內科/暈厥
暈厥是一種短暫的意識喪失，其特點是發病迅速、持續時間短、自發完全恢復。它是由於流向大腦的血流暫時減少而引起的，導致突然的意識喪失和姿勢性肌張力喪失。暈厥是一種常見的臨床問題，影響著大約 3-5% 的普通人群，佔所有急診科就診的 1-3%。這種短暫的意識喪失可能是由各種潛在的疾病和觸發因素引起的。
神經介導性暈厥的原因：神經介導性暈厥，通常被稱為血管迷走神經性暈厥，可以由多種觸發因素引起。這些觸發因素包括恐懼、疼痛、焦慮、強烈的情緒、看到血、暴露於令人不愉快的景象和氣味等誘發因素。此外，體位性壓力，例如從坐姿或仰臥姿勢迅速轉變為直立姿勢，也會誘發神經介導性暈厥。此外，神經介導性暈厥可分為幾種亞型，包括情景性反射性暈厥、肺性暈厥、泌尿生殖性暈厥、胃腸道性暈厥、心臟性暈厥和眼性暈厥，每種亞型都與特定的事件或情況相關聯。
神經介導性暈厥的治療：管理神經介導性暈厥需要多方面的處理。患者通常會得到關於這種情況的良性性質的保證，並接受有關潛在觸發因素的教育，以便避免。建議避免誘發刺激，例如長時間站立或引起焦慮的情況。增加液體和鹽的攝入以擴大血漿容量可以幫助穩定血壓。涉及腹肌和腿部肌肉緊張的等長反壓力動作、握緊拳頭運動和交叉雙腿可能會透過增強中心血容量和心輸出量來提高血壓。在這些動作中，腹肌緊張是最有效的。
雖然來自隨機對照試驗的證據有限，但一些專家可能會為出現難治性症狀的患者開具氟氫可的松、血管收縮劑和β-腎上腺素受體阻滯劑等藥物。但是，需要注意的是，由於缺乏一致支援其使用的證據，這些藥物治療應謹慎使用。心臟起搏器很少有益，除非是涉及老年患者或有明確的無搏動期記錄的患者。
體位性低血壓的原因：體位性低血壓定義為站立或在傾斜臺上頭部向上傾斜 3 分鐘內，收縮壓（至少下降 20 毫米汞柱）或舒張壓（至少下降 10 毫米汞柱）顯著下降。這種情況通常伴隨自主神經功能障礙，導致交感神經血管收縮功能障礙。體位性低血壓的各種潛在原因包括由於神經退行性疾病（如多系統萎縮、帕金森病、路易體痴呆、純自主神經功能障礙）引起的原發性自主神經功能障礙，以及由糖尿病、遺傳性澱粉樣變性、自身免疫性疾病等疾病引起的繼發性自主神經功能障礙。
體位性低血壓也可能具有醫源性原因，例如降低外周阻力的藥物、利尿、以及由於出血、嘔吐、腹瀉或液體攝入減少等疾病導致的容量消耗。此外，還有一種稱為“餐後低血壓”的現象，即餐後，尤其是大量富含碳水化合物的食物或飲酒後，血壓會顯著下降。餐後低血壓的機制尚不清楚，但據認為與自主神經功能失調有關。
體位性低血壓的治療：處理體位性低血壓需要採取逐步的方法。首先，應識別並停用或調整可逆的原因，尤其是血管活性藥物。患者教育至關重要，強調從仰臥位到直立位的逐漸改變，以及瞭解大型膳食的低血壓效應。等長反壓力動作和抬高床頭也可以幫助緩解症狀。增加膳食液體和鹽的攝入可以擴大血管內容量，提高體位耐受性。
在非藥物治療無效的情況下，可能需要藥物干預。可以考慮氟氫可的松醋酸酯和血管收縮劑，如米多君和l-二羥苯基絲氨酸等藥物。一些出現頑固性症狀的患者可能需要額外的治療，包括吡啶斯的טי格明、阿託莫西汀、育亨賓、奧曲肽、醋酸去氨加壓素 (DDAVP) 和紅細胞生成素。治療的選擇取決於潛在的原因和個體患者的因素。
心臟性暈厥的原因：心臟性暈厥是由心律失常或結構性心臟病引起的，而且這兩種因素通常共存。心動過緩，包括異常緩慢的心律，會導致暈厥。例如嚴重的竇房結功能障礙（例如竇性停搏或竇房阻滯）和房室（AV）阻滯（例如 Mobitz II 型、高度和完全 AV 阻滯）。導致暈厥的快速心律失常，尤其是室性快速心律失常，也是重要的促成因素。室性心動過速引起暈厥的可能性部分取決於室速，每分鐘低於 200 次的心率不太可能引起暈厥。室性心動過速透過導致無效的室性收縮、減少舒張期充盈、失去 AV 同步以及潛在的心肌缺血來損害血流動力學功能。
幾種與心臟電生理不穩定相關的遺傳性疾病，通常是由於離子通道亞基基因突變引起的，會導致心臟性暈厥。這些疾病包括長 QT 綜合徵、布魯加達綜合徵和兒茶酚胺能多形性室性心動過速。結構性心臟病，如瓣膜病、心肌缺血、肥厚型心肌病和心房粘液瘤等心臟腫塊，也會損害心輸出量，導致暈厥。重要的是，結構性心臟病會增加心律失常的風險，從而導致暈厥。
