內科/丘疹鱗屑病
銀屑病是世界上最常見的皮膚病之一，影響著多達 2% 的世界人口。這是一種免疫相關疾病，具有明顯的臨床特徵，包括紅色、界限清晰的丘疹和圓形斑塊，表面覆蓋著銀色的鱗屑。銀屑病皮膚病變可能會有不同程度的瘙癢。受傷的皮膚區域也會出現銀屑病病變，稱為科布納現象。此外，感染、壓力和某些藥物（如鋰、β 受體阻滯劑和抗瘧疾藥物）等外部因素會加重銀屑病。最常見的是斑塊型銀屑病，其特徵是穩定、生長緩慢的斑塊，在很長一段時間內保持相對不變。這些斑塊通常出現在肘部、膝蓋、臀部褶皺和頭皮，並且往往對稱出現。斑塊型銀屑病通常逐漸發展，病程溫和，很少自發緩解。另一方面，反向型銀屑病影響腋窩、腹股溝、乳房下方和肚臍等皮膚褶皺區域，還會累及頭皮、手掌和腳底。這些病變是界限清晰的斑塊，但由於其位置，可能缺乏鱗屑。
滴狀銀屑病，或稱爆發性銀屑病，主要影響兒童和年輕人。它在沒有銀屑病史或患有慢性斑塊型銀屑病的人中突然出現。患有這種型別的患者表現出許多小的、紅色的、有鱗片的丘疹，通常繼發於由β溶血性鏈球菌引起的呼吸道上呼吸道感染。鑑別診斷應考慮玫瑰糠疹和繼發性梅毒。
在膿皰型銀屑病中，患者可以侷限於手掌和腳底，也可以出現更普遍的形式。在這兩種情況下，皮膚都會出現紅色，伴有膿皰和不同程度的鱗屑。當局限於手掌和腳底時，很容易與出汗性溼疹混淆。在普遍形式中，患者會經歷發熱、無菌膿皰爆發和強烈的紅斑為特徵的事件。這些事件甚至可能導致紅皮病。發燒和膿皰爆發往往會復發。區域性刺激物、妊娠、藥物、感染和停用全身糖皮質激素等因素都可能引發這種型別的銀屑病。在非孕婦患者中，口服維甲酸類藥物是首選治療方法。
指甲的累及，表現為小凹陷、指甲從甲床分離、增厚或甲床下方過度增生的指甲組織，可以為銀屑病的診斷提供線索，尤其是在臨床表現非典型時。
據國家銀屑病基金會稱，大約 30% 的銀屑病患者會發展為銀屑病關節炎 (PsA)，這在 30 至 50 歲之間最為常見。PsA 以多種亞型出現，包括對稱性 PsA、不對稱性 PsA、遠端 PsA、脊柱炎和關節破壞型關節炎。對稱性 PsA 往往類似於類風溼性關節炎，約佔 PsA 病例的 50%。不對稱性關節炎佔大約 35% 的病例，可影響任何關節，並可能導致“香腸指”。遠端 PsA 發生在約 5% 的 PsA 患者中，累及手指和腳趾，通常伴有指甲問題，例如凹陷。脊柱炎約佔 PsA 病例的 5%，而關節破壞型關節炎是最嚴重的型別，主要影響手和腳的小關節，佔病例的不到 5%。
銀屑病患者患代謝綜合徵的風險增加，包括心血管事件發生的可能性增加，以及發病率和死亡率增加。因此，建議進行適當的篩查測試。雖然銀屑病的確切病因尚不清楚，但肯定存在遺傳因素，30% 至 50% 的患者報告有家族史。銀屑病病變包含啟用的 T 細胞浸潤，這些細胞會產生細胞因子，導致皮膚細胞過度生長，從而導致典型的臨床特徵。嚴重銀屑病的治療通常涉及抑制 T 細胞活化、克隆擴增或促炎細胞因子釋放的藥物。
銀屑病的治療方法取決於疾病的型別、部位和程度。所有患者都應建議避免過度乾燥或刺激皮膚，並保持皮膚充分滋潤。在大多數區域性斑塊型銀屑病的情況下，中強度的區域性糖皮質激素是有效的，但長期使用可能會導致療效降低和皮膚變薄。區域性維生素 D 類似物（如卡泊三烯）和維甲酸類藥物（如他扎羅汀）也是治療區域性銀屑病的合適方法，並且在很大程度上取代了舊的區域性藥物，如煤焦油、水楊酸和蒽林。
