內科/噁心、嘔吐和消化不良
胃腸道症狀，包括噁心、嘔吐和消化不良，是普遍存在且常常令人衰弱的問題，影響著各個年齡段和人口統計學的人群。這些症狀可能源於多種潛在原因，從良性的飲食不當到複雜的醫療狀況，需要全面瞭解其機制和最合適的治療方法。
噁心和嘔吐的體驗是由神經化學和生理過程的複雜相互作用所控制的。噁心，通常被描述為胃部不適的感覺，經常是嘔吐的前兆。瞭解這些感覺背後的機制對於有效管理至關重要。
噁心和嘔吐可能由各種刺激引起，包括毒素、運動、心理壓力或潛在的醫療狀況。這些刺激會導致特定神經遞質系統的啟用，例如血清素 (5-HT) 和多巴胺 (D2)，以及 5-HT3 和 D2 等受體的參與。這些神經化學事件刺激嘔吐反射，最終導致胃內容物透過嘔吐排出。
在胃腸道動力受損的疾病中，例如胃輕癱，專門的藥物用於促進食物透過消化道的運動。甲氧氯普胺、紅黴素和普魯卡必利德是用於刺激胃排空和增強整體腸道動力的藥物。
甲氧氯普胺，一種多巴胺受體拮抗劑，不僅作用於中樞神經系統以減少噁心，而且透過增強幽門收縮來加速胃排空。紅黴素，通常被稱為抗生素，也表現出促動力特性，透過與腸道中的胃動素受體結合，促進胃收縮。普魯卡必利德，促動力藥物庫中的新成員，作為選擇性血清素受體激動劑，增強腸道動力。
雖然止吐藥和促動力藥物為患有胃腸道症狀的人提供了實質性的緩解，但在處方和服用這些藥物時必須考慮安全方面。每種藥物都有其自身的潛在副作用和預防措施，需要仔細注意。
例如，多巴胺拮抗劑如甲氧氯普胺會導致錐體外系症狀，尤其是在長期使用時。此外，對於有運動障礙病史的患者，這些藥物的使用是禁忌的。紅黴素，雖然作為促動力劑有效，但可能會與其他藥物相互作用，因此需要回顧患者的完整藥物資料以避免不良反應。
噁心和嘔吐並不侷限於特定的臨床環境；它們可以在各種情況下出現，每種情況都需要對管理進行細緻入微的處理。一個值得注意的例子是化療引起的噁心和嘔吐 (CINV) 的管理，這是癌症治療的常見副作用。
CINV 由於其急性期和延遲期而成為一個多方面的挑戰。接受化療的患者可能會出現預期性惡心、治療後 24 小時內出現的急性惡心，以及治療後 24 小時以外出現的延遲性惡心和嘔吐。管理 CINV 涉及多種止吐藥，包括 5-HT3 受體拮抗劑、NK1 受體拮抗劑和皮質類固醇，以針對嘔吐反應的不同階段。
有一些特定的疾病，例如週期性嘔吐綜合徵 (CVS) 和大麻性嘔吐綜合徵 (CHS)。CVS 的特徵是反覆發作的嚴重嘔吐，在發作之間完全緩解。另一方面，CHS 與長期使用大麻有關，並表現為難治性嘔吐。探索了這些獨特疾病的治療策略，揭示了挑戰和治療方法。
消化不良，通常稱為消化不良，是一種常見的胃腸道疾病，可能由多種機制引起。導致消化不良的主要因素包括胃酸反流、腸道動力改變、炎症和消化道內的微生物過程。
胃酸反流，特別是胃食管反流病 (GERD)，是消化不良的常見原因。其特徵是胃酸反流到食管，導致燒心、反流和水漾唾液等症狀。瞭解 GERD 的潛在機制，包括下食管括約肌 (LES) 功能障礙和食管 pH 值，對於準確診斷和治療至關重要。
腸道動力改變，如功能性消化不良和胃輕癱等疾病，也會導致消化不良。這些疾病的特點是食物透過消化道的協調運動發生紊亂，導致早飽、腹脹和不適等症狀。
胃腸道內的炎症，通常與胃炎或消化性潰瘍等疾病相關，會導致消化不良症狀，包括上腹部疼痛。此外，微生物過程，例如小腸細菌過度生長 (SIBO)，會導致氣體症狀和不適。
準確診斷消化不良需要能夠將其與可能具有相似症狀的其他胃腸道疾病區分開來。這個過程對於為每個人量身定製最有效的治療方案至關重要。區分的關鍵是“警示症狀”，這些症狀需要進一步調查，包括吞嚥困難、原因不明的體重減輕、反覆嘔吐、隱血或肉眼可見的胃腸道出血、黃疸、可觸及的腫塊或淋巴結腫大，以及胃腸道腫瘤家族史。
為了有效地管理消化不良，進行徹底的患者訪談至關重要。詳細討論特定的症狀，例如燒心、反流和非典型表現，如咽炎、哮喘、咳嗽和模擬心絞痛的胸痛。這些症狀通常作為關鍵的診斷線索，幫助醫療保健提供者查明消化不良的根本原因。