心臟性暈厥的治療：心臟性暈厥的治療取決於潛在的心臟疾病。患有心動過緩的患者通常需要心臟起搏來糾正竇房結功能障礙和 AV 阻滯等異常。對於快速心律失常，治療方案包括消融手術、抗心律失常藥物和植入式心臟復律除顫器 (ICD) 以預防危及生命的快速心律失常。必須認識到，這些疾病的管理是高度專業化的，應由具有心臟電生理學專業知識的醫生監督。
結構性心臟病需要定製的管理方法，可能包括緩解症狀的藥物、瓣膜修復或置換、心肌缺血的再血管化以及針對結構異常的外科手術。由於這些病例的複雜性，通常需要諮詢心臟病專家或心臟外科醫生，以確定最適合個體患者的治療方案。
對經歷過暈厥的患者進行初步評估是確定病因、評估未來發作風險和確保患者安全的關鍵步驟。這種綜合評估包括以下組成部分
- 詳細病史：詳細的病史採集至關重要，應包括對暈厥發作前事件的詳細描述，包括任何先兆症狀、誘發因素和患者報告的症狀。
- 目擊者問詢：目擊者的描述可以提供有關發作情況的寶貴資訊，例如患者的外觀、動作以及任何不尋常的行為或聲音。
- 體格檢查和神經檢查：完整的體格檢查，包括神經檢查，可以揭示潛在疾病或神經異常的跡象。
- 血壓和心率測量：應測量仰臥位和站立 3 分鐘後的血壓和心率，以評估體位性低血壓。
在初步評估期間，應仔細評估高風險特徵。這些特徵包括
- 新發胸痛、腹痛、呼吸困難或頭痛。
- 在運動時或仰臥位時發生暈厥。
- 突然發作心悸，然後暈厥。
- 已知嚴重的冠狀動脈疾病或結構性心臟病。
檢查中的高風險特徵包括
- 無法解釋的收縮壓低於 90 毫米汞柱。
- 提示胃腸道出血的徵象。
- 持續性心動過緩（心率低於每分鐘 40 次）。
- 未診斷的收縮期雜音。
為了進一步幫助診斷
- 如果懷疑心律失常或潛在的心臟病，應進行心電圖 (ECG) 檢查。相關的心電圖異常包括心動過緩、心動過速、房室阻滯、急性心肌缺血、陳舊性心肌梗死、QT 間期延長和束支阻滯。
- 當懷疑特定疾病，如心肌梗死、貧血或繼發性自主神經功能障礙時，可能會選擇性地訂購實驗室檢查。
- 自主神經系統測試：包括傾斜臺測試在內的專業自主神經系統測試可以在專門的中心進行。這些測試評估自主神經功能的各個方面，例如心率變異性、體溫調節汗液反應以及對不同動作的血壓反應。它們有助於識別自主神經功能障礙，並證明神經介導性暈厥的易感性。
- 頸動脈竇按摩：對於出現頸動脈竇暈厥症狀的患者，或對於 40 歲以上出現反覆不明原因的暈厥的患者，可以考慮進行頸動脈竇按摩。但是，該測試應在持續的心電圖和血壓監測下進行，並避免在患有頸動脈雜音、已知斑塊或狹窄的患者中進行。
- 心臟評估：對於心律失常為暈厥原因的先驗機率較高的患者，建議進行心電圖監測。當有發生危及生命的快速心律失常的可能性很高時，需要進行住院監測，例如患有嚴重冠狀動脈疾病或結構性心臟病、非持續性室性心動過速、陣發性房顫、陣發性房顫、三束阻滯、QT 間期延長、布魯加達綜合徵心電圖模式、運動中暈厥、坐姿或仰臥位暈厥，或有家族性心臟性猝死史的患者。
對於每週出現一次或多次暈厥發作的患者，建議進行門診動態心電圖監測。此外，對於疑似心律失常且猝死風險較低的患者，可以使用迴圈記錄器，該記錄器持續記錄並清除心律資料。這些迴圈記錄器可以是外部的也可以是可植入的，具體取決於暈厥發作的頻率。
- 對於有心臟病史或體檢或心電圖檢查發現異常的患者，應進行超聲心動圖檢查。可能導致暈厥的超聲心動圖診斷包括主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、心臟腫瘤、主動脈夾層和心包填塞。此外，超聲心動圖有助於根據左心室射血分數進行風險分層。
- 運動負荷試驗：對於在運動中或運動後不久發生暈厥的患者，應進行運動負荷試驗，並進行心電圖和血壓監測。此項檢查有助於識別運動誘發的心律失常，例如與心動過速相關的房室阻滯以及運動期間的過度血管擴張。
