內科/疼痛
疼痛指的是身體特定部位的不適感。它經常用穿透或組織損傷過程（例如，刺痛、灼痛、扭曲、撕裂、擠壓）和/或身體或情感反應（例如，可怕、噁心、令人作嘔）來描述。此外，中等或更強強度的疼痛伴隨焦慮和逃離或終止這種感覺的願望。這些特性表明疼痛具有雙重性質：它包含感覺和情感。在急性形式中，疼痛通常與警覺性提高和應激反應有關，包括血壓升高、心率加快、瞳孔散大以及血漿皮質醇水平升高。此外，經常觀察到區域性肌肉收縮（例如，肢體屈曲、腹壁僵硬）。
周圍神經由三種不同型別的神經元軸突組成：初級感覺傳入神經、運動神經和交感神經節後神經元。初級感覺傳入神經的胞體位於椎孔內的背根神經節。這些傳入神經有兩個分支，一個投射到脊髓，另一個延伸到支配周圍組織。根據它們的直徑、髓鞘程度和傳導速度對它們進行分類。最大的傳入神經纖維稱為 A-beta (Aβ)，對輕微觸碰或移動刺激最敏感，主要存在於皮膚支配神經中。在正常情況下，這些纖維的活動不會引起疼痛。
還有兩種型別的初級傳入神經纖維：小直徑有髓鞘 A-delta (Aδ) 和無髓鞘 (C) 軸突。這些纖維存在於供應皮膚以及深部軀體和內臟結構的神經中。大多數 Aδ 和 C 纖維傳入神經對有害（疼痛）刺激反應強烈，當被啟用時會引起主觀疼痛體驗。這將它們確定為初級傳入傷害感受器或疼痛感受器。阻斷 Aδ 和 C 纖維軸突的傳導完全消除了檢測疼痛刺激的能力。
單個初級傳入傷害感受器可以對各種型別的有害刺激做出反應，包括熱、強冷、強烈的機械變形（例如，捏）、pH 變化（尤其是酸性）以及三磷酸腺苷 (ATP)、血清素、緩激肽 (BK) 和組胺等化學刺激物的應用。瞬時受體電位陽離子通道亞家族 V 成員 1 (TrpV1)，也稱為香草素受體，在檢測某些有害刺激（尤其是熱覺）中發揮作用，並被熱、酸性 pH、內源性介質和辣椒素（辣椒中的成分）啟用。
當將強烈、重複或長時間的刺激應用於受損或發炎的組織時，啟用初級傳入傷害感受器的閾值會降低，並且它們對所有刺激強度的放電頻率會增加。這種過程稱為敏感化，涉及炎症介質，如 BK、神經生長因子、某些前列腺素 (PG) 和白三烯。敏感化發生在周圍神經末梢（周圍敏感化）和脊髓背角（中樞敏感化）。周圍敏感化發生在受損或發炎的組織中，炎症介質在傷害感受器中觸發細胞內訊號轉導，導致化學門控和電壓門控離子通道的產生、運輸和膜插入增加。這些變化會提高傷害感受器末梢的興奮性，並降低它們對機械、熱和化學刺激的啟用閾值。中樞敏感化發生在炎症期間傷害感受器產生的活動增強脊髓背角中神經細胞的興奮性時。受傷和隨後的敏感化後，通常無害的刺激會引發疼痛，這種現象稱為痛覺過敏。敏感化是導致壓痛、痠痛和痛覺過敏（對相同有害刺激的疼痛強度增加，例如針刺引起劇烈疼痛）的重要過程。敏感化的一個典型例子是曬傷的皮膚，輕微的觸碰或溫水淋浴會產生劇烈疼痛。
敏感化在深部組織中尤為重要。通常，內臟對有害的機械和熱刺激相對不敏感，儘管空腔內臟在膨脹時可能會引起明顯的疼痛。然而，當深部結構（例如關節或空腔內臟）受到具有炎症成分的疾病過程的影響時，它們通常對機械刺激變得高度敏感。
在未受傷、未發炎的組織中，支配內臟的 Aδ 和 C 纖維傳入神經中很大一部分對已知的機械或熱刺激完全不敏感，並且保持不活躍。然而，在存在炎症介質的情況下，這些傳入神經對機械刺激變得敏感。這些傳入神經被稱為沉默的傷害感受器，它們的獨特特徵有助於解釋為什麼相對不敏感的深部結構會成為嚴重和使人虛弱的疼痛和壓痛的來源。低 pH、前列腺素 (PG)、白三烯和其他炎症介質（例如 BK）在敏感化中起著重要作用。
