內科/呼吸困難
呼吸困難，俗稱“呼吸短促”，是一種多方面的症狀，其特徵是呼吸不適。它包含一系列性質不同的感覺，並且強度各異。這種主觀體驗受生理、心理、社會和環境因素的影響，通常會導致繼發性的生理和行為反應。需要指出的是，呼吸困難是一種僅由體驗者感知和自我報告的症狀，這與客觀臨床體徵（如呼吸急促、輔助呼吸肌使用或肋間凹陷）不同，後者可以被醫療保健專業人員量化和報告。
呼吸困難的患病率非常高，其對醫療保健系統的影響也很大。
- 大約50%的住院患者和25%的門診患者在就診期間會出現呼吸困難。
- 在更廣泛的社群中，患病率範圍為9%至13%，70歲或以上成年人的患病率則顯著增加，高達37%。
- 呼吸困難是導致急診室就診的主要原因之一，每年導致數百萬人次就診。
- 其重要性不僅體現在患病率上；呼吸困難已成為許多慢性疾病（包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心臟病和各種肺部疾病）的預測指標。
呼吸困難是一種複雜的現象，源於多種促成呼吸感覺的因素。要理解其機制，必須考慮生理因素之間錯綜複雜的相互作用。
- 起源於頸動脈體和主動脈弓的周圍化學感受器以及延髓中樞化學感受器的傳入訊號發揮著關鍵作用。這些感受器對氧氣水平（低氧血癥）、二氧化碳水平（高碳酸血癥）和酸鹼平衡（酸中毒）的變化敏感，可能導致“空氣飢餓”的感覺。
- 分佈在上呼吸道、肺（包括牽張感受器、刺激感受器和J感受器）和胸壁（包括肌梭和肌腱器官）的機械感受器，可能會因呼吸系統工作量增加而被啟用。這種啟用與諸如胸悶等症狀相關，胸悶常見於哮喘或COPD等疾病，或肺和胸壁順應性降低，如肺纖維化。
- 其他傳入訊號源於對肺動脈壓變化做出反應的肺血管感受器和骨骼肌（稱為代謝感受器），有助於呼吸困難的整體感覺體驗。
同時，傳出訊號起源於中樞神經系統（CNS），特別是運動皮層和腦幹，向呼吸肌發出指令。這些傳出訊號，伴隨著對感覺皮層的伴隨放電，構成了呼吸努力或“呼吸功”的感覺。此外，恐懼或焦慮可以透過放大潛在的生理紊亂來加劇呼吸困難，尤其是在呼吸頻率加快或呼吸模式紊亂的發作期間。
由於呼吸困難的多維性，對其進行準確評估是一個重大挑戰。需要考慮多個相關的領域，包括感覺-知覺體驗、情感困擾和症狀影響或負擔。儘管已經開發出各種呼吸困難正式評估工具，但共識意見傾向於根據與患者管理最相關和最有益的背景來調整評估。此外，應充分描述正在測量的特定領域。
呼吸困難評估工具的一個例子是改良的醫療研究委員會呼吸困難量表。該量表包含在全球慢性阻塞性肺疾病倡議（GOLD）指南中，根據患者在不同活動期間自我報告的呼吸急促程度，將呼吸困難評定為0到4分，有助於評估症狀/影響負擔，尤其是在COPD中。
呼吸困難可以表現為持續性症狀，持續時間超過一個月，並且可能源於各種潛在疾病。最常見的促成因素包括肺部和心臟疾病，兩者合計佔病例的85%。但是，必須認識到，多達三分之一的患者可能有多因素原因導致其呼吸困難，這使得診斷過程具有挑戰性。
以下是一些導致呼吸困難的疾病的例子，以及潛在的機制和出現的症狀
- 肺系統原因：這些包括氣道疾病（例如哮喘和COPD）、肺實質疾病（例如間質性肺病）、胸壁疾病（例如脊柱後凸和神經肌肉無力）和肺血管疾病（例如肺動脈高壓）。相關的症狀可能包括胸悶、呼吸急促、呼吸功增加、空氣飢餓和無法深呼吸。