- 心臟電生理檢查：對於具有結構性心臟病和非侵入性檢查未能得出診斷的心電圖異常患者，可以考慮進行心臟電生理檢查。但是，這些檢查的敏感性和特異性有限，應僅在存在高先驗機率心律失常的情況下進行。目前，心臟電生理檢查很少用於暈厥評估，但可以在某些情況下考慮進行。
- 精神科評估：對於反覆出現無法解釋的暈厥發作的患者，可能需要進行精神疾病篩查。傾斜臺測試可以再現暈厥，而沒有血流動力學變化，這對於在懷疑精神病因時確認精神性暈厥可能有用。
暈厥的治療和管理
[edit | edit source]暈厥的治療和管理在很大程度上取決於透過初步評估確定的潛在原因。以下是一些根據暈厥病因進行管理的關鍵方法。
- 神經介導性暈厥
- 教育和誘因迴避：神經介導性暈厥患者應接受有關該病症良性性質和潛在誘因的教育。建議避免已知的誘因，例如長時間站立或引起焦慮的情況。
- 容量擴張：增加液體和鹽的攝入量可以幫助穩定血壓，改善直立耐受性。
- 等長抗壓動作：透過增強中心血容量和心輸出量來提高血壓，例如緊張腹部和腿部肌肉，握拳練習和交叉雙腿等技術。
- 藥物治療：在某些難治性症狀的情況下，可以考慮使用藥物，例如氟氫可的松、血管收縮劑或β受體阻滯劑。但是，由於支援證據有限，應謹慎使用這些藥物。
- 心臟起搏器：在極少數情況下，可能建議進行心臟起搏，尤其是在老年患者或有明確室息記錄的患者中。
- 體位性低血壓
- 識別和解決可逆原因：第一步是識別並解決任何可逆原因，尤其是導致體位性低血壓的藥物或疾病。
- 患者教育：應告知患者逐漸改變體位和注意餐後低血壓的重要性。還應建議他們保持充足的液體和鹽的攝入量。
- 等長抗壓動作：與神經介導性暈厥類似，這些動作可以用來改善血壓穩定性。
- 藥物干預：如果非藥物措施無效，可以考慮藥物干預。根據潛在原因，可能使用氟氫可的松醋酸鹽、米多君、l-二羥苯丙氨酸、吡啶斯的טימין、阿託西汀、育亨賓、奧曲肽、地舒他濱醋酸鹽（DDAVP）和促紅細胞生成素等藥物。
- 心臟性暈厥
- 心律失常的治療：解決潛在的心律失常至關重要。這可能包括干預措施，例如針對心動過緩的起搏和針對心動過速的消融、抗心律失常藥物或植入式心臟轉復除顫器（ICD）。
- 結構性心臟病管理：結構性心臟病需要採取量身定製的方法，包括減輕症狀的藥物治療、瓣膜修復或置換、心肌缺血的再血管化以及手術干預以解決結構異常。通常需要諮詢心臟病專家或心臟外科醫生。
預後和隨訪
[edit | edit source]暈厥的預後在很大程度上取決於其潛在原因和治療效果。神經介導性暈厥患者通常預後良好，因為這種情況是良性的，很少危及生命。有效的誘因迴避和症狀管理可以顯著提高患者的生活質量。
體位性低血壓的結果因潛在病因而異。在識別和管理可逆原因的情況下，患者的症狀和功能狀態可以得到顯著改善。但是，患有進行性神經退行性疾病的患者可能預後較差。
心臟性暈厥的預後高度依賴於導致暈厥的具體心律失常或結構性心臟病。及早診斷和適當治療對於預防反覆暈厥和相關併發症至關重要。如果未經治療，某些心律失常會導致猝死，因此準確診斷和及時干預至關重要。
對於發生過暈厥的患者，隨訪護理至關重要。定期監測，特別是對於患有心臟病或神經系統疾病的患者，有助於評估治療效果並防止復發。在隨訪過程中，可能需要調整藥物、進行進一步的診斷測試或改變治療策略。
結論
[edit | edit source]暈厥是一個複雜的臨床綜合徵，具有各種潛在原因，包括神經介導性暈厥、體位性低血壓和心臟性暈厥。初步評估對於確定潛在病因和指導治療決策至關重要。管理策略從誘因迴避和生活方式改變到藥物干預和手術，具體取決於暈厥的具體原因。
患者教育在暈厥管理中起著至關重要的作用，因為了解疾病及其誘因可以使患者能夠採取措施預防未來的發作。雖然大多數暈厥病例預後良好，但有些病例可能與危及生命的心律失常或結構性心臟病有關。因此，及早診斷和適當治療對於確保發生暈厥的患者獲得最佳結果至關重要。
診斷技術和治療方法的不斷研究和進步正在提高我們對暈厥的理解，並增強我們為受影響的個人提供有效護理的能力。臨床醫生和研究人員繼續共同努力，完善我們對暈厥評估和管理的方法，最終改善發生這種具有挑戰性的臨床病症的患者的生活質量和結果。