初級傳入傷害感受器不僅僅傳遞關於組織損傷威脅的資訊；它們還在組織保護中發揮積極作用，充當神經效應器。大多數傷害感受器包含多肽介質，如 P 物質、降鈣素基因相關肽 (CGRP) 和膽囊收縮素。當被啟用時，這些介質會從傷害感受器的周圍末梢釋放出來。例如，P 物質是一種 11 個氨基酸的肽，由初級傳入傷害感受器在周圍組織中釋放，具有多種生物學功能。它是一種有效的血管擴張劑，會引發肥大細胞脫顆粒，吸引白細胞，並增強炎症介質的產生和釋放。有趣的是，從關節中消耗 P 物質已被證明可以減輕實驗性關節炎的嚴重程度。
初級傳入傷害感受器的軸突透過背根進入脊髓，終止於脊髓灰質的背角。這些初級傳入軸突末梢與負責將疼痛訊號傳遞到大腦中與疼痛感知相關的區域的脊髓神經元接觸。當初級傳入神經受到有害刺激時，它們會從末梢釋放神經遞質，激發脊髓神經元。釋放的主要神經遞質是穀氨酸，它會迅速刺激二級背角神經元。此外，初級傳入傷害感受器末梢會釋放 P 物質和 CGRP，導致背角神經元更緩慢、更持久的興奮。每個初級傳入神經的軸突都與多個脊髓神經元連線，而每個脊髓神經元都接收來自多個初級傳入神經的輸入。感覺輸入向單個脊髓疼痛傳遞神經元的匯聚非常重要，因為它會導致牽涉痛。所有接收來自內臟和深部肌肉骨骼結構輸入的脊髓神經元也接收來自皮膚的輸入。
匯聚模式由供應傳入神經支配結構的背根神經節的脊髓節段決定。例如，供應中央橫膈膜的傳入神經起源於第三和第四頸椎背根神經節。供應肩部和下頸部皮膚的這些相同神經節的初級傳入神經也來自那裡。因此，來自肩部皮膚和中央橫膈膜的感官輸入會匯聚到第三和第四頸椎節段的疼痛傳遞神經元。由於這種匯聚以及脊髓神經元通常被皮膚輸入啟用的事實，患者經常將來自深部結構的輸入產生的疼痛感覺錯誤定位到與來自相同脊髓節段的皮膚的支配區域大致相對應的身體部位。因此，中央橫膈膜附近的炎症經常被報告為肩部不適。這種從實際損傷部位轉移的疼痛感覺稱為牽涉痛。
大多數由初級傳入傷害感受器接觸的脊髓神經元將它們的軸突發送到對側丘腦。這些軸突構成對側脊髓丘腦束，它穿過脊髓的腹外側白質、延髓的側緣以及腦橋和中腦的側部。脊髓丘腦通路對於人類的疼痛感知至關重要。該通路的破壞會導致永久性的疼痛和溫度辨別缺陷。
脊髓丘腦束軸突上升到不同的丘腦區域。從這些丘腦部位，疼痛訊號顯著地發散到大腦皮層的幾個不同區域，每個區域都服務於疼痛體驗的不同方面。這些丘腦投射之一的目標是體感皮層，它負責疼痛的感官辨別方面，例如其位置、強度和性質。其他丘腦神經元投射到與情緒反應相關的皮層區域，例如扣帶回皮層和島葉皮層。這些通往額葉皮層的通路管理疼痛的情感或情緒維度，導致痛苦並顯著影響行為。疼痛的情緒維度導致恐懼成為疼痛的伴侶。因此，對疼痛刺激啟用的額葉皮層區域進行損傷或手術切除可以減少疼痛的情緒影響，同時保留個體識別有害刺激為疼痛的能力。
疼痛調節
[edit | edit source]由類似程度的損傷引起的疼痛強度在不同的情況下和不同的個體之間可能會有很大差異。例如，運動員曾被發現遭受嚴重骨折，但疼痛卻很小，Beecher 著名的二戰調查表明，許多作戰中計程車兵似乎沒有受到那些會讓平民患者感到劇烈疼痛的傷勢的困擾。此外，僅僅暗示一種治療方法可以緩解疼痛就會產生顯著的鎮痛效果，這種效果被稱為安慰劑效應。相反，許多患者發現即使是靜脈穿刺之類的輕微損傷也令人恐懼和難以忍受，並且對疼痛的預期會誘發疼痛，即使沒有實際的有害刺激。暗示疼痛在接受惰性物質後會加重也會放大其感知到的強度，這種現象被稱為安慰劑效應。
