神經病學和神經外科/不完全脊髓損傷/背部手術失敗綜合徵

背部手術失敗綜合徵 或者 術後椎板切除術綜合徵 是指在椎板切除術或其他脊柱手術後持續疼痛的一種狀況。

背部手術失敗綜合徵（FBS），也稱為“背部手術失敗綜合徵”（FBSS），指的是在背部（脊柱）手術後出現的慢性背部和/或腿部疼痛。 它被描述為一種慢性疼痛綜合徵。多種因素可能導致 FBS 的發作或發展。促成因素包括但不限於殘留或複發性椎間盤突出、術後持續性脊神經受壓、關節活動度改變、活動過度（活動度增加）伴不穩定、瘢痕組織（纖維化）、心理抑鬱（情緒障礙）、焦慮、失眠和脊柱肌肉失調。個體可能由於系統性疾病而易於發生 FBS，例如糖尿病、自身免疫性疾病和周圍血管疾病。吸菸是恢復不良的風險因素。

與 FBS 相關的常見症狀包括涉及背部和/或腿部的瀰漫性、鈍痛和痠痛。異常感覺可能包括四肢的尖銳、刺痛和刺痛感。一些醫生使用“術後椎板切除術綜合徵”來表示與背部手術失敗綜合徵相同的狀況。

術後椎板切除術綜合徵的治療包括物理治療、輕微神經阻滯、經皮神經刺激器TENS、行為醫學、非甾體類抗炎藥（NSAID）、膜穩定劑、抗抑鬱藥、脊髓刺激和鞘內嗎啡泵。在某些情況下，硬膜外皮質類固醇注射可能有助於緩解症狀。正在研究針對性解剖使用強效抗炎抗TNF治療藥物。

世界各地脊柱手術的數量各不相同。美國和荷蘭的手術量最大，而英國和瑞典的手術量最小。最近，人們呼籲在歐洲實施更積極的手術治療（見下文）。脊柱手術的成功率因多種原因而異。

病因

脊柱外科醫生在進行背部手術。

對腰椎進行過一次或多次手術，並在手術後持續出現並報告疼痛的患者可以分為兩組。第一組是那些從一開始就不需要手術的患者，或者進行的手術不可能取得預期效果的患者；以及那些需要手術但手術在技術上沒有達到預期效果的患者。 已經觀察到，以根性疼痛為主的患者比以背部疼痛為主的患者手術效果更好。訴訟往往會降低所有脊柱手術的成功率。這包括人身傷害案件（侵權行為）和工傷賠償案件。

第二組包括那些手術不完整或不足的患者。腰椎脊柱管狹窄可能被忽視，尤其是在伴有椎間盤突出或脫出的情況下。去除椎間盤，而不解決潛在的狹窄問題，會導致令人失望的結果。 有時會發生對錯誤椎體進行手術的情況，以及未能識別出脫出或遊離的椎間盤碎片。手術切口不足或不當會導致無法觸及潛在病理，從而導致其他問題。Hakelius 報告了 3% 的嚴重神經根損傷發生率。

1992 年，Turner 等人。 出版了一項對 74 篇期刊文章的調查，這些文章報道了脊柱管狹窄減壓術後的結果。平均而言，64% 的患者報告了良好到優異的結果。然而，報道的療效存在很大差異。患有退行性椎體滑脫症的患者療效更好。Mardjekto 等人進行的一項類似設計的調查。 發現伴隨的脊柱融合術（融合）具有更高的成功率。Herron 和 Trippi 評估了 24 名患者，所有患者均患有退行性椎體滑脫症，僅接受了椎板切除術。在手術後 18 至 71 個月不等的隨訪中，24 名患者中的 20 名（83%）報告了良好的結果。Epstein 報告了在 25 年期間治療的 290 名患者。69% 的患者獲得了優異的結果，13% 的患者獲得了良好的結果。然而，這些樂觀的報道與“重返有競爭力的工作崗位”率並不一致，在大多數脊柱手術系列中，這些比率大多是慘淡的。老實說，大多數調查手術成功率的文章都沒有報告重返工作崗位情況。

