耶和華見證人知情同意

自主權、知情同意和治療特權的死亡：從耶和華見證人身上吸取的教訓

面向醫護人員的獨立學習模組

作者

• D. John Doyle MD, PhD, FRCPC, 2005 年 6 月 21 日，djdoylehotmail.com

本學習模組的目的

本學習模組的目的是使讀者瞭解有關知情同意和患者自主權的一些更重要的問題，這些問題從臨床、倫理和法律角度進行了討論。介紹了臨床知情同意的難題概述，涉及倫理和法律問題以及各種同意“標準”。提出了知情同意過程本身可能偶爾會成為健康危害的想法。還討論了治療特權的概念，這是一個接受度不斷下降的概念。最後，討論了與耶和華見證人患者的自主權和知情同意相關的舊發展和新發展。

具體學習目標

本模組的具體學習目標如下：（1）瞭解知情同意和患者自主權的哲學概念及其之間的關係，（2）確定可能無法獲得完全知情同意的各種臨床情況，（3）確定可能無法獲得知情同意的臨床情況。有利於患者的健康，（4）瞭解“治療特權”的概念，（5）確定可能導致醫護人員和患者之間發生分歧的相互衝突的倫理原則的臨床情況，（6）審查美國和加拿大一些值得注意的與自主權和同意相關的法律裁決，醫護人員應該意識到，（7）瞭解與耶和華見證人患者的護理相關的議題如何影響我們對自主權和同意的認識。

介紹

自主權是“喬治城學派”生物倫理學的四大指導原則之一，其他原則是仁慈、正義和不傷害（Beauchamp 和 Childress 1994）。自主權意味著有權積極參與與自己相關的醫療決策，而不受其他方的支配或控制。在這種情況下，自主權概念的核心是要求患者瞭解各種可用的臨床選擇以及這些選擇相關的風險和益處。換句話說，知情同意是患者自主權的必要條件。

這種自主權的概念意味著應該為個人提供充分的手段來做出自己的決定 - 基於其個人價值觀的決定。這也意味著必須向患者提供適當的資訊，以使知情決策成為可能。通常提供以建立臨床知情同意為目的的資訊側重於所提議干預的性質、風險和益處，並討論計劃干預的替代方案，包括其相關的風險、益處和不確定性。

獲得知情同意還包括確保存在足夠的患者理解程度。因此，臨床醫生還必須確定患者是否具有足夠的決策能力才能獲得知情同意。這通常是透過非正式的方式完成的，透過考慮患者是否似乎理解所提供的資訊，並確定患者是否能夠以合理和合乎邏輯的方式與護理人員討論這些問題。但是，在某些情況下，會要求進行正式的心理諮詢。

已經描述了三種方法來解決提供知情同意的議題：（Edwards 1999）

• “合理醫生標準：典型醫生會如何描述這種干預措施？此標準允許醫生確定應該披露哪些資訊。然而，這可能還不夠，因為該領域的大多數研究表明，典型醫生只告訴患者很少的資訊。此標準通常也被認為與知情同意的目標不一致，因為重點放在醫生身上，而不是患者需要知道什麼。”

• “合理患者標準：為了成為決策的知情參與者，普通患者需要知道什麼？此標準側重於考慮患者需要知道什麼才能理解眼前的決策。”

• “主觀標準：為了做出知情決定，這位患者需要知道和理解什麼？此標準是實踐中整合最具挑戰性的標準，因為它要求針對每個患者量身定製資訊。”

近年來，加拿大和美國許多州已將“合理患者”標準作為其法律模式。有趣的是，根據此模式，知情同意的要求並不一定要求向患者提供所有可以想象到的細節。例如，在 1980 年加拿大最高法院的一項裁決中 [Reibl v. Hughes [1980] 2 SCR 880]，法院裁定，必須向患者披露與毀滅性結果（例如中風、死亡）相關的微不足道的風險，以及常見但較小的風險（例如氣管插管時牙齒損傷），但詳細披露所有可能的風險不是法律要求。