預期和其他心理因素對疼痛強度有重大影響，這可以用調節疼痛傳遞通路活性的腦回路來解釋。這些迴路之一與下丘腦、中腦和延髓相連，透過下降通路選擇性地調節脊髓疼痛傳遞神經元。
人類的功能性腦成像研究表明，這個疼痛調節迴路與注意力、暗示和阿片類鎮痛藥物誘導的疼痛緩解有關。此外，這條通路的全部組成結構都含有阿片受體，並對阿片類藥物的直接應用做出反應。在動物實驗中，對這種下降調節系統的損傷會降低全身給藥的阿片類藥物（如嗎啡）的鎮痛效果。啟用這種內源性阿片類藥物介導的調節系統最有效的方法是暗示疼痛緩解或與疼痛損傷無關的強烈情緒，例如在嚴重威脅或運動比賽期間。在手術後和給予安慰劑緩解疼痛後，觀察到內源性阿片類藥物介導的疼痛緩解。
疼痛調節迴路可以放大或抑制疼痛。延髓中的疼痛抑制神經元和疼痛促進神經元都投射到脊髓疼痛傳遞神經元並調節它們。因此，疼痛傳遞神經元可以被調節神經元啟用，可能在沒有外周有害刺激的情況下產生疼痛訊號。人類功能性成像研究表明，在偏頭痛頭痛期間，該回路的活動增加，表明存在促進疼痛的中央迴路。這個概念有助於解釋心理因素如何導致慢性疼痛，以及如何透過暗示或預期誘發或加重疼痛。
神經性疼痛
[edit | edit source]周圍或中樞傷害感受通路中的病變通常會導致疼痛感覺喪失或受損。矛盾的是，這些通路的損傷或功能障礙也會導致疼痛。例如，周圍神經的損傷，如糖尿病性神經病變，或初級傳入神經的損傷，如帶狀皰疹感染，會導致疼痛傳導到受累神經支配的軀體區域。疼痛也可能來自中樞神經系統的損傷，例如在脊髓、腦幹或含有中樞傷害感受通路的丘腦區域遭受創傷或血管損傷後。這些疼痛被稱為神經性疼痛，通常很嚴重，對標準的疼痛治療有抵抗力。
神經性疼痛通常具有明顯的灼痛、刺痛或電擊樣性質，可能在沒有任何明顯的刺激的情況下自發發生，也可能由非常輕微的觸控觸發。這些特徵在其他型別的疼痛中是不常見的。在檢查中，感覺缺失通常與患者疼痛的區域相一致。痛覺過敏是指對非疼痛或輕微有害刺激的疼痛反應過度，尤其是在反覆應用的情況下，是神經性疼痛的另一個特徵；患者經常抱怨即使是最輕微的觸控也會引起劇烈疼痛（稱為痛覺過敏）。值得注意的是，區域性 5% 利多卡因貼劑已被證明對患有明顯痛覺過敏的帶狀皰疹後神經痛患者有效。
各種機制導致神經性疼痛。與敏感的初級傳入傷害感受器類似，受損的初級傳入神經（包括傷害感受器）對機械刺激變得非常敏感，即使在沒有刺激的情況下也可能產生衝動。敏感性增加和自發活動部分是由於受損神經纖維中鈉通道密度升高。此外，受損的初級傳入神經可能對去甲腎上腺素變得敏感。有趣的是，與正常輸入斷開的脊髓疼痛傳遞神經元也可能表現出自發活動。因此，中樞和周圍神經系統的過度活動都導致神經性疼痛。
患有周圍神經損傷的患者有時會在受累神經支配的區域內或超出該區域出現自發性疼痛。這種疼痛通常表現為灼痛感。通常，這種疼痛會在數小時到數週的延遲後開始，並伴有受累肢體的腫脹、關節周圍骨質流失和遠端關節的關節炎。在這種疾病的早期，疼痛可以透過對受累肢體交感神經支配進行區域性麻醉阻滯來緩解。受損的初級傳入傷害感受器獲得對腎上腺素能刺激的敏感性，並可以被交感神經流出觸發。這種損傷後自發性疼痛和交感神經功能障礙體徵的綜合徵被稱為複雜區域疼痛綜合徵 (CRPS)。當它發生在可識別的神經損傷之後，它被稱為 CRPS II 型（也稱為創傷後神經痛或重度神經痛）。