內科/胃腸道出血
胃腸道出血（GIB）是指消化道內出血的臨床表現。它主要有兩種形式：顯性出血和隱性出血。顯性出血表現為可見的出血跡象，而隱性出血則不立即顯現，可能透過貧血等症狀表現出來。為了區分這兩種形式的出血，必須瞭解它們的臨床表現以及基於出血部位的分類。
顯性出血包括嘔血（嘔吐血液或“咖啡渣樣”物質）、黑便（排出黑色柏油樣糞便）和血便（從直腸排出紅色或暗紅色血液）等症狀。
隱性出血可能表現為失血或貧血的症狀，如頭暈、暈厥、心絞痛或呼吸困難。它也可以透過缺鐵性貧血或糞便潛血試驗陽性來檢測，通常在結直腸癌篩查中發現。
出血可以根據出血部位進一步分類，包括
- 上消化道出血：涉及消化道上段的出血，包括食管、胃或十二指腸。
- 下消化道出血：指消化道下段的出血，特別是結腸。
- 小腸出血：在某些情況下，出血可能發生在小腸內。
- 隱匿性出血：當出血源不明確時，即使經過廣泛的評估，也使用此分類。
消化性潰瘍，特別是胃潰瘍和十二指腸潰瘍，是UGIB最常見的病因。它們約佔UGIB住院患者的50%。透過內鏡觀察，這些潰瘍可能具有不同的特徵，這些特徵提供了重要的預後資訊，指導後續的治療決策。
出血性潰瘍患者通常受益於內鏡治療，這有助於減少出血、縮短住院時間、降低死亡率並降低總體醫療費用。高劑量、持續輸注的靜脈質子泵抑制劑（PPI）已被證明可有效減少高危潰瘍患者的進一步出血和死亡率，特別是那些有活動性出血或非出血性可見血管的患者。
其他常見的UGIB病因包括馬洛裡-魏斯撕裂傷、食管靜脈曲張和糜爛性疾病，如胃炎和十二指腸炎，通常歸因於非甾體類抗炎藥（NSAID）的使用。
出血的評估始於初步評估，包括測量患者的心率和血壓。這些生命體徵是評估出血嚴重程度的關鍵指標。臨床上顯著的出血會導致心率和血壓出現特定的體位變化，最終導致臥位低血壓。
出血評估的一個重要方面是，血紅蛋白水平可能不會立即隨著急性出血而下降。這是因為細胞外液通常會進入血管以恢復血容量，導致血紅蛋白水平下降延遲。因此，即使在嚴重的出血事件中，患者也可能表現出血紅蛋白水平正常或僅輕微下降。
在評估階段，區分UGIB和LGIB至關重要。這種區分主要基於臨床表現和特定症狀
- 嘔血是UGIB的一個明確指標，因為它涉及嘔吐血液或“咖啡渣樣”物質。
- 黑便表明血液已在胃腸道（GI）中存在較長時間，通常為14小時到幾天不等。當出血源在上消化道時，黑便的可能性更大。
- 血便通常代表下消化道出血，但需要注意的是，上消化道病變可能出血量很大，導致血液在黑便形成前就透過腸道。
- 在血便是UGIB的首發症狀的情況下，它通常與血流動力學不穩定和血紅蛋白水平快速下降相關。這表明可能存在嚴重的出血事件。
其他可能提示UGIB的臨床體徵包括腸鳴音亢進和血尿素氮（BUN）水平升高。BUN水平升高主要是由於血容量減少和小腸吸收血液蛋白質所致。
UGIB的評估和處理涉及幾個關鍵步驟和考慮因素
風險評估：風險評估在確定合適的治療策略中起著至關重要的作用。包括血流動力學受損（心動過速或低血壓）、年齡增長和合並症的存在等多種因素，作為基線特徵，可以預測UGIB患者再出血和死亡的風險。