在過去二十年中，美國脊柱融合手術數量急劇增加：2001 年，進行了超過 122,000 例腰椎融合手術，比 1990 年每 10 萬人口的融合手術數量增加了 22%，預計 2003 年將達到 250,000 例，2006 年將達到 500,000 例。 2003 年，僅融合手術的硬體費用估計已飆升至每年 25 億美元。 對於手術後持續疼痛，且並非由於上述併發症或病症導致的患者，介入性疼痛醫師會談論識別“疼痛產生源”，即導致患者疼痛的解剖結構的必要性。為了有效，外科醫生必須對正確的解剖結構進行手術；然而，通常無法確定疼痛的來源。 造成這種情況的原因是，許多患有 慢性疼痛 的患者經常在多個脊柱水平出現椎間盤突出，而體檢和影像學檢查無法確定疼痛的來源。 此外，脊柱融合 本身，特別是如果對一個以上的脊柱水平進行手術，可能會導致“鄰近節段退變”。 據認為，這是因為融合的節段會導致傳遞給位於融合椎體上方和下方的 椎間盤 的扭轉力和應力增加。 這種病理學是人工椎間盤作為融合手術替代方案的開發原因之一。但融合手術外科醫生辯稱，脊柱融合 經過更長時間的考驗，而且人工椎間盤包含金屬硬體，這種硬體不太可能像生物材料那樣持久，而且不會破碎並在椎管中留下金屬碎片。這些代表了不同的 思想流派。（見下文關於椎間盤置換的討論。）

另一個高度相關的考慮因素是人們越來越認識到“化學性神經根炎”在背部疼痛產生中的重要性。 手術的主要目標是消除“壓力”或減少對神經元件的機械性壓縮：無論是 脊髓 還是 神經根。但人們越來越認識到，背部疼痛可能並非完全由壓縮引起，而是完全由神經根的化學性炎症引起。幾十年來，人們都知道椎間盤突出會導致相關神經根的嚴重炎症。 在過去五年中，越來越多的證據表明這種疼痛的特定炎症介質。 這種叫做 腫瘤壞死因子-α (TNF) 的炎症分子，不僅由突出的椎間盤釋放，而且在椎間盤撕裂（纖維環撕裂）、小關節和 脊柱狹窄 情況下也會釋放。 除了引起疼痛和炎症外，TNF 也可能導致椎間盤退變。 如果疼痛的原因不是壓縮，而是由 TNF 介導的炎症，那麼這很可能解釋了為什麼手術可能無法緩解疼痛，甚至可能加重疼痛，導致 FBSS。

患者選擇

患有 坐骨神經痛（背部疼痛，放射到臀部和腿部）並具有可識別的由椎間盤突出引起的根性神經損傷的明確臨床發現的患者，其術後恢復情況將比僅僅有腰痛的患者更好。如果無法識別導致神經根壓迫的特定椎間盤突出，則手術結果可能會令人失望。參與工傷賠償、侵權訴訟或其他賠償制度的患者在手術後往往恢復效果較差。脊柱狹窄手術通常效果良好，如果手術實施範圍廣泛，並在症狀出現的一兩年內進行。

Oaklander 和 North 將失敗性背痛綜合徵定義為在一項或多項脊柱手術後出現的慢性疼痛患者。他們闡述了患者和外科醫生之間關係的這些特點：（1）患者對外科醫生在疼痛緩解方面提出了越來越高的要求。當手術未能達到預期目標時，外科醫生可能會感到有強烈的責任提供治療方法。（2）患者對手術失敗越來越憤怒，並可能變得好訴訟。（3）麻醉鎮痛藥的用量不斷增加，具有成癮性或依賴性。（4）面對可能失敗的昂貴保守治療，外科醫生會被說服嘗試進一步的手術，即使這也很可能失敗。（5）隨著殘疾時間延長，重返有償工作的可能性降低。（6）保持殘疾狀態的經濟激勵遠遠超過康復的激勵。