治療特權

“治療特權”的概念是指臨床醫生在“同意”過程中隱瞞重要資訊，因為他們認為披露這些資訊會導致患者受到傷害或痛苦（Meisel 等人 1977）。“治療特權”的哲學基礎是，在仁慈和自主權之間存在衝突的情況下，仁慈應該優先於自主權。如今，隨著現代臨床護理中家長制模式的崩潰，以及“合理患者”模式在法律知情同意中得到廣泛採用，治療特權的援引變得非常罕見。這是由於醫療法律謹慎以及對現代文化轉變的回應的結果。此外，一些臨床醫生認為，如果一個人認為向患者提供相關的臨床資訊可能會讓患者感到非常不安，從而導致極度的心理傷害，則應該評估患者的精神能力。

儘管如此，治療特權仍然有一些謹慎的支持者。例如，Etchels 等人（1996）在討論加拿大情況時指出，治療特權有時可能是適當的。他們寫道

對文化規範的敏感性可能支援行使治療特權。在某些文化中，治療特權被廣泛援引，目前尚不清楚來自這些文化的患者是否應該始終遵循西方的同意標準。然而，鑑於治療特權在加拿大的法律地位，臨床醫生應該避免援引治療特權。最好是讓臨床醫生提供資訊，並允許患者拒絕或接受進一步的披露。

使知情同意問題更加複雜的是，人們認識到，在許多情況下，確保滿足完全知情同意的要求可能存在問題。這些情況包括（1）接受過鎮靜劑的患者，（2）正在分娩的產婦，（3）處於巨大精神壓力下的“心理脆弱”患者，（4）已知患有精神疾病的患者，（5）患有器質性腦病的患者，（6）未成熟的成年患者，以及（7）對世界充滿憤怒並且完全不信任權威人物的敵對和不信任的患者。

還需考慮另一個問題。一些臨床醫生會堅持認為，知情同意本身存在健康風險，這些風險應在知情同意過程的討論中權衡。特別是，考慮這樣一個案例：患者在做出涉及臨床風險管理的判斷方面能力受損，並且拒絕一項涉及相對較小風險的合理干預，即使該干預可以大幅消除另一種更大的臨床風險。

以下是由一位在“臨床前線”工作的醫生髮表的（經過編輯的）帖子，說明了這個問題

我認為，知情同意過程並不總是符合患者的最佳利益。許多患者明顯需要心臟導管檢查，並且最初同意。但是，一旦我告知他們該手術的風險，他們就會拒絕。即使我隨後告訴他們，不做手術的風險更大，他們也堅持拒絕。因此，知情同意過程導致患者採取了對他們健康有害的行為。許多患者無法理解風險/收益比的概念。我知道我們希望避免醫療上的家長式作風，並促進患者的獨立性，但醫療決策與消費者從商店貨架上取下產品並不相同。患者支付的一部分費用是我們的專業判斷。 [1]

另一個例子是輸血。在我作為麻醉師的臨床實踐中，我經常進行輸血，特別是在嚴重失血的手術過程中。事實上，麻醉師為全國 50% 以上的患者輸血，以糾正手術期間和術後失血。並且，每次輸血的“單位”（約 250 毫升）都存在很小的、但絕非微不足道的感染或其他併發症的可能性。

我發現，當患者要求我承諾在手術過程中不輸血，但除了對感染 HIV 的過度恐懼外，沒有其他理由時，決定是否輸血特別困難。到目前為止，我一直能夠說服這些患者在絕對必要的情況下允許我輸血，通常是詢問他們，如果出現意外的大量失血，他們希望我做什麼。他們通常的回答是，“好吧，除非我輸血，否則我會死，所以當然……”

但是，如果我無法說服患者允許我輸血來挽救他們的生命，我應該怎麼辦？一個選擇是尊重患者的決定。但我對此感到不舒服。我的不舒服源於這樣一個事實：這些人對輸血的當前風險沒有做出合理的判斷。由於過去輸血悲劇的報道，人們現在誇大了實際存在的 HIV 或其他感染的微小風險。在這種充滿恐懼的氣氛中，他們對自己的醫療保健做出了錯誤的決定，我擔心我必須遵守這些決定。

多少資訊？

前面提到，根據“合理患者”標準，知情同意並不一定要求向患者提供所有可想象的細節。不過，也有一些特殊的患者會要求比平時更多資訊。雖然這可能反映出患者不願放棄控制權，但也可能表明一個聰明、好奇的患者具有分析性的應對風格。我對這類患者的處理方法是，系統地提供對其所有問題的詳細答案，包括指出那些由於現有的醫學知識侷限性而沒有確切答案的情況。此外，許多患者熟悉使用 PubMed 和其他資源透過網際網路獲取資訊，這也可能成為一些患者獲得更多資訊的一種方式。