此外，體格檢查在評估消化不良患者方面起著至關重要的作用。雖然患有 GERD 和功能性消化不良的患者通常體格檢查結果正常，但非典型 GERD 症狀可能會表現為咽部充血和喘息。慢性反流，GERD 的常見症狀，也可能導致牙齒狀況差。另一方面，消化不良患者可能會出現上腹部壓痛或脹氣。
診斷測試是確認消化不良原因和量身定製適當治療的關鍵組成部分。但是，在全面評估和測試的潛在風險和侵入性之間取得平衡至關重要。本節概述了根據特定臨床表現和危險因素推薦的診斷方法。
例如，在沒有警示特徵的典型 GERD 症狀的情況下，可能不需要進一步評估，並且可以開始用抑制胃酸藥物進行經驗性治療。但是，當症狀非典型或存在警示特徵時，上消化道內鏡檢查成為評估食管和胃粘膜的必要診斷工具。此外，持續燒心超過五年，特別是 50 歲以上的患者，是內鏡檢查的候選者，以篩查巴雷特食管。
當考慮對 GERD 進行手術治療時，使用導管法或無線膠囊內鏡進行的動態食管 pH 測試被認為是必要的，因為它可以預測藥物治療的成功率，並根據下食管括約肌 (LES) 壓力和食管體蠕動選擇手術技術。
除了傳統的 pH 測試外，聯合食管阻抗-pH 測試是在診斷對藥物無反應的患者的非酸性反流中的寶貴工具。
對於60歲以上患者不明原因的消化不良，建議首選上消化道內鏡檢查以排除惡性腫瘤。在幽門螺桿菌（H. pylori）感染率低的地區，可以對60歲以下患者採取“檢測和治療”的方法，包括試用抑酸藥物，然後進行幽門螺桿菌檢測以確定感染狀態。在幽門螺桿菌感染率高的地區，可以首先選擇更積極的“檢測和治療”方法，保留經驗性質子泵抑制劑（PPI）治療用於幽門螺桿菌陰性患者或對根除治療無反應的患者。建議確認幽門螺桿菌根除以確保治療成功。
消化不良的有效管理涉及多方面的策略，包括生活方式的改變、飲食調整和藥物干預。本節概述了根據病因和臨床表現管理消化不良的多種策略。
- 生活方式、飲食和非藥物建議：輕度消化不良的患者可以從保證中受益，他們的症狀並不意味著嚴重的疾病。生活方式的改變有助於緩解症狀。患有胃食管反流病 (GERD) 的人應考慮限制飲酒、咖啡因、巧克力和菸草。低脂肪飲食、避免睡前吃零食和抬高床頭可以幫助緩解症狀。功能性消化不良患者可以透過減少脂肪、辛辣食物、咖啡因和酒精的攝入量獲益。在特定情況下，適當的飲食限制，例如乳糖不耐受者排除乳糖或乳糜瀉患者排除麩質。低 FODMAP 飲食，針對可發酵的寡糖、二糖、單糖和多元醇，在管理腸易激綜合徵 (IBS) 的氣體症狀方面顯示出有效性，並且可能在功能性消化不良中也有效用。
- 抑酸或中和酸藥物：常用於 GERD 的藥物可以減少或中和胃酸。組胺 H2 受體拮抗劑，包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁，對輕度至中度 GERD 患者有效。在症狀嚴重或糜爛性食管炎的情況下，通常需要質子泵抑制劑 (PPI)，如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑或德克斯蘭索拉唑。這些藥物抑制胃 H+，K+-ATPase，比 H2 受體拮抗劑更有效。但是，重要的是要注意，高達三分之一的 GERD 患者對標準劑量的 PPI 治療沒有反應。本節討論了管理部分反應者和無反應者的策略，包括劑量調整和新增 H2 受體拮抗劑。它還討論了長期 PPI 治療的潛在併發症，例如腹瀉（包括艱難梭菌感染和顯微鏡性結腸炎）、小腸細菌過度生長、營養缺乏（例如維生素 B12、鐵、鈣）、低鎂血癥、骨骼脫礦、間質性腎炎和藥物吸收受損（例如氯吡格雷）。許多最初開始使用 PPI 的患者可以降級到 H2 受體拮抗劑或改用按需使用。本節重點介紹了 PPI 治療的細緻入微的方法及其潛在的益處和弊端。
- 幽門螺桿菌根除：幽門螺桿菌 (H. pylori) 感染是一種細菌病原體，與消化性潰瘍和黏膜相關淋巴組織胃淋巴瘤有關。對這些疾病的幽門螺桿菌根除治療是必須的。然而，幽門螺桿菌根除對功能性消化不良的益處更為有限。一項對對照試驗的系統綜述顯示，與安慰劑相比，幽門螺桿菌根除對功能性消化不良有輕微但具有統計學意義的益處。藥物組合通常包括質子泵抑制劑 (PPI) 與兩種或三種抗生素，有或無鉍製劑，在 7-14 天內服用。值得注意的是，幽門螺桿菌感染與胃食管反流病 (GERD) 呈負相關，但根除感染不會加重 GERD 症狀。本節討論了幽門螺桿菌根除治療的複雜性，並強調了其在 GERD 患者中使用缺乏共識推薦。