如果在沒有明顯神經損傷的情況下出現類似的臨床表現，則被稱為 CRPS I 型（也稱為反射性交感神經失養症）。CRPS 可能由各種損傷引起，包括骨骨折、軟組織損傷、心肌梗塞和中風。通常，CRPS I 型可以透過對症治療解決，但在持續疼痛的情況下，詳細檢查通常會發現周圍神經損傷的證據。儘管 CRPS 的病理生理學尚不清楚，但急性和炎症症狀通常可以透過阻斷交感神經系統迅速緩解。這表明在炎症存在的情況下，交感神經活動可以啟用未受損的傷害感受器。患有創傷後疼痛和炎症且沒有其他明顯解釋的患者應接受評估以確定是否有交感神經過度活動的跡象。
治療：急性疼痛
[edit | edit source]治療任何疼痛的首要目標是識別和解決根本原因。雖然可以立即開始治療，但應始終在疼痛管理的同時努力診斷和治療疼痛的根本原因。在某些情況下，治療潛在的疾病可能不會立即緩解疼痛。此外，某些疾病的疼痛非常劇烈，需要快速有效的止痛。例如，術後狀態、燒傷、外傷、癌症或鐮狀細胞危象。在這些情況下，鎮痛藥物成為一線治療，醫療保健提供者必須熟練掌握這些藥物的使用方法。
阿司匹林、對乙醯氨基酚和非甾體抗炎藥 (NSAID)
[edit | edit source]這些藥物被歸為一組，因為它們被用來治療類似型別的疼痛，並且可能具有相似的作用機制。所有這些藥物都抑制一種名為環氧合酶 (COX) 的酶，對乙醯氨基酚除外，大多數藥物具有抗炎特性，特別是在更高劑量時。它們對於治療輕度至中度頭痛以及起源於肌肉骨骼疾病的疼痛特別有效。
包括阿司匹林和 NSAID 在內的 COX 抑制劑是最常用的鎮痛藥，因為它們有效地緩解常見的疼痛型別，並且無需處方即可獲得。它們在胃腸道中吸收效率高，在偶爾使用時，通常副作用很少。然而，長期使用阿司匹林和 NSAID 會導致胃部刺激，這是最常見的副作用。阿司匹林尤其與胃粘膜糜爛、潰瘍、出血或穿孔的風險相關，因為其對血小板 COX 的不可逆作用會影響血液凝固。
老年人和有胃腸道疾病史的患者在使用阿司匹林和 NSAID 時風險增加。除了眾所周知的胃腸道風險外，NSAID 還會對腎功能受損的個體產生負面影響，尤其是在血管內體積明顯減少的情況下，例如慢性利尿劑的使用或急性低血容量。此外，NSAID 會提高某些人的血壓，需要對接受長期治療的人進行定期血壓監測。與阿司匹林和 NSAID 不同，對乙醯氨基酚很少引起胃部刺激，也不會影響血小板功能。
酮洛芬和雙氯芬酸是兩種非腸道 (透過注射給藥) 形式的 NSAID，擴充套件了這類藥物在治療嚴重急性疼痛方面的用途。這些藥物強效且起效快，通常取代阿片類藥物成為許多患有嚴重頭痛和肌肉骨骼疼痛患者的主要治療方法。
值得注意的是，環氧合酶主要有兩種型別：COX-1，它被組成性表達；COX-2，它在炎症期間被誘導。
阿片類鎮痛藥
[edit | edit source]阿片類藥物是目前最有效的止痛藥。它們具有廣泛的有效性，併為嚴重疼痛提供可靠和有效的緩解。雖然阿片類藥物會導致副作用，但大多數副作用都是可逆的。常見的阿片類藥物相關副作用包括噁心、嘔吐、瘙癢、鎮靜和便秘。呼吸抑制雖然在標準鎮痛劑量下不常見，但可能是危及生命的，應密切監測。阿片類藥物拮抗劑納洛酮可以快速逆轉阿片類藥物相關的副作用。
