原因，如自身免疫性疾病或周圍神經多發性神經病，也可能導致雙側前庭功能減退。在這種情況下，前庭功能喪失和本體感覺受損都會導致平衡問題。雙側前庭功能減退的患者可以從前庭康復治療中獲益，但應避免使用前庭抑制藥物。
中樞前庭疾病通常與影響腦幹和小腦內前庭通路病變相關。這些病變可能是由各種疾病引起的，包括缺血性或出血性中風、脫髓鞘、腫瘤和神經退行性疾病。區分眩暈的中樞和周圍原因至關重要，因為中樞性眩暈可能是醫療緊急情況，可能預示著危及生命的疾病，如中風或出血。為了確認或排除中樞前庭疾病，腦 MRI 是一種有價值的診斷工具，並且懷疑患有中樞前庭問題的患者應進行全面的神經系統評估。
心理因素會顯著影響慢性眩暈。眩暈有時會表現為潛在的精神疾病（如重度抑鬱症、焦慮症或恐慌症）的軀體症狀。在其他情況下，原發性前庭疾病患者可能會出現焦慮和自主神經症狀作為合併症，導致持續性姿勢感知性眩暈 (PPPD) 等疾病。這些患者通常會經歷慢性眩暈，其持續時間超過三個月或更長時間，站立時加重，並且在複雜的視覺環境中加劇。儘管可能存在急性前庭疾病病史，但神經耳科檢查和前庭測試通常表現正常或表明前庭功能缺陷得到補償，這表明持續性眩暈並非主要與前庭病變相關。焦慮症在這些患者中經常合併存在，對他們的發病率有重大貢獻。PPPD 的治療方法包括使用選擇性血清素再攝取抑制劑 (SSRI) 的藥物治療、認知行為心理治療和前庭康復。通常應避免使用前庭抑制藥物。
眩暈的有效治療涉及多方面的方法，需要考慮潛在的原因、患者的具體症狀及其整體健康狀況。根據這些因素定製治療方案對於取得成功的結果至關重要。
雖然解決眩暈的根本原因至關重要，但藥物可以提供緩解症狀的作用，尤其是在急性發作期間。在這裡，我們將深入探討常用藥物。
1. 抗組胺藥：美克洛嗪、苯海拉明和異丙嗪等藥物通常用於控制眩暈症狀。這些藥物透過阻斷組胺受體發揮作用，從而減少內耳前庭系統過度刺激。它們可以緩解噁心、嘔吐和眩暈等症狀。但是，由於可能出現的嗜睡、口乾和認知功能障礙等副作用，應謹慎使用。
2. 苯並二氮卓類藥物：地西泮和氯硝西泮都屬於苯並二氮卓類藥物，可以幫助緩解眩暈症狀，尤其是在心身性眩暈的情況下。這些藥物具有抗焦慮和肌肉鬆弛的特性，當眩暈與焦慮相關時，尤其有用。但是，考慮到藥物依賴和鎮靜的風險，應謹慎開具處方。
3. 抗膽鹼能藥物（東莨菪鹼）：經皮東莨菪鹼貼片常用於預防和治療暈動症，暈動症會導致眩暈。這些貼片透過皮膚緩慢釋放藥物，與口服制劑相比，提供更持久的療效。它們透過抑制乙醯膽鹼（一種參與平衡和暈動症的神經遞質）的作用發揮作用。應向患者講解正確的貼片使用方法和可能出現的口乾和視力模糊等副作用。
4. 抗偏頭痛藥物：對於診斷為前庭性偏頭痛的患者，可能會開具預防性抗偏頭痛藥物。這些藥物包括β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和抗驚厥藥，旨在減少偏頭痛相關眩暈發作的頻率和嚴重程度。治療選擇應基於患者的具體偏頭痛特徵和病史。
5. 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）： 持續性姿勢知覺性眩暈（PPPD）患者，常表現為慢性眩暈和平衡障礙，可能從SSRIs中獲益。這些抗抑鬱藥物可以幫助控制PPPD中常見的焦慮和自主神經症狀。心理治療，特別是認知行為療法，可以作為該病症藥物治療的補充。
前庭康復療法是各種前庭疾病管理的基石。這種結構化的、基於運動的方法旨在促進中樞適應過程，補償前庭功能喪失，並減輕與眩暈相關的症狀。VRT的關鍵組成部分包括
1. 凝視穩定訓練： 這些訓練幫助患者提高頭部運動時保持視覺焦點的能力。透過減少視動性震顫（視覺視野感知到的跳動或不穩定），患者可以在日常活動中恢復穩定感。
