內科/咯血

咯血是指從呼吸道咳出血液。它有時會與胃腸道出血（嘔血）或鼻出血（鼻出血）混淆。在確認咯血的情況下，下一步涉及評估血液咳出的量和頻率。當出血量大或危及生命（24 小時內超過 400 毫升或一次性超過 150 毫升），則需要立即進行干預。本章主要關注非危及生命的咯血病例。在評估咯血患者時，接下來要確定出血的來源和原因。

咯血的解剖學和生理學：咯血可發生在呼吸道的任何部位，從聲門到肺泡。通常，出血發生在支氣管或中型氣道，但必須對整個呼吸系統進行全面評估。肺部從肺動脈和支氣管迴圈中獲得血液供應。雖然肺迴圈為肺泡中的氣體交換服務，並且是一個低壓系統，但支氣管迴圈起源於主動脈，並且是一個高壓系統。大多數咯血病例來自支氣管迴圈，來自這個高壓系統的出血可能難以控制。

病因：咯血通常是由於感染、惡性腫瘤或血管疾病引起的。但是，呼吸道出血的潛在原因多種多樣。在美國，常見原因包括病毒性支氣管炎、支氣管擴張和惡性腫瘤。在世界其他地區，結核病是一種常見原因。病毒性支氣管炎通常導致帶血痰和輕微咯血。慢性支氣管炎患者易患細菌性繼發感染，這會加劇氣道炎症和出血。支氣管擴張的特徵是擴張、發炎和血管豐富的呼吸道，是大量咯血的主要原因。

結核病歷史上是全球咯血的主要原因，但在工業化國家已被支氣管炎和支氣管擴張所取代。在結核病病例中，出血通常起源於空洞性疾病，但肺動脈瘤破裂到現有空洞（Rasmussen 動脈瘤）等併發症也可能是出血的來源。

其他傳染性病原體，如地方性真菌、諾卡氏菌和非結核分枝桿菌，會導致空洞性肺病並伴有咯血。麴黴屬真菌可以在預先存在的空洞內形成菌團，由於新血管形成而導致出血。肺膿腫和壞死性肺炎可以透過破壞肺組織導致出血。常見的罪魁禍首包括金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和口腔厭氧菌。

肺吸蟲病，這種疾病在東南亞和中國很常見，可以模擬結核病，是全球咯血的重要原因，甚至在最近的移民中也發生在北美。

咯血的血管原因可能與心臟問題、肺栓塞、動靜脈畸形或瀰漫性肺泡出血有關。雖然肺水腫相關痰的經典描述是“粉紅色和泡沫狀”，但咯血也會發生，尤其是在抗凝劑和抗血小板藥物使用增加的情況下。

肺栓塞會導致咯血，但它不是常見原因。氣道中的擴張血管或肺動靜脈畸形也可能是出血的來源。一種罕見的血管原因是主動脈支氣管瘻的破裂，這種破裂發生在主動脈病變（如動脈瘤）的背景下，並可能導致先於大量咯血的輕微出血事件。

瀰漫性肺泡出血 (DAH) 涉及大量出血到肺組織，但通常不與咯血相關。DAH 通常表現為胸部影像學檢查中瀰漫性磨玻璃樣陰影，可能由多種因素引起，包括免疫介導的毛細血管炎、可卡因等物質的毒性作用以及幹細胞移植。

雖然沒有普遍接受的體積，但 24 小時內 400 毫升或一次 100-150 毫升的失血被認為是危及生命的咯血。這些估計基於氣管支氣管樹內的血容量（通常為 100-200 毫升）。大多數患者無法準確測量咯血的體積（以毫升為單位），因此使用近似值（如杯子（一個美國杯為 236 毫升））可能會有所幫助。值得慶幸的是，危及生命的咯血只佔咯血病例的一小部分（5-15%）。

患者的病史可以為咯血的原因提供線索。發燒、寒戰或之前的咳嗽等症狀可能表明感染。吸菸史或無意體重減輕可能會增加對惡性腫瘤的懷疑。還應詢問患者吸入性接觸，包括電子煙。詳細的病史，特別注意慢性肺病和惡性腫瘤和支氣管擴張性肺病（例如，囊性纖維化、肉樣瘤病）的危險因素，至關重要。

體格檢查：檢視生命體徵是評估咯血患者的第一步。那些有危及生命的咯血的人可能表現出低氧血癥、心動過速和血流動力學不穩定。評估鼻腔和口腔至關重要，以識別任何潛在的出血來源。此外，聽肺部並尋找其他相關體格檢查結果（如杵狀指）有助於查明咯血的原因。特定區域的喘息可能表明異物吸入。出血性疾病的跡象，如皮膚或粘膜瘀斑和瘀點，或毛細血管擴張的存在可能表明咯血的其他潛在原因。

診斷檢查：初步診斷檢查應包括完整的血細胞計數，以評估感染、貧血或血小板減少症的跡象；凝血參數；電解質和腎功能測量；以及尿液分析，以排除肺腎疾病。胸部影像學檢查是評估每位患者的重要組成部分。