- 心血管系統原因：呼吸困難也可能是由於影響心臟的疾病引起的，例如冠狀動脈疾病、心肌病、心包疾病（例如縮窄性心包炎和心臟填塞）或肺血管疾病，如慢性血栓栓塞性疾病。症狀可能表現為胸悶、空氣飢餓，甚至左心房混合瘤，導致端坐呼吸（直立位呼吸困難，平臥位緩解）。
- 其他原因：呼吸困難可能源於各種因素，包括貧血（減少攜氧能力）、體能下降（導致對努力的感知增加）和心理因素（如焦慮或恐慌症）。這些原因進一步強調了呼吸困難評估的複雜性。
鑑別診斷過程應循序漸進地進行，通常需要一系列分級的評估和調查，從徹底的病史採集和體格檢查開始。
對出現呼吸困難的患者的診療方法取決於他們是否有已知的潛在疾病。評估期間的主要目標是確定已知疾病是否進展或是否有新的病因成為呼吸困難的原因。對於有已知誘發因素的患者，評估旨在評估疾病進展。相反，對於沒有先前已知潛在呼吸困難原因的患者，初始評估側重於識別潛在病因，因為這可能顯著影響治療決策。
評估過程可以總結如下
- 病史採集和體格檢查：初始病史採集和體格檢查仍然是呼吸困難評估的基礎。必須詢問患者對不適感的描述、其特徵以及它如何影響他們。體格檢查應觀察生命體徵，包括體溫、血壓和心率，這可能為潛在病因提供線索。應評估呼吸功增加的體徵，例如鎖骨上凹陷或輔助呼吸肌的使用。其他發現，如貧血、發紺或杵狀指，可能會提供進一步的診斷見解。
- 診斷性檢查：根據初始評估，可能需要進行診斷性檢查以確定呼吸困難的原因。這可能包括胸部X光檢查、肺功能測定、心電圖、基本代謝組和全血細胞計數。在特定情況下，可能會考慮進行超聲心動圖、肺功能檢查和CT血管造影等高階檢查。
- 進一步檢查和轉診：在呼吸困難原因仍然難以捉摸的情況下，可能需要進一步的檢查和轉診至肺科、心臟科、神經科、睡眠醫學或專門的呼吸困難診所的專家。多達三分之二的患者可能需要超出初始臨床表現的診斷性檢查。
區分導致呼吸困難的心血管和呼吸因素對於有針對性和有效的治療至關重要。可以透過心肺運動試驗（CPET）來實現這種區分。CPET包括漸進性症狀限制性運動，通常使用騎腳踏車或跑步機方案，同時測量關鍵引數，如通氣、肺氣體交換、心率、血壓和耗氧量。
CPET結果可以提供重要的見解
- 如果患者在運動期間達到其預計的最大通氣量，出現死腔增加或出現低氧血癥，則表明呼吸系統是導致運動受限的主要原因。
- 相反，如果心率超過預計最大心率的85%，無氧閾值過早達到，血壓在運動期間過高或下降，O2脈搏（反映每搏輸出量）降低，或心電圖出現缺血性變化，則表明心血管系統異常是運動期間呼吸困難的主要原因。
此外，CPET還可以幫助識別外周提取缺陷或可能導致呼吸困難的潛在代謝/神經肌肉疾病。
呼吸困難的治療主要目標是儘可能地糾正潛在病因或相關因素。透過有針對性的干預措施解決潛在的可逆原因至關重要。鑑於呼吸困難的多因素性質，可能需要多種干預措施來解決症狀的各個方面。
以下是呼吸困難管理的一些關鍵組成部分
- 潛在病因的糾正：首要目標是治療導致呼吸困難的潛在病因。有效管理慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、間質性肺疾病或肺栓塞等疾病可以顯著緩解症狀。
- 補充氧氣：對於靜息狀態下氧飽和度低於 88% 或在活動或睡眠期間出現明顯氧飽和度下降的患者，補充氧氣可能會有益。它有助於改善組織的氧氣輸送並緩解呼吸困難。