風險評估工具：可以使用各種風險評估工具來識別不良預後風險極低的患者。這些工具可以幫助醫療保健提供者做出關於患者管理的明智決策。例如，格拉斯哥-布萊奇福德評分低的患者（範圍為0到1，如表48-1所示）可能是急診室出院接受門診管理的候選者。這種方法與縮短住院時間和降低成本相關。
內鏡檢查前用藥：在進行內鏡檢查前，可以考慮內鏡檢查前用藥。這包括質子泵抑制劑（PPI）輸注，已被證明可以減少高危潰瘍體徵（如活動性出血）並減少對內鏡治療的需求。但是，需要注意的是，PPI輸注不一定能改善臨床預後，例如進一步出血、手術或死亡。此外，可能建議在內鏡檢查前約30-90分鐘使用促動力藥紅黴素（靜脈注射，劑量為250毫克）。這種方法旨在改善內鏡檢查期間的觀察效果，潛在地減少重複內鏡檢查的需要並儘量減少住院時間。
肝硬化患者的管理：出現UGIB的肝硬化患者應接受特定干預措施，包括在就診時使用抗生素（如頭孢曲松）和靜脈血管活性藥物（如奧曲肽）。這些干預措施對於降低細菌感染、再出血和死亡的風險至關重要。特別是血管活性藥物，可能有助於改善就診後最初12小時內出血的控制。
內鏡檢查：上消化道內鏡檢查是UGIB評估中一項基本的診斷程式。對於大多數因UGIB住院的患者，應在24小時內進行內鏡檢查，無論他們是否具有預測進一步出血和死亡風險高低的臨床特徵。即使在高危患者中，更緊急的內鏡檢查（在胃腸病學會診後6小時內進行）也不一定能改善臨床預後。
低危患者的早期內鏡檢查：對於血流動力學穩定且沒有嚴重合並症的低危患者，早期內鏡檢查尤其有價值。它可以識別低危內鏡檢查結果，例如干淨基底潰瘍、糜爛或非出血性馬洛裡-魏斯撕裂傷。這些發現可能允許超過40%的患者出院，從而減少住院時間和相關費用。
高危內鏡檢查結果的管理：患有高危內鏡檢查結果的患者，例如靜脈曲張、活動性出血性潰瘍或可見血管，在內鏡檢查期間受益於止血治療。這種即時干預可以幫助控制出血並預防進一步併發症。
LGIB的評估和管理是胃腸病學實踐的重要組成部分。本節概述了LGIB管理中的關鍵步驟和考慮因素
血流動力學不穩定伴血便的評估：在患者出現血便（從直腸排出新鮮的紅色或暗紅色血液）和血流動力學不穩定（如血壓低或心率快）的情況下，初步評估應包括上消化道內鏡檢查。此程式旨在排除上消化道出血，然後再評估下消化道。
結腸鏡檢查作為首選方法：對於大多數因LGIB住院的患者，口服灌腸準備後的結腸鏡檢查是首選方法。這種方法可以全面檢查結腸，並且在識別出血源方面非常有效。
大出血的血管造影： 在下消化道出血伴隨無法透過結腸鏡有效控制的大出血的情況下，建議血管造影作為替代的診斷和治療方法。血管造影可以透過觀察造影劑向腸道的溢位，來檢測出血部位。如有必要，它還可以進行經導管動脈栓塞治療。
計算機斷層掃描血管造影 (CT 血管造影)： 在進行血管造影之前，通常建議進行 CT 血管造影以記錄活動性出血的證據並確定其位置。此步驟有助於計劃血管造影干預。
年輕患者輕微出血的乙狀結腸鏡檢查： 在某些特定情況下，例如患者年齡小於 40 歲且出現輕微出血時，可以考慮乙狀結腸鏡檢查作為初步診斷程式。這種微創技術對於識別年輕個體的出血源具有重要價值。
不明原因出血的影像學檢查： 如果結腸鏡檢查未發現下消化道出血的來源，則可以採用各種影像學檢查來進一步調查病因。這些檢查可能包括 99mTc 標記紅細胞掃描，該掃描可在 24 小時內進行重複成像，並能提供對出血大致位置的瞭解。然而，由於 CT 血管造影具有更高的診斷能力和更廣泛的可用性，因此越來越受到青睞。在下消化道出血活動的情況下，血管造影仍然是檢測出血部位和透過經導管動脈栓塞進行治療干預的重要工具。