胸部 X 光檢查通常是採用的第一種影像學檢查方法，雖然它並不總是能夠定位出血源，並且在某些情況下可能看起來正常。對於沒有惡性腫瘤或其他異常的初始評估和胸部 X 光檢查正常的患者，可以針對支氣管炎進行治療，並密切隨訪，因為這在這些情況下是一種合理的策略。相反，有惡性腫瘤危險因素的患者（例如，年齡超過 40 歲或有吸菸史）應進行進一步檢查。這通常包括增強對比劑的胸部計算機斷層掃描 (CT)，以更好地識別腫塊、支氣管擴張和實質性病變。如果患者的病史和體格檢查與診斷相符，也可以考慮進行 CT 掃描以檢查肺栓塞。在進行 CT 掃描後，通常會進行柔性支氣管鏡檢查，以排除支氣管癌，除非影像顯示需要在沒有支氣管鏡檢查的情況下進行活檢的病變。小型病例系列表明，咯血且支氣管鏡檢查無異常的患者往往有良好的預後。

干預措施：在咯血量大或危及生命的情況下，必須同時追求三個目標：保護非出血肺，確定出血部位，並控制出血。

在管理大量咯血時，保護氣道和非出血肺至關重要，因為窒息可能很快發生。如果已知出血部位，將患者置於出血側朝下的位置可以幫助防止血液進入非出血肺。氣管插管應保留用於絕對必要的病例，因為透過氣管插管吸痰比咳嗽反射更有效地清除血液和血塊。如果需要插管，應採取措施保護非出血肺，無論是選擇性插管一個肺（非出血肺）還是使用雙腔氣管插管。

在某些情況下，確定出血部位可能很簡單，但在其他情況下則具有挑戰性。如果胸部 X 光片顯示新的不透明度，它可以提供一些定位資訊，但它本身不足。CT 血管造影可以透過查明活動性外滲來提供幫助。柔性支氣管鏡檢查可能有助於確定出血側，儘管它成功的可能性只有 50%。專家們並不完全同意支氣管鏡檢查的時間；在某些情況下，例如囊性纖維化，可能不建議進行支氣管鏡檢查，因為它可能會延遲明確的管理。直接進行血管造影也是一種合理的策略，因為它提供了診斷和治療能力。

在危及生命的咯血事件中控制出血可以透過三種方式實現：從氣道腔，從受累血管，或透過同時切除受累氣道和血管。支氣管鏡措施通常是暫時的解決方案。柔性支氣管鏡可用於清除血塊並插入氣囊導管或支氣管阻滯劑以暫時阻斷受累氣道。由介入肺科醫師或胸外科醫師進行的硬性支氣管鏡檢查可以使對出血性氣道病變進行治療性干預，例如光凝和電灼。由於大多數危及生命的咯血病例來自支氣管迴圈，因此支氣管動脈栓塞是控制出血的首選方法。然而，支氣管動脈栓塞可能會導致嚴重的併發症，例如前脊髓動脈栓塞。然而，它在短期內通常是有效的，在立即控制出血方面的成功率超過 80%，儘管如果潛在疾病（例如，菌團）未得到治療，可能會再次發生。如果初始措施失敗且出血持續，應考慮手術切除。手術的理想候選者是疾病侷限但其他肺組織正常的患者。

咯血管理方法總結

病史和檢查：初始評估包括收集詳細的患者病史並進行體格檢查。病史應包括詢問出血量和特徵、相關症狀、危險因素、吸菸史和可能的吸入性接觸。應檢視生命體徵，包括氧飽和度、心率和血壓。檢查應集中於識別活動性出血的跡象、出血源以及其他相關體格檢查結果。
診斷檢查：根據患者的病史和危險因素，初始診斷檢查可能包括
- 完整的血細胞計數 (CBC)，以評估感染、貧血或血小板減少症。
- 凝血參數，以評估患者的凝血功能。
- 電解質和腎功能的測量。
- 尿液分析，以排除肺腎疾病。
- 胸部影像學檢查，通常從胸部 X 光檢查開始，在高危患者中可能隨後進行增強對比劑的胸部計算機斷層掃描 (CT)。
干預措施：咯血管理方法取決於出血的嚴重程度
- 在沒有危險因素的非大量咯血情況下，治療潛在原因（通常是感染）就足夠了。
- 在大量或危及生命的咯血情況下，立即採取行動至關重要
  - 保護氣道和非出血肺是優先事項。可以將患者置於出血側朝下的位置，如果需要，應考慮進行氣管插管。
  - 確定出血部位可能需要 CT 血管造影或柔性支氣管鏡檢查等影像學檢查方法。
  - 控制出血可以透過支氣管鏡措施、支氣管動脈栓塞或作為最後手段，手術切除來實現。
支氣管鏡檢查： 柔性支氣管鏡可以幫助視覺化和定位氣道出血源。然而，其在識別出血部位的成功率有限。
支氣管動脈栓塞術： 當咯血源於支氣管迴圈時，這是控制出血的首選方法。該方法包括阻塞供應出血區域的支氣管動脈，有效地止血。
手術切除： 當初始措施失敗且出血持續時，會考慮手術切除受影響的氣道和血管。這是一種高風險手術，通常保留用於侷限性疾病，且其他肺組織正常。

結論： 咯血，即從呼吸道咳出血液，可能有多種原因，包括感染、惡性腫瘤和血管問題。正確評估和管理至關重要，重點是保護氣道，識別出血源，並控制出血。管理方法取決於咯血的嚴重程度，大規模或危及生命的病例需要緊急干預，包括在極端情況下進行支氣管動脈栓塞術或手術切除。早期診斷和適當治療對於咯血的成功管理至關重要。