- 肺康復：以肺康復為中心的專案，包括運動訓練、教育和心理社會支援，已被證明對呼吸困難、運動能力和住院率有積極影響。一些社群專案，如瑜伽和太極拳，也可能帶來益處。
- 阿片類藥物：在呼吸困難難以控制的情況下，可以考慮使用阿片類藥物。它們主要減少氣短的感覺，可能是透過抑制呼吸驅動和影響皮層活動來實現的。但是，應根據每個患者的風險收益情況仔細評估阿片類藥物的使用。
- 抗焦慮藥：雖然抗焦慮藥已被用於呼吸困難的管理，但其益處在研究中尚未得到一致證明。其使用應個體化，並考慮潛在的副作用。
- 新興方法：正在進行的研究正在探索創新的呼吸困難管理方法。例如，吸入呋塞米正在研究中，它可能會改變與呼吸困難相關的傳入感覺資訊。
呼吸困難仍然是一種複雜且具有挑戰性的症狀，通常需要多學科方法才能實現最佳管理。深入瞭解其機制、準確評估和有針對性的治療策略對於提高呼吸困難患者的生活質量至關重要。
慢性呼吸困難綜合徵 (CBS) 代表了呼吸困難領域中的一個獨特實體。其特徵是持續的呼吸困難，即使在對潛在病理生理學進行最佳治療後仍持續存在。認識 CBS 至關重要，因為它需要採取具體的方法來管理症狀。
以下是管理 CBS 的關鍵方面
- 全面評估：在處理 CBS 時，必須進行全面評估以識別任何可逆的促成因素。這包括回顧患者的病史、重新評估潛在病因並重新評估當前的治療方案。
- 多學科護理：鑑於 CBS 的複雜性，通常需要多學科方法。這可能涉及肺科醫生、心臟病專家、姑息治療專家和心理健康專業人員之間的合作，以解決該疾病的生理和心理方面。
- 以症狀為中心的干預措施：CBS 中的症狀管理以改善患者的生活質量為中心。這可能包括藥物干預，例如阿片類藥物或抗焦慮藥，以緩解呼吸困難和焦慮。但是，這些治療應根據個體患者量身定製，並密切監測其療效和副作用。
- 心理社會支援：CBS 會對患者的心理健康產生深遠的影響。提供心理社會支援，包括諮詢和治療，可以幫助患者應對與慢性呼吸困難相關的痛苦。
- 患者教育：向患者及其護理人員介紹 CBS、其病程和可用的管理方案至關重要。賦予患者知識可以帶來更好的自我管理和改善的總體結果。
儘管在瞭解呼吸困難方面取得了實質性進展，但仍在進行旨在提高我們的知識和改進治療策略的研究工作。幾個研究領域和未來方向包括
- 呼吸困難的神經生物學：進一步探索呼吸困難的神經生物學機制，包括感覺和運動通路，可以為潛在的治療靶點提供寶貴的見解。
- 精準醫學：基因組學和個性化醫學的進步可能允許針對呼吸困難管理的定製方法，考慮到遺傳易感性和治療反應的個體差異。
- 非藥物干預：研究神經調節技術或呼吸肌訓練等非藥物干預措施的有效性，可以為緩解症狀提供更多選擇。
- 遠端醫療和遠端監控：利用遠端醫療和遠端監控技術可以增強呼吸困難的管理，允許即時評估和干預，尤其是在慢性疾病中。
- 患者報告的結果：將患者報告的結果和偏好納入呼吸困難管理可以帶來更以患者為中心的護理和改善的治療依從性。
- 跨學科合作：促進各個醫學專業和研究人員之間的合作對於全面瞭解呼吸困難和制定綜合管理策略至關重要。
總之，呼吸困難仍然是一種多方面的症狀，對個人的生活產生深遠的影響。它需要一種整體方法，考慮其潛在機制、準確評估和量身定製的干預措施。隨著持續的研究和對以患者為中心的護理的承諾，我們有希望改善呼吸困難的管理，並提高受這種具有挑戰性症狀困擾的患者的生活質量。