然而，有些問題對一些從業人員來說可能是越界。例如，一些外科醫生可能不願意透露其併發症發生率的細節，或者可能沒有專門記錄這些資訊。更極端的例子是，如果患者正在考慮選擇特定外科醫生，則允許他們自行進行私人圖表審查該外科醫生最近 100 例手術，以獲取有用資訊，這將被視為不合理。

許多健康消費者使用網際網路獲取醫生資料資訊，包括醫療事故索賠資料。美國一些州現在將醫療事故資料釋出到網際網路上。例如，弗吉尼亞州在 http://www.vahealthprovider.com 上提供從業人員資訊，而美國州立醫師委員會聯合會則在 http://www.docinfo.org 上提供全國收費服務。最後，http://www.questionabledoctors.org 上的“問題醫生”網站“包含因醫療事故、用藥不當、性行為不端、刑事定罪、道德敗壞和其他違法行為而受到紀律處分的相關資料”。

雖然許多醫生在理論上支援這一想法，但許多人擔心使用醫療事故資訊作為能力或質量的指標。憤世嫉俗者認為，加拿大和美國的醫療法律體系是如此混亂，以至於好醫生和那些可能在護理標準以下行醫的醫生一樣有可能被起訴。反對這一概念的其他人士認為，公眾可能會誤解醫療事故歷史資料，並懲罰那些碰巧治療大量高風險患者的稱職醫生。

借鑑耶和華見證人經驗

如果患者被判斷為有能力做出該決定，則該患者有合法權利決定放棄“臨床必需”的治療。這一點在耶和華見證人患者身上得到了最好的體現。全世界大約有 700 萬耶和華見證人，美國大約有 100 萬，加拿大大約有 18.4 萬。耶和華見證人是一個基督教宗教，其信徒認為聖經是上帝的真實和字面意思，上帝的名字是耶和華，他的兒子耶穌基督建立了真正的基督教。見證人將耶和華上帝視為終極的道德權威，他們不向國旗敬禮、不加入服務組織、不參軍、不參加公開選舉、也不對民政感興趣。

傳統上，正統的耶和華見證人不會接受同種或自體全血、濃縮紅細胞、血漿、血小板和白細胞，即使在“臨床必需”的情況下也是如此（Letsoalo 1998，Ridley 1999）。關於輸血違反上帝律法的決定是在 1945 年做出的，主要基於三段聖經經文：創世紀 9:3,4；利未記 17:10-16；使徒行傳 15:28, 29.

這種禁令可能給醫生帶來一個具有挑戰性的困境，因為一項常規的、安全的、可能挽救生命的醫療干預對患者來說是不可接受的（Benson 1989，Rothenberg 1990，Mann 等人 1992）。麻醉師受到的影響尤其大，因為他們幾乎總是負責手術中的輸血管理。這有時會使麻醉師和其他臨床醫生陷入非常特殊的臨床情況（Harnett 等人 2000，Baldry 等人 2000）。

這種情況導致了許多法律辯論，並不令人意外，大多數關於耶和華見證人醫療保健的法律問題都集中在自主權和知情同意問題上。在加拿大，關於耶和華見證人患者臨床護理的里程碑式法律案件是 Malette訴Shulman案[Malette訴Shulman（1990），37 OAC 281（CA）]。法院認定，如果臨床醫生有理由相信患者在有能力的情況下會拒絕此類治療，則不應在未經同意的情況下進行緊急治療。在本案中，Shulman醫生對一名因失血性休克而昏迷的患者進行了輸血。該患者隨身攜帶一張簽署的（但未註明日期且未經見證的）錢包卡，表明她是耶和華見證人，在任何情況下都不希望接受輸血。儘管如此，出於臨床需要，還是進行了輸血。雖然輸血幾乎肯定挽救了患者的生命，但法院認定臨床醫生犯有蓄意傷害罪。法官表示：“在我看來，在面對耶和華見證人明確的拒絕輸血的指示時，對其進行輸血將違反她控制自己身體的權利，並表現出對她在生活中選擇的宗教價值觀的蔑視。”

