內科/步態障礙
步態障礙和跌倒是一個重要的健康問題，尤其是在老年人中。在本篇全面的討論中，我們將深入探討步態障礙和跌倒的多種原因，以及探索旨在降低跌倒風險和相關傷害的潛在治療和干預措施。
小腦共濟失調
步態障礙涵蓋一系列病症，每種病症都源於不同的原因。例如，小腦共濟失調的特點是平衡失調和步態不穩。它可歸因於多種因素，包括中風、外傷、腫瘤和神經退行性疾病，如多系統萎縮和遺傳性小腦變性。值得注意的是，脆性 X 突變位點上的短片段重複與老年男性步態共濟失調有關。酒精濫用會導致急性和小腦共濟失調。磁共振成像 (MRI) 在視覺化這些情況下小腦萎縮的程度和拓撲結構方面起著至關重要的作用。
感覺共濟失調
運動過程中的平衡依賴於來自視覺、前庭和本體感覺系統的優質感覺輸入。當這些資訊受到損害時，就會導致不穩定。麻痺性神經梅毒是感覺共濟失調的典型例子。維生素 B12 缺乏會導致脊髓和周圍神經系統的大纖維感覺喪失。這些患者的下肢關節位置和振動覺減弱，這使得他們在閉眼或低光照條件下容易失去平衡。
神經肌肉疾病
患有神經肌肉疾病的患者可能會出現異常步態，有時是最初的症狀。遠端無力，例如周圍神經病變，會導致步幅高度增加以彌補足下垂，從而導致在體重接受過程中腳底與地面發生特徵性的拍打。另一方面，肌病或肌營養不良通常表現為近端無力，可能導致行走時骨盆過度搖擺。腰椎管狹窄會導致行走時直立姿勢出現軀幹彎曲以減輕馬尾神經受壓造成的疼痛，模擬早期帕金森病。
中毒和代謝性疾病
藥物慢性中毒和代謝失衡會損害運動功能和步態。這些患者可能會出現精神狀態改變、震顫麻痺或肌陣攣。他們的靜態平衡被破壞，容易失去平衡。患有慢性腎臟病或肝功能衰竭的患者可能會因震顫麻痺而出現失衡。鎮靜類藥物，特別是抗精神病藥物和長效苯二氮卓類藥物，會影響姿勢控制並增加跌倒風險。
功能性步態障礙
功能性神經系統疾病，以前稱為“精神性”，通常會伴有步態障礙。這些疾病通常突然發作，症狀不一致，症狀波動，與器質性病變不一致，並且隨著注意力轉移而改善。人們觀察到各種現象，包括極度慢動作、過度謹慎的步態、奇怪的姿勢旋轉、運動不能症、彈跳和足部僵硬（肌張力障礙）。這些患者很少發生跌倒，並且檢查結果與功能狀態之間可能存在差異。先前的壓力或創傷可能存在或不存在，這使得診斷具有挑戰性。
步態緩慢進展性障礙
評估步態障礙患者需要進行全面的病史回顧。詢問他們的殘疾發作和進展至關重要。許多患者在跌倒後意識到自己的步態不穩。區分逐步演變和突然進展是關鍵；後者可能提示血管疾病。步態障礙可能與尿急和尿失禁有關，特別是在頸椎疾病或腦積水的情況下。此外，評估酒精和藥物使用至關重要。神經系統檢查結果有助於縮小潛在診斷範圍。步態觀察可以瞭解患者的殘疾程度。關節炎和疼痛性步態可以直觀識別，而步頻、速度、步長以及從椅子上站起來的能力可以測量。
平衡障礙
平衡是一個動態狀態，涉及小腦、前庭和體感系統，以及皮質和脊髓通路。任何級別的失敗都可能導致站立和行走時保持姿勢困難。患有小腦共濟失調的患者可能不會抱怨頭暈，但會表現出明顯的平衡障礙。前庭障礙通常表現為眩暈、眼球震顫和站立平衡障礙。體感缺陷的患者在光線不足或不平坦的地形上難以行走，他們會體驗到主觀失衡和跌倒恐懼。高階平衡障礙會妨礙日常活動，並可能降低患者對自身平衡障礙的意識。鎮靜類藥物，包括抗精神病藥物，會加劇跌倒風險。
跌倒