一些醫療保健提供者和患者擔心會讓患者上癮。但是，患者在醫療目的下使用阿片類藥物後上癮的風險非常低。對於慢性疼痛，尤其是慢性非癌性疼痛，患者持續服用阿片類藥物上癮的風險仍然很小。阿片類藥物使用的關鍵原則是提供足夠的止痛效果，醫療保健提供者不應猶豫為患者開具足夠的劑量，以確保患者不會承受不必要的痛苦。
患者控制鎮痛（PCA）是一種廣泛應用於疼痛管理的方法，尤其是術後疼痛管理。PCA 裝置可以讓患者自行服用少量、可控劑量的阿片類藥物。這種方法對於獲得最佳的止痛效果非常有效，並且經常在醫院環境中使用。它也可以用於短期家庭護理，針對患有嚴重、無法控制疼痛的患者。
除了傳統的口服和靜脈注射給藥外，阿片類藥物可以透過多種途徑給藥，以改善患者的舒適度和依從性。這些途徑包括鼻內（例如布托啡諾）、直腸、透皮（例如芬太尼和丁丙諾啡）和口腔粘膜（例如芬太尼）途徑。這些替代途徑有助於避免頻繁注射，適用於無法口服藥物的患者，並能提供穩定的血漿濃度，改善患者的舒適度。
一些新型藥物如阿立莫潘和甲基納曲酮已被開發用於解決阿片類藥物相關的副作用。這些外周作用的阿片類藥物拮抗劑可以幫助逆轉阿片類藥物在胃腸道中的不良反應，並緩解便秘。
當阿片類藥物與 COX 抑制劑聯合使用時，它們的效果會疊加。這種組合允許使用更低劑量的每種藥物來實現相同水平的止痛效果，從而減少劑量相關副作用的嚴重程度。但是，在使用阿片類藥物與對乙醯氨基酚的固定比例組合時，必須謹慎，因為隨著阿片類藥物劑量的增加，可能會導致對乙醯氨基酚過度暴露。對乙醯氨基酚攝入過多會導致肝臟毒性。因此，許多從業者避免使用阿片類藥物-對乙醯氨基酚組合止痛藥，以降低這種風險。
管理慢性疼痛患者既有智力上的挑戰，也有情感上的挑戰。神經系統可能會在沒有明顯原因的情況下變得敏感，例如纖維肌痛或慢性頭痛。在許多情況下，慢性疼痛會演變成一種獨立的疾病。確定疼痛的確切原因通常很困難，甚至不可能，而這類患者可能會有很多要求，並且在情緒上很痛苦。傳統醫學方法中尋找潛在的有機性問題通常沒有幫助。相反，基於行為的心理評估和治療可能會有益，尤其是在多學科疼痛管理中心。不幸的是，這種方法在目前的醫療實踐中使用不足。
多種因素會導致慢性疼痛、加重慢性疼痛或使慢性疼痛惡化。首先，患者可能患有無法治癒的先天性疼痛疾病，如關節炎、癌症、慢性每日頭痛、纖維肌痛或糖尿病性神經病變。其次，即使在初始疾病痊癒後，一些繼發性因素也會持續引起疼痛，例如受損的感覺神經、交感神經活動和疼痛性肌肉痙攣。最後，心理狀況會加重疼痛，甚至引起疼痛。
患者病史的幾個方面需要特別注意。鑑於抑鬱症是慢性疼痛患者最常見的情緒問題，重要的是要詢問他們的情緒、食慾、睡眠模式和日常活動。標準化問卷，如貝克抑鬱量表，可以作為一種有用的篩查工具。重要的是要認識到，重度抑鬱症是一種常見但可治療的、潛在的危及生命的疾病。
其他跡象表明患者的慢性疼痛可能與重大情緒問題有關，包括疼痛出現在不相關區域、從小時候或青春期開始反覆出現但獨立的疼痛問題、與情緒創傷相關的疼痛（例如失去親人）、有身體或性虐待史、以及現在或過去有藥物濫用史。
在體格檢查過程中，重要的是要注意患者是否保護疼痛區域，並避免因疼痛而做一些特定的動作或姿勢。識別疼痛的機械方面既有診斷意義，也有治療意義。應檢查疼痛區域是否有深部壓痛，重點是壓痛是否侷限於肌肉、韌帶或關節。慢性肌筋膜疼痛很常見，深部觸診可能會發現區域性的扳機點，即肌肉中堅硬的結節或條帶。在這些扳機點注射區域性麻醉劑後，疼痛緩解支援了該診斷。神經損傷的證據，例如感覺喪失、皮膚敏感性增強（異痛症）、無力、肌肉萎縮或深部肌腱反射減弱，表明疼痛具有神經性成分。交感神經系統參與的症狀包括全身性腫脹、皮膚顏色和溫度變化，以及與未受影響的一側相比，皮膚和關節壓痛過高。交感神經阻滯後疼痛緩解支援了這種診斷，儘管其對慢性疾病的有效性可能有所不同，並且在複雜性區域疼痛綜合徵 (CRPS) 的總體管理中，重複交感神經阻滯的作用仍不清楚。