在美國，關於有能力的成年人拒絕治療的權利是在 1914 年 Schloendorff 訴紐約醫院協會案中確立的。(Schloendorff訴紐約醫院協會，105 N.E. 92，(1914).) 一位女性同意在麻醉下進行檢查，但拒絕同意手術。儘管如此，手術還是進行了，隨後出現了嚴重的意外併發症。一場訴訟隨之展開，並以原告勝訴告終。審判法官表示，“每個成年且神志清醒的人都有權決定如何處置自己的身體”。儘管做出了這一裁決，但患者還是輸掉了官司，因為醫院是一家慈善機構，因此免於承擔責任。儘管如此，本案確立了知情同意和有能力的成年患者選擇或拒絕治療的權利的概念。自 Schloendorff 案以來，大量的美國法律判決都重申了有能力的成年人選擇其治療方式的權利，即使該決定在醫學上並不合理。

在加州波莫納發生了一起非常不尋常的法律案件，一名醉酒司機駕駛皮卡車撞上一輛停放的汽車，導致一名站在路邊的 55 歲耶和華見證人女性受傷（http://www.religiontoday.com/Archive/ NewsSummary/ ）。她拒絕了必要的輸血治療，最終死在了醫院。檢察官表示，司機對這名女性的死亡負有責任，因為他造成了她的受傷，因此他被判犯有過失殺人罪。他的律師辯稱，這名女性死亡的直接原因是她拒絕輸血，因為如果進行輸血，她很可能能活下來。

異議與同意——耶和華見證人“改革運動”

自 1996 年以來，許多耶和華見證人匿名錶達了他們對耶和華見證人輸血政策的異議，並組建了一個名為“血統改革協會耶和華見證人”（AJWRB）的團體，並在 www.ajwrb.org 上擁有網站。他們的目標是“改革”現有的輸血政策，他們認為這項政策是一個“基於沒有聖經依據的嚴格執行的複雜且相互矛盾的規則和條件網路”。他們的行動大多是匿名進行的，因為經驗表明，對於耶和華見證人來說，任何批評都可能導致他們被教會開除（宗教上的脫離）。這個運動的存在展現了一個倫理層面，我會在接下來討論。

之前已經暗示，在管理耶和華見證人患者方面，最核心的倫理困境在於行善與自主之間存在衝突，在至少美國和加拿大的法律中，自主原則通常優先於行善原則。但對於照顧耶和華見證人患者的麻醉師來說，還有一個潛在的困境：因為許多耶和華見證人患者可能沒有完全瞭解教會教義中關於醫療問題的潛在不一致，麻醉師是否應該嘗試深入討論以鼓勵患者做出理性和真正的自主決定（例如，使用由耶和華見證人“改革”運動提供的資料 [www.ajwrb.org]），還是他們應該保持沉默，無論他們發現患者的觀點有多麼不理性或誤導，以避免被認為是“宗教干預”。

村本（1998a、1998b、1999、2000）和其他人（Savulescu 1995、Doyle 1998、Elder 2000）認為，真正的道德醫生應該儘可能全面地告知患者影響他們治療的所有事宜，將任何關於宗教不一致的討論僅僅視為確保患者有機會在重要的生死問題上獲得全面資訊的嘗試。相反，Shander（1999）認為，應該對宗教問題保持沉默，專注於純粹的臨床問題，並引用了他認為本質上是試圖進行宗教改造的困難之處。簡而言之，Shander 認為麻醉師沒有理由影響一個人的宗教觀點。

這不是一個簡單的問題，因為考慮到耶和華見證人信仰的領導人已經推翻了之前反對醫療干預（如接種疫苗和器官移植）的教義，並且考慮到一些血液製品（如白蛋白、免疫球蛋白和凝血因子）已經得到允許（根據個人的良心）（Bergman 1994），一些見證人認為，解除禁止輸血的禁令只是時間和努力的問題。