在沒有為殘疾或工傷賠償提供慷慨或舒適的經濟保障的情況下，其他心理特徵可能會限制患者從手術中恢復的能力。有些患者只是不幸，儘管他們渴望康復，並得到了參與其治療的醫生的最大努力，但仍屬於“慢性疼痛”的範疇。 即使是侵入性較小的手術形式也並非始終有效；大約有 30,000-40,000 例 椎板切除術 患者，要麼沒有緩解症狀，要麼症狀復發。 另一種侵入性較小的脊柱手術——經皮椎間盤手術，其報告的翻修率高達 65%。 因此，FBSS 成為一個重要的醫療問題，需要醫療和外科界進一步研究和關注。

病理學

在 CT 掃描出現之前，很難理解背部手術失敗綜合徵的病理。計算機斷層掃描 與 1960 年代後期和 1970 年代的麥地那造影劑脊髓造影相結合，使人們能夠直接觀察術後失敗涉及的機制。已確定了六種不同的病理狀況

• 複發性或持續性椎間盤突出
• 脊髓狹窄
• 術後硬膜外纖維化
• 粘連性蛛網膜炎
• 神經損傷
• 病理位置

複發性或持續性椎間盤突出

腰椎大型椎間盤突出的 CT 掃描影像。

移除一個水平的椎間盤會導致該水平或不同水平的椎間盤突出在稍後時間發生。即使是最完整的椎間盤手術切除，也會留下 30-40% 的椎間盤，無法安全移除。這種保留的椎間盤可能會在手術後一段時間內再次突出。從後路椎板切除術/椎間盤切除術中移除椎間盤幾乎會損傷腹腔和後腹膜間隙中的每個主要結構。最突出的例子是左髂內靜脈的撕裂，該靜脈靠近椎間盤的前部。 在一些研究中，椎間盤手術後，同一根神經根模式或不同模式的複發性疼痛率高達 50%。 許多觀察者注意到，背部手術失敗綜合徵最常見的原因是原手術水平的複發性椎間盤突出。第二次手術的快速移除可能是治癒性的。複發性椎間盤突出的臨床表現通常包括一個明顯的無痛間歇。但是，體格檢查結果可能缺乏，因此有必要詳細瞭解病史。 新症狀出現的時間段可能很短或很長。直腿抬高試驗等診斷體徵可能為陰性，即使存在真正的病理情況。 脊髓造影的陽性結果可能代表新的椎間盤突出，但也可能表明術後疤痕情況僅僅模擬了新的椎間盤。更新的 MRI 成像技術在一定程度上澄清了這一困境。 相反，在術後疤痕存在的情況下，複發性椎間盤可能難以檢測。脊髓造影不足以完全評估患者的複發性椎間盤疾病，因此需要進行 CT 或 MRI 掃描。測量組織密度可能會有所幫助。

儘管椎間盤突出椎板切除術的併發症可能很嚴重，但最近的一系列涉及數千名患者的研究在 達特茅斯醫學院 的主持下發表，結論是在四年隨訪中，那些接受腰椎間盤突出手術的患者在所有主要和次要結果方面都比非手術治療的患者取得了更大的改善，除了工作狀況。

脊髓狹窄

顯示椎板切除術後疤痕形成（以紅色突出顯示）導致新的狹窄的 CT 掃描影像。

脊髓狹窄 可能是椎間盤突出椎板切除術後出現的晚期併發症，或者是在以脊髓狹窄為主要病理狀況進行手術時出現的併發症。 在緬因州研究中，在完成 8 到 10 年隨訪的腰椎管狹窄患者中，最初接受手術或非手術治療的患者的腰痛緩解、主要症狀改善和對當前狀況的滿意度相似。然而，腿部疼痛緩解和更好的背部相關功能狀態繼續有利於最初接受手術治療的患者。