小腸出血或不明原因消化道出血由於難以識別小腸內出血的來源而帶來了獨特的診斷挑戰。本節概述了此類情況的評估和管理策略。
初步評估： 對於懷疑小腸出血的患者，目前的指南建議血管造影作為初步診斷檢查。如果患者的臨床狀況允許，可以在血管造影前考慮進行 CT 血管造影或 99mTc 標記紅細胞掃描，以記錄活動性出血及其位置的證據。
再次內鏡檢查： 對於初步評估未發現出血源的患者，可以考慮重複進行上消化道和下消化道內鏡檢查作為下一步診斷步驟。這種方法，包括再次進行的檢查，可以識別高達約 25% 病例的出血源。
推進式腸鏡： 當需要再次進行檢查時，可以使用推進式腸鏡代替重複進行標準的上消化道內鏡檢查。通常使用兒科結腸鏡進行此程式，可以檢查整個十二指腸和近端空腸。
膠囊內鏡： 如果再次進行的檢查和初步評估未得出診斷，則通常採用膠囊內鏡。這種微創技術涉及吞下一種配備攝像頭的微型膠囊，該膠囊在透過消化道時捕捉影像。與其他診斷方法相比，膠囊內鏡檢查在檢測“具有臨床意義的發現”方面具有很高的產率。但是，需要注意的是，此技術不允許完全觀察小腸，進行組織活檢或應用治療。
CT 腸造影： 在懷疑小腸狹窄（例如，由於狹窄、既往手術或放射治療或克羅恩病）的情況下，可以使用 CT 腸造影作為初步診斷檢查。它適用於膠囊內鏡檢查結果陰性且疑似小腸消化道出血的患者。CT 腸造影在檢測小腸腫塊方面具有更高的敏感性。
膠囊內鏡檢查後的管理： 當膠囊內鏡檢查結果呈陽性並顯示出血源時，管理方法取決於發現的結果。但是，如果膠囊內鏡檢查結果陰性且患者臨床穩定，則可以觀察患者並進行鐵治療（如果存在缺鐵性貧血）。對於需要輸血的持續出血患者，需要進行進一步的診斷測試。
第二次膠囊內鏡檢查： 在初始膠囊內鏡檢查結果陰性但臨床體徵持續存在的情況下，可以考慮進行第二次膠囊內鏡檢查。據報道，這種方法可以在大約 50% 的病例中識別出血源。
“深部”腸鏡： 雙氣囊、單氣囊或螺旋腸鏡，統稱為“深部”腸鏡，通常是膠囊內鏡檢查後的下一個診斷測試。此技術允許內鏡醫師檢查小腸的大部分或全部，並從中獲取組織樣本，並提供治療干預。
其他影像學技術： 在不明原因消化道出血的評估中，還可以使用其他影像學技術，包括 99mTc 標記紅細胞閃爍顯像、血管造影和 99mTc 標記高鎝酸鹽閃爍顯像，尤其是在懷疑有 Meckel憩室的年輕患者中。
術中內鏡檢查： 在所有診斷測試均未發現結果的情況下，可能需要進行術中內鏡檢查。此方法保留給需要重複輸血的嚴重、復發或持續出血的患者。
糞便潛血試驗主要用於結直腸癌篩查，通常建議在平均風險的成年人中從 45-50 歲開始。糞便潛血試驗陽性需要透過結腸鏡檢查進行進一步評估。但是，如果透過結腸鏡檢查對結腸的評估結果陰性，則通常不建議進行額外的檢查，除非患者出現缺鐵性貧血或胃腸道症狀。
本綜合分解提供了有關胃腸道出血評估和管理的詳細資訊，包括上消化道出血 (UGIB)、下消化道出血 (LGIB)、小腸出血和不明原因消化道出血 (GIB)，以及每種疾病的相關風險評估和診斷程式。