這種情況顯然很複雜，充滿了倫理的細微差別。也許唯一能說的就是，向患者提供過多的資訊比提供過少的資訊更有可能對他們更有利。

參考文獻

• Beauchamp, T. L., J. F. Childress (1994)。生物醫學倫理學原理，第 4 版。紐約，牛津大學出版社
• Baldry C, Backman SB, Metrakos P, Tchervenkov J, Barkun J, Moore A. 患有強直性脊柱炎的耶和華見證人進行肝移植。Can J Anesth 2000 47:642-6
• Benson KT。耶和華見證人患者：麻醉師需要考慮的事項。Anesth Analg 1989; 69: 647-56。
• Bergman J。輸血。宗教、聖經和醫學反對意見的歷史和評價。加州克萊頓：見證者公司。1994 ISBN 1-883858-27-5
• Doyle DJ。知情同意和“改革”耶和華見證人患者。麻醉學。1998 89:537
• Edwards KA (1999)。醫學倫理網站，華盛頓大學醫學院，http://eduserv.hscer.washington.edu/bioethics/topics/consent.html
• Elder L。為什麼一些耶和華見證人接受血液並有意識地拒絕官方守望臺協會的輸血政策。J Med Ethics 2000; 26: 375-380
• Etchells E, Sharpe G, Burgess MM, Singer PA。臨床醫生的生物倫理學：2。披露。加拿大醫學協會雜誌 1996; 155: 387-391
• Harnett MJ, Miller AD, Hurley RJ, Bhavani-Shankar K。患有食管靜脈曲張和血小板減少症的耶和華見證人妊娠、分娩和產後。Can J Anesth 2000 47:1253-5
• Letsoalo JL。法律、輸血和耶和華見證人。Med Law 1998; 17:633-8
• Mann MC, Votto J, Kambe J, et al。拒絕輸血的嚴重貧血患者的管理：在照護耶和華見證人期間汲取的經驗教訓。內科年鑑 1992; 117: 1042-8
• Meisel A, Roth LH, Lidz CW。關於知情同意法律原則的模型。Am J Psychiatry 1977; 134: 285-9
• 村本 O。耶和華見證人拒絕輸血的生物倫理學：第 1 部分。生物倫理學辯論是否應該考慮異見者的觀點？醫學倫理學雜誌。1998; 24:223-230。
• 村本 O。耶和華見證人拒絕輸血的生物倫理學：第 2 部分。基於理性非干預家長主義的全新方法。醫學倫理學雜誌。1998; 24:295-301。
• 村本 O。耶和華見證人拒絕輸血的生物倫理學：第 3 部分。關於不問不說的政策的建議。J Med Ethics 1999; 25: 463-468
• 村本 O。醫療保密和保護耶和華見證人自主拒絕輸血的權利。J Med Ethics 2000; 26: 381-386
• Ridley DT。耶和華見證人拒絕輸血：服從聖經和宗教良心。J Med Ethics 1999; 25: 469-472
• Rothenberg DM。耶和華見證人患者的治療方法。北美麻醉學臨床 1990; 8(3): 589-607。
• Savulescu, J。理性非干預家長主義：為什麼醫生應該對患者的最佳利益做出判斷。醫學倫理學雜誌。1995; 21:327-331。
• Shander A。知情同意和“改革”耶和華見證人患者。麻醉學 1999 90: 1787

附錄 1

關於知情同意的更多評論

來源：http://www-hsc.usc.edu/~mbernste/ethics.informed_consent.html（已新增更正）

2000 年 1 月 9 日《紐約時報》週日雜誌上的一篇文章，作者是瑪格麗特·塔爾博特，關於醫學中的安慰劑，也提到了知情同意，並提出了一點有趣的觀點

“有時，我們當代關於知情同意的觀念，儘管很重要，但會妨礙醫生提供希望和安慰的能力。例如，當一位即將接受簡單手術的患者焦急地問外科醫生，'醫生，我能康復嗎？'，外科醫生應該怎麼說？”沃爾特·布朗問道。'傳統上，會鼓勵患者說：'您現在處於安全的手中，一切都會好起來的。'但我向各種醫生，包括住院醫生和主治醫生提出了這個問題，發現有些人認為自己有義務列出可能的併發症和死亡風險，即使該手術的死亡率微乎其微。'重視精確表達的醫學訓練以及重視充分披露和免責的文化可能會促使醫生在最危急的情況下告訴患者毫無保留和令人沮喪的真相。但毫無疑問，對患者講真話，而且只講真話，對醫生來說並不是最人道或最務實的做法。我認識一位醫生，她最近因腦腫瘤接受了手術。她的醫生選擇在她在醫院做完第一次術後隨訪時告訴她，她永遠無法再工作了。這對她的康復並沒有什麼幫助。”