一項來自芬蘭的關於脊髓狹窄的大型研究發現，手術後工作能力的預後因素包括手術前的工作能力、年齡小於 50 歲以及無既往背部手術史。非常長期結果（平均隨訪時間為 12.4 年）在 68% 的患者中為優良（59% 的女性和 73% 的男性）。此外，在縱向隨訪中，結果在 1985 年至 1991 年期間有所改善。在此非常長期的隨訪時間內，沒有出現特殊的併發症。術前脊髓造影顯示完全或亞完全性阻滯的患者取得了最佳結果。此外，在縱向隨訪中，阻塞性狹窄患者的結果顯著改善。在 90 名患者的計算機斷層掃描 (CT) 掃描中觀察到術後狹窄，佔 65%，其中 23 名患者（25%）為嚴重。然而，這種成功或不成功的手術減壓與患者的主觀殘疾、行走能力或疼痛嚴重程度無關。既往背部手術對手術結果有明顯的加重作用。這種影響在術前脊髓造影顯示完全性阻滯的患者中尤為明顯。當最後兩次手術之間的間隔時間超過 18 個月時，接受過背部手術的患者的手術結果與未接受過背部手術的患者相似。

與患者的症狀相比，術後 MRI 發現的狹窄可能價值有限。患者對改善的感覺與術後磁共振成像顯示的結構發現相比，與長期的手術結果有更強的相關性。退行性改變對患者的行走能力的影響大於狹窄性改變的影響

接受腰椎管狹窄手術的患者中，術後放射學狹窄非常常見，但這與臨床結果無關。當將臨床症狀和體徵與接受腰椎管狹窄手術的患者的術後計算機斷層掃描結果進行對比時，臨床醫生必須謹慎。

來自喬治城大學的一項研究報道了 1980 年至 1985 年期間接受腰椎管狹窄減壓手術的 100 名患者。包括 4 名術後融合狹窄患者。88 名患者完成了 5 年隨訪期。平均年齡為 67 歲，80% 的患者年齡超過 60 歲。合併醫療疾病的發病率很高，但主要殘疾是伴有神經系統受累的腰椎管狹窄。最初成功率很高，但神經系統受累的復發和腰痛的持續存在導致失敗人數增加。到 5 年時，這一數字已達到可用人群的 27%，這表明在大多數患者的預期壽命內，失敗率可能達到 50%。在 26 例失敗中，16 例是繼發於神經系統受累的再次發生，其中 8 例發生在新的狹窄水平，8 例發生在手術水平的狹窄復發。對這 16 名患者中的 12 名進行了再次手術，但 2 名患者需要進行第三次手術。5 年時的 脊椎滑脫 發病率在手術失敗組（26 名患者中的 12 名）中高於手術成功組（64 名患者中的 16 名）。脊椎滑脫性狹窄往往在減壓後幾年內復發。由於年齡和相關疾病，該人群的融合可能難以實現。

術後感染

只有少數腰椎手術患者會發生術後感染。在大多數情況下，這是一個嚴重的併發症，預示著最終的改善或未來就業前景不佳。手術文獻報道的感染率從 0% 到近 12% 不等。 感染髮生率隨著手術複雜程度和手術時間的增加而增加。金屬植入物 (器械)的使用會增加感染風險。與感染風險增加相關的因素包括糖尿病、肥胖、營養不良、吸菸、既往感染、類風溼性關節炎和免疫缺陷。 既往傷口感染應被視為任何進一步脊柱手術的禁忌症，因為透過更多的手術來改善此類患者的可能性很小。 抗菌預防 (在感染開始前手術期間或手術後給予抗生素) 降低了腰椎手術的術後感染率，但其使用存在很大差異。在日本的一項研究中，使用 疾病控制與預防中心 對抗生素預防的建議，總感染率為 0.7%，單劑量抗生素組的感染率為 0.4%，多劑量抗生素的感染率為 0.8%。作者之前曾使用預防性抗生素 5 到 7 天。根據疾病控制與預防中心指南，他們的抗生素預防改為僅在手術當天。得出結論，兩種不同的抗生素方案的感染率沒有統計學差異。根據疾病控制與預防中心指南，單劑量預防性抗生素已被證明對預防腰椎手術感染有效。