評估慢性疼痛患者時，一個重要的原則是，在開始治療之前要考慮情緒和軀體原因以及加重因素。同時解決這些方面，而不是等到排除軀體原因後再進行情緒評估，可以提高患者的依從性，因為這表明醫生重視他們投訴的有效性。即使確定了軀體原因，也仍然明智地探索其他影響因素。例如，患有疼痛性骨轉移瘤的癌症患者也可能經歷神經損傷或抑鬱症引起的疼痛。最佳治療需要評估和管理這些因素。
一旦評估完成，並確定了可能的原因和加重疼痛的因素，就應該制定一個具體的、現實的治療計劃。這個過程的一部分是確定治療的功能目標，例如獲得更好的睡眠、恢復日常活動（如購物）或重返工作崗位。可能需要採用多學科方法，包括藥物治療、諮詢、物理治療、神經阻滯，以及可能的手術，以改善患者的生活質量。還有一些微創手術，例如硬膜外注射糖皮質激素治療急性根性疼痛，或射頻消融治療小關節，治療慢性小關節相關的背部和頸部疼痛，對於一些難以治療的疼痛患者可能有所幫助。這些干預措施以不斷發展的標準為指導，通常留給那些對標準藥物治療沒有反應的患者。在進行侵入性手術之前，患者通常應該被轉介到多學科疼痛診所進行全面評估。並不是所有慢性疼痛患者都需要轉診，因為一些患者可能僅透過藥物管理就足夠了。
三環類抗抑鬱藥 (TCA)，特別是諾特利普汀和地昔帕明，對管理慢性疼痛很有用。儘管是為治療抑鬱症而開發的，但 TCA 在不同劑量下具有不同的生物活性，包括在多種慢性疾病中具有止痛作用。它們的止痛作用通常在治療抑鬱症所需的劑量更低，而且速度更快。值得注意的是，即使沒有抑鬱症的慢性疼痛患者也能從 TCA 中獲得止痛效果。TCA 已被證明可以增強阿片類藥物的止痛作用，使其在嚴重的持續性疼痛中具有價值，例如與癌症相關的疼痛。但是，TCA 具有明顯的副作用，包括體位性低血壓、嗜睡、心臟傳導異常、記憶問題、便秘和尿瀦留，這些副作用對於老年患者來說尤其麻煩，並且會加重阿片類止痛藥的副作用。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑 (SSRI)，如氟西汀，比 TCA 的副作用更輕微，但止痛效果較差。然而，一些新型非三環類抗抑鬱藥，如文拉法辛和度洛西汀，能同時抑制 5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，它們似乎保留了 TCA 的大部分止痛效果，而副作用更接近於 SSRI。對於無法耐受 TCA 的患者，這些藥物可能是更好的選擇。
這些藥物主要用於治療神經性疼痛。苯妥英和卡馬西平等藥物最初被證明可以緩解三叉神經痛的疼痛，其特徵是短暫、電擊樣、閃電般的疼痛。最近，一些新型抗驚厥藥，如加巴噴丁和普瑞巴林，已被證明對各種神經性疼痛有效，副作用譜良好，使其通常成為一線治療選擇。
大麻素因其止痛特性而被廣泛使用，儘管有證據表明它們對疼痛的影響通常很小，會導致疼痛閾值略微升高，以及臨床疼痛強度發生變化的降低。然而，它們往往能持續地減輕疼痛體驗的不適感，並且在癌症相關的疼痛中，可以緩解化療引起的噁心和嘔吐。大麻及其相關化合物將在另一章中進一步討論。