跌倒是老年人中普遍存在的擔憂，尤其是在社群中居住的 65 歲以上的老年人中。跌倒會造成嚴重後果，包括髖部骨折、腦部或脊柱損傷，以及罹患率和死亡率升高的風險。許多老年人由於害怕跌倒而自願限制自己的活動，這極大地影響了他們的生活質量。此外，跌倒的原因是多方面的，可能包括內在和外在因素。多藥，即使用多種處方藥，是一個突出的危險因素。瞭解跌倒事件背後的病史可能很困難，這使得診斷和干預變得複雜。
跌倒的危險因素
跌倒的危險因素多種多樣，包括內在因素和外在因素。當這些因素結合存在時，會顯著增加跌倒風險。肌肉無力、跌倒史、步態缺陷、平衡缺陷、使用輔助器具、視覺缺陷、關節炎、日常生活活動受損、抑鬱症、認知障礙和 80 歲以上是公認的危險因素。
跌倒患者的評估
在發生嚴重傷害之前識別高危患者至關重要。社群中的所有成年人每年都應該被詢問是否跌倒以及是否因害怕跌倒而導致日常活動受限。計時起立行走測試（“TUG”測試），該測試涉及計時患者從椅子上站起來，走 10 英尺，轉身，然後坐下，可以幫助識別高跌倒風險的個人。跌倒事件的病史通常很複雜，細節不完整。應詢問患者有關誘發因素、先兆症狀、基線活動能力和合並症的資訊。藥物審查，特別是考慮可能增加跌倒風險的藥物，至關重要。區分機械性跌倒和涉及可改變內在因素的跌倒至關重要。
坍塌性跌倒和猝倒
一些跌倒的特點是姿勢張力突然喪失，導致患者描述自己的腿像是垮掉或坍塌了。潛在的原因包括暈厥、體位性低血壓、無張力性癲癇發作、肌陣攣和第三腦室囊腫導致的阻塞性腦積水。情緒觸發因素提示發作性睡病，但坍塌性跌倒不應與椎基底動脈缺血發作混淆。
傾倒性跌倒
傾倒性跌倒發生在患者保持抗重力肌肉張力但像樹幹一樣倒下時，姿勢防禦失效。潛在的原因包括小腦病變和前庭病變，通常有一個一致的跌倒方向。這些跌倒是早期進行性核上性麻痺和晚期帕金森病的特徵。
步態凍結引起的跌倒
步態凍結是在帕金森病和相關疾病中觀察到的一種現象。患者體驗到他們的腳粘在地板上，而他們的身體重心繼續向前移動，導致無法恢復平衡，通常會導致向前跌倒。同樣，患有帕金森病和步態加速症的個人可能會努力跟上他們的腳，從而增加向前跌倒的風險。
與感覺喪失相關的跌倒
患有感覺缺陷的患者，如體感、視覺或前庭功能障礙，容易跌倒。這些人在光線不足或不平坦的地形上難以行走。他們經常報告主觀失衡、不安和跌倒恐懼。基於康復的干預措施對這一組特別有效。
與無力相關的跌倒
抗重力肌肉力量不足的患者在從椅子上站起來或在受到擾動後保持平衡方面遇到困難。他們可能難以從跌倒後站起來，並且可能一直待在地板上直到有人來幫忙。體能下降通常是無力相關跌倒的一種可治療原因。阻力力量訓練可以增加肌肉質量和腿部力量，即使是老年人也是如此。
降低跌倒風險和損傷的干預措施
應努力識別每個患者跌倒背後的具體機制，以便進行有針對性的治療。應監測體位血壓和脈搏的變化，藥物審查應重新評估可能增加跌倒風險的藥物的風險效益比。治療白內障並避免使用多焦點鏡片可以改善與視力相關的跌倒。家庭訪問可以識別環境危險，建議包括改善照明、扶手、防滑表面和輔助裝置。
家庭和基於小組的鍛鍊計劃
針對腿部力量和平衡的鍛鍊計劃，無論是在家中還是在集體環境中進行，都可以降低有跌倒史或步態和平衡障礙的個體跌倒的風險。這些計劃旨在增強肌肉力量、平衡穩定性和抗損傷能力。高強度阻力力量訓練（使用啞鈴和器械）尤其有效，即使是對體弱的老人也是如此。感覺平衡訓練也能在幾周內改善穩定性，並且可以透過家庭鍛鍊來維持其益處。太極拳已被證明可以降低帕金森病患者的跌倒風險，而認知訓練，包括雙重任務訓練，可以增強認知障礙的老年人的活動能力。