術後硬膜外纖維化

椎板切除術後因切除椎間盤而發生的硬膜外瘢痕形成是再次手術治療複發性坐骨神經痛或神經根病的常見特徵。 當瘢痕形成與椎間盤突出和/或複發性脊柱管狹窄相關時，這種情況相對常見，發生在 60% 以上的病例中。有一段時間，人們認為在硬腦膜上放置脂肪移植可以防止術後瘢痕形成。然而，近年來，最初的熱情逐漸減退。 在涉及 2 個或更多椎骨的廣泛椎板切除術中，術後瘢痕形成是常態。它最常出現在 L5 和 S1 神經根周圍。

粘連性蛛網膜炎

脊髓造影顯示腰椎蛛網膜炎的典型發現。

纖維瘢痕形成也可以是蛛網膜下腔內的併發症。它很難檢測和評估。在 磁共振成像 出現之前，唯一確定蛛網膜炎存在的方法是開啟硬腦膜。在 CT 掃描和 泛影葡胺 以及後來 美替沙胺 脊髓造影的時代，蛛網膜炎的存在可以根據影像學發現推測。通常，在引入美替沙胺之前進行的脊髓造影是蛛網膜炎的原因。它也可以由椎間盤突出或脊柱管狹窄引起的長期壓力引起。 同一個患者同時出現硬膜外瘢痕形成和蛛網膜炎可能非常普遍。蛛網膜炎是一個廣泛的術語，指的是腦膜和蛛網膜下腔的炎症。存在多種病因，包括感染性、炎症性和腫瘤性過程。感染性病因包括細菌、病毒、真菌和寄生蟲。非感染性炎症過程包括手術、蛛網膜下腔出血以及鞘內 (硬膜管內) 藥物的注射，例如脊髓造影對比劑、麻醉劑和類固醇。腫瘤包括全身腫瘤的血液傳播，例如乳腺癌和肺癌、黑色素瘤和非霍奇金淋巴瘤。腫瘤還包括原發性中樞神經系統 (CNS) 腫瘤對腦脊液 (CSF) 的直接播散，例如 多形性膠質母細胞瘤、髓母細胞瘤、室管膜瘤 和 [w:choroid plexus carcinoma|[脈絡叢癌]]。嚴格來說，導致腰背痛失敗綜合徵最常見的蛛網膜炎原因不是感染或癌症。這是由於手術或潛在病理導致的非特異性瘢痕形成。

神經損傷

神經根的撕裂或電灼或牽拉造成的損傷會導致慢性疼痛，但這很難確定。神經根被持續性病原體 (例如椎間盤、骨質 (骨贅) 或瘢痕組織) 持續壓迫也會永久性損傷神經根。初始病理或手術後發生的硬膜外瘢痕形成也會導致神經損傷。在一項對腰背痛失敗患者的研究中，發現病理存在於 57% 的病例中手術部位相同。其餘病例在不同水平或手術部位相同但相反一側出現了病理。理論上，所有腰背痛失敗患者都存在某種神經損傷，導致在合理的癒合時間後症狀持續存在。

重返工作崗位

CT 掃描顯示術後瘢痕形成和蛛網膜炎。

在一項開創性的加拿大研究中，Waddell 等人 報告了重複手術的價值以及工傷賠償案件中重返工作崗位的情況。他們得出結論，接受脊柱手術的工人的重返工作崗位時間更長。一旦進行了兩次脊柱手術，很少有人能重返任何有報酬的工作崗位。兩次脊柱手術後，大多數工傷賠償體系中的患者，再次手術不會使病情好轉。大多數人在第三次手術後病情會更嚴重。

工傷賠償環境中與工作中受傷相關的背痛通常持續時間很短。大約 10% 的此類事件並非簡單事件，即使沒有進行手術，也會惡化為慢性、致殘的背痛狀況。

據推測，工作不滿和個人對體力需求的感知與恢復時間延長或完全無法恢復的風險增加相關。 個人的心理和社會工作因素，以及僱員與僱主之間的關係也可能與恢復時間和恢復率相關。