這篇《紐約時報》文章還提到了另一個相關的主題，即患者透過網際網路搜尋並自行做出醫療決定，而不是遵循醫生的建議。文章回顧了前《新英格蘭醫學雜誌》編輯弗蘭茲·英格爾芬格博士患食管癌的故事。他本人就是一位胃腸病學家。他研究了所有來自文獻和同事的有關資訊，以便做出自己的治療決定。他寫道，這導致“他和家人越來越困惑和情緒崩潰。最後，當猶豫不決帶來的痛苦變得難以忍受時，一位睿智的醫生朋友說，'你需要的是一個醫生。'他是在告訴我，忘了我從各個方面得到的資訊，轉而尋求一個可以主導，可以告訴我該怎麼做的人。”當他找到這個人時，英格爾芬格感到“立刻和無比的輕鬆”。

附錄 2

伴隨的多種選擇問題

自主權、知情同意和治療特權的死亡：從耶和華見證人身上吸取的教訓

[1] 以下哪個不是“喬治城學派”生物倫理學的四大指導原則之一

a) 自主

b) 同情心

c) 行善

d) 公平

[2] 以下哪種知情同意標準最常用於加拿大和美國的臨床治療：|

a) 合理的醫生標準

b) 合理的患者標準

c) 主觀標準

d) 客觀標準

[3] 在耶和華見證人患者拒絕臨床必需的輸血的情況下，行善原則與以下哪個原則發生衝突

a) 自主

b) 同情心

c) 行善

d) 公平

[4] 獲得知情同意需要確保患者

a) 瞭解各種可用的臨床選擇

b) 能以合理和邏輯的方式與照顧者討論問題

c) 沒有受到其他方的控制或支配

d) 以上所有

[5] 關於“治療特權”的以下說法中，哪個是錯誤的？

a) 它指的是臨床醫生出於對資訊的披露可能導致傷害或痛苦的擔憂而隱瞞重要資訊。

b) 治療特權的依據是認為行善應該優先於自主性。

c) 在現代臨床護理中，治療特權的使用越來越普遍。

d) 治療特權的使用被認為是家長式的

[6] 在以下哪些情況下，獲得知情同意可能會存在問題？

a) 患者服用大量藥物

b) 處於重度產程中的產婦

c) 患有嚴重器質性腦病的患者

d) 以上所有

[7] 一些臨床醫生認為，知情同意的過程本身可能存在潛在的健康風險。在以下哪種情況下會適用？

a) 患者是文盲

b) 患者面臨語言障礙

c) 患者拒絕一項風險很小的干預措施，即使該干預措施可以消除另一個更大的臨床風險。

d) 以上所有情況

[8] 對於希望在知情同意過程中獲得非常詳細的風險資訊的患者，以下哪種選擇是不可接受的？

a) 儘可能詳細地回答所有問題

b) 將患者轉介至同行評審的醫學文獻

c) 允許患者訪問接受過類似手術的患者的檔案

d) 以上所有

[9] 使用醫療事故訴訟資訊作為臨床技能指標的困難之處包括以下哪些方面？

a) 更有經驗的臨床醫生在其職業生涯中更有可能被起訴

b) 公眾可能誤解醫療事故歷史資料，並懲罰那些碰巧治療大量高風險患者的稱職醫生

c) 友善和富有同情心的無能醫生比其他無能醫生被起訴的頻率更低

d) 以上所有

[10] 以下哪些靜脈注射產品是正統的耶和華見證人可以接受的？

a) 生理鹽水

b) 包裝的紅細胞

c) 血漿

d) 血小板和白細胞

[11] 耶和華見證人教派認為輸血違反了上帝的律法，這一結論是

a) 基於對疾病傳播的擔憂

b) 基於聖經經文

c) 基於對醫療行業的信任問題

d) 以上所有

[12] 在加拿大，關於耶和華見證人患者臨床護理的具有里程碑意義的法律案件是

a) 馬萊特訴北約克醫院案

b) 施洛恩多夫訴北約克醫院案

c) 克萊默訴克萊默案

d) 馬萊特訴舒爾曼案