長期使用阿片類藥物治療惡性腫瘤患者的疼痛已被接受。然而，使用阿片類藥物治療慢性非惡性疼痛存在爭議。儘管如此，對於許多患者來說，阿片類藥物是唯一能有效緩解疼痛的選擇。阿片類藥物對各種疼痛狀況都有強大的療效，但長期使用會導致耐受性、身體依賴性，並在某些情況下會導致疼痛加重（阿片類藥物誘導的痛覺過敏）。因此，在開始阿片類藥物治療之前，應探索其他選擇，並應告知患者與阿片類藥物相關的侷限性和風險。一些阿片類鎮痛藥具有混合激動-拮抗作用，如果與其他阿片類藥物同時使用，會誘發戒斷綜合徵，給接受多種阿片類藥物治療的患者帶來實際挑戰。對於長期口服阿片類藥物的患者，延長釋放的化合物，如美沙酮、左旋苯丙胺、緩釋嗎啡、羥考酮或經皮芬太尼，有助於維持穩定的鎮痛血藥濃度，從而最大限度地減少副作用。延長釋放的阿片類藥物通常適用於已經使用其他阿片類藥物的患者，不應作為疼痛管理的首選。雖然長效阿片類藥物可以為持續性疼痛患者提供更有效的鎮痛效果，但對於間歇性劇烈發作性疼痛的患者來說，定期使用短效阿片類藥物可能更有益。阿片類藥物的使用經常導致便秘，應該進行管理。外周作用的阿片類藥物拮抗劑可以逆轉阿片類藥物引起的便秘，而不影響鎮痛作用，是近期的發展成果，對患者有益。值得一提的是，緩釋羥考酮（OxyContin）的推出導致急診室就診和死亡人數顯著增加，主要原因是處方阿片類藥物的非醫療使用。這些問題導致對阿片類藥物處方實踐的審查更加嚴格，並制定了指南和監測計劃，以解決處方藥濫用問題，減少阿片類藥物的錯誤處方。
神經性疼痛的治療
[edit | edit source]神經性疼痛的治療應個體化。治療應遵循兩個關鍵原則：快速緩解疼痛並最大限度地減少副作用。例如，帶狀皰疹後神經痛和皮膚敏感性增高的患者可以從區域性利多卡因（Lidoderm 貼劑）中獲益，以立即緩解疼痛，而不會產生明顯的副作用。抗驚厥藥如加巴噴丁或普瑞巴林，以及抗抑鬱藥如諾特里普蒂林、地西普拉明、度洛西汀或文拉法克斯，是治療神經性疼痛的一線藥物。抗心律失常藥物如利多卡因和美西律的全身給藥效果較差。雖然靜脈注射利多卡因輸液可以暫時緩解各種型別的神經性疼痛，但通常持續時間很短。美西律是利多卡因的口服衍生物，與胃腸道副作用發生率較高，耐受性差。初始藥物型別的選擇沒有標準化，但由於緩解疼痛所需的抗驚厥藥劑量相對較高，鎮靜可能是問題。抗抑鬱藥（TCA）導致鎮靜的可能性較小，而選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SNRI）如文拉法克斯和度洛西汀導致鎮靜的可能性更大。因此，建議將 SNRI 作為老年患者或需要高度精神活動的患者的一線選擇。相反，阿片類藥物應被視為二線或三線治療。阿片類藥物雖然對許多型別的疼痛非常有效，但會導致鎮靜，並且其有效性可能會隨著時間的推移而下降，導致劑量增加和偶爾的疼痛加重。曲馬多和他噴他多是兩種具有混合阿片類和去甲腎上腺素再攝取抑制作用的藥物，是純阿片類藥物的替代選擇。曲馬多相對較弱，有時在其他非阿片類鎮痛藥失敗時有效。他噴他多是一種更強的阿片類藥物，但其鎮痛作用可能因去甲腎上腺素再攝取抑制而增強。結合不同類別的藥物可以最佳化疼痛控制。反覆注射肉毒桿菌毒素是治療局灶性神經性疼痛的一種很有前景的方法，特別是帶狀皰疹後神經痛、三叉神經痛和創傷後神經痛。
必須瞭解，許多慢性疼痛患者主要尋求醫療護理以緩解疼痛，因為醫生可以提供必要的藥物。醫生的主要職責之一是最大限度地減少患者的生理和情緒上的不適。熟悉疼痛機制和鎮痛藥是實現這一目標的關鍵一步。