2. 平衡訓練： 平衡訓練挑戰患者提高其姿勢控制能力，並降低跌倒的風險。這些訓練通常從簡單的靜態平衡任務逐漸過渡到更復雜的動態活動。
3. 習慣化訓練： 在眩暈因特定運動或視覺環境而加重的情況下，習慣化訓練可以使前庭系統脫敏。患者逐漸暴露於這些誘因，以隨著時間的推移減少其敏感性。
4. 一般性體能訓練： 提高整體身體素質可以作為VRT的補充，因為增強的體能可以幫助控制眩暈並改善整體健康狀況。
針對特定前庭疾病可能需要量身定製的治療方法
1. 良性陣發性位置性眩暈 (BPPV)： 這種常見病症的特點是頭部位置變化引起的短暫眩暈，通常可以透過復位手法（如Epley手法或Semont手法）有效治療。這些手法將脫落的碳酸鈣晶體引匯出半規管，從而緩解症狀。
2. 美尼爾氏病： 美尼爾氏病的初始治療可能包括利尿劑和限制飲食中的鈉。如果症狀持續存在並導致殘疾，則可以考慮更具侵入性的選擇，如鼓室內注射藥物或手術，例如前庭神經切斷術或迷路切除術。
3. 前庭神經鞘瘤： 前庭神經鞘瘤的管理可能包括對生長緩慢的腫瘤採取“觀察和掃描”的方法。對於較大或有症狀的腫瘤，根據患者的年齡、整體健康狀況和腫瘤特徵，可能會推薦手術切除或放射治療（立體定向放射外科手術）。
4. 雙側前庭功能減退： 雙側前庭功能減退的治療策略通常側重於前庭康復療法。患者學習適應前庭輸入的喪失，改善平衡並最大程度地減少症狀。識別和解決任何潛在病因（例如藥物引起的前庭功能喪失）至關重要。
5. 中樞前庭疾病： 中樞前庭疾病的管理取決於潛在病因，這可能包括中風、脫髓鞘或腫瘤。在急性中樞眩暈的情況下，快速診斷和干預至關重要。治療可能包括解決潛在病症、控制症狀以及根據需要提供康復治療。
仔細瞭解用於治療眩暈的藥物，包括劑量、適應症和注意事項
抗組胺藥:
1. 氯苯那敏：通常以每天三次，每次25至50毫克的劑量服用，氯苯那敏通常用於緩解與各種前庭疾病相關的眩暈症狀。
2. 苯海拉明：以每天一到兩次，每次50毫克的劑量服用，苯海拉明可以有效緩解眩暈症狀。它常用於治療暈動症。
3. 異丙嗪：異丙嗪可以以每天兩到三次，每次25毫克的劑量服用，特別適用於治療伴有噁心和嘔吐的眩暈。在某些情況下，它也可以直腸或肌內注射。
苯二氮卓類藥物:
1. 地西泮：通常以每天一到三次，每次2.5毫克的劑量開具，地西泮有助於緩解某些前庭疾病相關的眩暈症狀和焦慮。
2. 氯硝西泮：以每天一到三次，每次0.25毫克的劑量服用，氯硝西泮是另一種用於治療眩暈和相關焦慮的苯二氮卓類藥物。
抗膽鹼能藥物:
1. 東莨菪鹼（透皮貼劑）：東莨菪鹼以透皮貼劑的形式用於預防暈動症。應將其貼在耳後清潔乾燥的皮膚上，至少在需要抗嘔吐作用前4小時貼上。貼劑應每3天更換一次。值得注意的是，其主要用於治療暈動症，可能不適用於所有型別的眩暈。
其他藥物:
1. 利尿劑和低鈉飲食：美尼爾氏病通常對利尿劑（例如氫氯噻嗪）和限制飲食中的鈉反應良好。這些干預措施旨在減少內耳過多的內淋巴液積聚。
2. 抗偏頭痛藥物：患有前庭性偏頭痛的患者可能受益於通常用於預防偏頭痛發作的藥物，例如β受體阻滯劑（例如普萘洛爾）、鈣通道阻滯劑（例如維拉帕米）和抗驚厥藥（例如託吡酯）。
3. 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：舍曲林和氟西汀等SSRIs可用於治療持續性姿勢知覺性眩暈（PPPD）和相關的焦慮。SSRIs的選擇和劑量應根據患者的具體需求和情況進行個性化調整。
醫療保健提供者必須仔細權衡這些藥物的益處和潛在副作用，考慮患者的整體健康狀況、合併症和藥物相互作用。
眩暈是一種常見且通常具有挑戰性的臨床症狀。其多方面性質，包括各種感覺和潛在病因，需要進行細緻的評估和量身定製的治療方法。透過全面瞭解潛在機制、徹底的病史採集、仔細的檢查、輔助檢查和針對性的治療，醫療保健提供者可以有效地解決患者提出的各種與眩暈相關的投訴。