- 改變胃腸道運動功能的藥物：胃腸道動力改變是功能性消化不良的常見因素，可導致早飽、腹脹和不適等症狀。本節探討了用於改變胃腸道運動功能的各種藥物。巴氯芬是一種 γ-氨基丁酸 B (GABA-B) 激動劑，透過減少短暫性食管下括約肌鬆弛 (TLESRs) 40% 來減少食管暴露於酸性和非酸性液體。巴氯芬在難治性酸性或非酸性反流患者中特別有效。本節還考察了促進運動促進劑在功能性消化不良中刺激胃排空的功效研究，例如紅黴素、普魯卡普利德和阿考替胺。這些藥物透過各種機制增強胃排空並促進餐後胃容積調節，包括毒蕈鹼受體拮抗作用、乙醯膽鹼酯酶抑制和 5-HT4 受體激動作用。然而，這些藥物中的一些證據仍在爭論中。本節探討了這些藥物的潛力，強調了該領域需要進行更廣泛的研究。
- 抗抑鬱藥：在某些難治性功能性燒心病例中，患者可能會對抗抑鬱藥產生積極反應，尤其是三環類和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑 (SSRI) 類藥物。這些藥物，如阿米替林和米氮平，可能透過減弱大腦中的內臟疼痛處理來起作用。本節討論了這些抗抑鬱藥在功能性消化不良中的作用機制和有限的臨床研究。雖然一些試驗報告了症狀減輕，但薈萃分析發現 SSRI 和 5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑在功能性消化不良中沒有明顯益處。抑鬱、焦慮和胃腸道症狀之間複雜的相互關係也得到了探討，闡明瞭抗抑鬱藥在症狀管理中可能起的作用。
- 其他選擇：本節深入探討了消化不良的替代和輔助治療選擇。它針對 GERD 患者的抗反流手術，特別是胃底摺疊術，這些患者年輕、需要終身治療、有典型的心灼熱、對 PPI 反應良好並在 pH 監測中表現出酸性反流。手術可能對某些非酸性反流病例也有效。然而，患有非典型症狀、無反流功能性心灼熱或食管體運動障礙的患者對胃底摺疊術的反應可能不太好。胃底摺疊術的長期併發症包括吞嚥困難、氣體膨脹綜合徵和胃輕癱，約 60% 的患者隨著時間的推移會出現反覆的 GERD 症狀。本節還介紹了磁性括約肌增強術作為 GERD 治療的胃底摺疊術的替代方案，以及內鏡射頻治療作為特定患者的選擇。其他內鏡選擇，如經口無切口胃底摺疊術、內鏡縫合術和抗反流粘膜切除術，得到了簡要討論。
- 氣體和腹脹：氣體和腹脹在一些患有消化不良的人中尤其令人困擾。本節探討了治療選擇，包括西甲矽油、活性炭和 α-半乳糖苷酶，這些可能對特定病例提供緩解。西甲矽油是一種抗氣體藥物，可以透過分解消化道中的氣泡來幫助緩解症狀。活性炭以其吸氣特性而聞名，可用於減少腸脹氣。α-半乳糖苷酶，通常以非處方補充劑的形式出售，有助於分解可能導致氣體產生的複雜碳水化合物。此外，本節還討論了不可吸收抗生素利福昔明和乳酸桿菌 gasseri 等益生菌在管理消化不良相關氣體症狀中的潛在益處。這些治療方法探討了微生物過程和腸道微生物群在消化不良中的作用。
- 心理治療：對於難治性功能性消化不良患者，可以考慮心理治療，如行為治療、心理治療和催眠治療。對四項試驗的薈萃分析報告了持續性消化不良患者的益處。本節探討了心理治療改善功能性消化不良患者症狀和生活質量的潛在機制。它強調了多學科方法在管理這種複雜疾病中的重要性，解決疾病的生理和心理方面。
總之，胃腸道症狀的管理，包括噁心、嘔吐和消化不良，需要多方面和個性化的策略。對潛在機制、診斷策略和治療選擇的透徹理解對於醫療保健提供者有效地解決這些常見且通常令人虛弱的問題至關重要。透過根據每個患者的具體需求定製治療計劃，醫療保健專業人員可以改善症狀控制，並提高受這些胃腸道挑戰影響的個人的生活質量。研究的進展和正在進行的臨床研究不斷擴充套件我們的知識，並完善我們對這些複雜疾病的診斷和管理方法。