無論是自然光源還是人工光源，紫外線 (UV) 光對許多廣泛性銀屑病患者都有效。UVB、窄波段 UVB 和 UVA 光與口服或區域性補骨脂素 (PUVA) 一起用於治療。UV 光的免疫抑制特性有助於其治療效果，但它也是誘變劑，可能增加非黑色素瘤和黑色素瘤皮膚癌的風險。因此，對服用環孢素的患者停用 UV 光療，對免疫功能低下患者應謹慎使用，因為皮膚癌風險增加。
對於嚴重和廣泛性銀屑病，可以使用各種全身藥物。口服糖皮質激素應避免，因為停藥後可能發生危及生命的膿皰型銀屑病。甲氨蝶呤是一種有效的選擇，尤其適合患有 PsA 的患者。當必須避免免疫抑制時，合成維甲酸類藥物阿昔維坦是有效的，但其致畸作用限制了其應用。阿普勒米拉斯是一種磷酸二酯酶 4 型抑制劑，已被批准用於治療銀屑病和 PsA，但在腎功能衰竭或抑鬱症患者中應謹慎使用。
對銀屑病作為一種 T 細胞介導的疾病的理解推動了免疫調節方面的治療研究。免疫抑制劑如環孢素已被證明對銀屑病治療有效，並且正在開發具有更選擇性免疫抑制特性和更佳安全性的生物製劑（見表 57-4）。這些生物製劑在治療銀屑病方面已顯示出有效性和良好的耐受性，儘管對於某些患者合併症應謹慎使用。例如，腫瘤壞死因子-α (TNF-α) 抑制劑可能會加重充血性心力衰竭 (CHF)，應謹慎用於患有 CHF 或有患病風險的患者。此外，任何用於治療銀屑病的免疫抑制劑都不應在患者患有嚴重感染（包括結核病、HIV、乙型肝炎或丙型肝炎）的情況下開始使用，並且使用這些藥物的患者應定期篩查結核病。有報道稱，TNF-α 抑制劑與進行性多灶性白質腦病和紅斑狼瘡有關。這些全身藥物也增加患皮膚癌的風險，需要密切監測其發展。
扁平苔蘚 (LP) 是一種丘疹鱗屑病，可影響皮膚、頭皮、指甲和粘膜。主要的皮膚病變是瘙癢、多角形、扁平頂端、紫色的丘疹。檢查這些丘疹，經常會發現被稱為維克漢姆紋的灰色線條網路。LP 可以出現在皮膚的任何部位，但更喜歡手腕、小腿、下背部和生殖器等區域。它還會影響頭皮，導致瘢痕性脫髮，以及指甲，可能導致永久性畸形或指甲脫落。LP 通常與粘膜累及相關，尤其是在口腔粘膜，從輕微的白色網狀皮疹到嚴重的侵蝕性口炎不等。侵蝕性口炎可能會持續很長時間，並可能增加患口腔鱗狀細胞癌的風險。藥物誘發的 LP 樣皮疹已在服用噻嗪類利尿劑、金、抗瘧疾藥、青黴胺、吩噻嗪的患者中觀察到，以及在慢性移植物抗宿主病患者中。LP 也可能與丙型肝炎感染有關。LP 的病程各不相同，但大多數患者在發病後 6 個月到 2 年內會自發緩解。區域性糖皮質激素是主要的治療方法。
玫瑰糠疹 (PR) 是一種病因不明的丘疹鱗屑病，通常發生在春季和秋季。它通常從出現一個 2 到 6 釐米的圓形病變開始，被稱為“先兆斑”。在接下來的幾天到幾周內，會陸續出現許多較小的圓形或丘疹狀病變，主要出現在軀幹。這些病變通常呈橢圓形，長軸與皮膚褶皺線一致。單個病變的顏色從紅色到棕色不等，通常有一條拖尾的鱗屑。PR 與繼發性梅毒有一些臨床特徵相同，但手掌和腳底病變在 PR 中極其罕見，而在繼發性梅毒中很常見。PR 的皮疹通常會中等程度地瘙癢，持續 3 到 8 周。治療的目標是緩解瘙癢，通常包括口服抗組胺藥、中強度的區域性糖皮質激素，在某些情況下，還包括 UVB 光療。