一項關於接受手術治療的 脊柱狹窄 患者重返工作崗位的芬蘭研究發現：（1）在手術前已退休的患者中，沒有一人術後重返工作崗位。（2）預測女性術後工作能力的變數包括：手術時適合工作，手術時年齡 < 50 歲，以及腰椎狹窄症狀持續時間 < 2 年。（3）對於男性來說，這些變數是：手術時適合工作，手術時年齡 < 50 歲，沒有進行過先前的任何手術，以及手術範圍等於或小於一次 椎板切除術。女性和男性的腰椎狹窄手術後的工作能力沒有差異。如果目標是最大限度地提高工作能力，那麼在需要進行腰椎狹窄手術的情況下，應毫不延遲地進行手術。對於年齡 > 50 歲的腰椎狹窄患者，他們正在休病假，期望他們重返工作崗位是不現實的。因此，在進行如此大規模的手術後，對患者進行更輕鬆工作的再教育可以提高這些患者重返工作崗位的機會。

在一項相關的芬蘭研究中，對 1974 年至 1987 年期間接受腰椎狹窄手術的 439 名患者進行了重新檢查，並在減壓手術後約 4 年評估了他們的工作和功能能力。手術前或後是否能夠工作以及是否存在先前的背部手術史是預測良好結果的變數。手術前，86 名患者正在工作，223 名患者正在休病假，130 名患者已退休。手術後，52 名在職患者和 70 名失業患者重返工作崗位。退休患者中沒有一人重返工作崗位。術前工作能力、手術時年齡低於 50 歲以及沒有先前的背部手術史可以預測術後的工作能力。

一份來自比利時的報告指出，據報道，腰椎間盤突出症手術後，患者平均在 12 到 16 周後重返工作崗位。然而，一些研究證明了早期刺激患者重返工作崗位和在有限的椎間盤切除術後進行正常活動的價值。在隨訪評估中，發現沒有患者因背部或腿部疼痛而改變工作崗位。

來自 華盛頓大學醫學院 的研究發現，68% 的接受脊柱融合術的工人在術後兩年內沒有工作。

越早建議患者重返工作崗位和進行正常活動，患者越有可能遵從。患有持續性致殘背部狀況的患者，重返工作崗位的優先順序很低。隨著休假時間的增加，重返工作崗位的可能性會降低。這在比利時尤其如此，在比利時，20% 的人在接受腰椎間盤突出症手術後沒有恢復工作活動。在比利時，疾病基金的醫療顧問在法律上負有重要的責任，負責評估工作能力和醫療康復措施，以幫助因健康原因而影響或削弱工作能力的員工。這些措施在疾病和傷殘立法中規定。它們符合預防長期殘疾的原則。作者的經驗表明，這些措施在醫療實踐中並未得到一致的應用。大多數醫療顧問只關注對身體損傷的評估，幾乎沒有時間進行康復工作。在許多其他國家，工作能力評估由具有類似職責的社會保障醫生完成。

華盛頓大學醫學院進行的一系列綜合研究確定，對受傷工人的腰椎融合術的效果比大多數已發表的病例系列中報道的結果更差。他們發現，68% 的腰椎融合術患者在手術後兩年內仍然無法重返工作崗位。這與許多系列中報道的 68% 的術後滿意度形成鮮明對比。 在一項後續研究中發現，自 1996 年椎間融合器械問世後，其使用率迅速上升。金屬使用量的增加與併發症風險增加有關，而沒有改善殘疾率或再手術率。

慢性疼痛和使用麻醉劑

失敗的背部綜合徵 (FBS) 是腰椎手術公認的併發症。它會導致慢性疼痛和殘疾，通常會對患者造成災難性的情感和經濟後果。許多患者傳統上被歸類為“脊柱殘疾人”，被判處終身使用麻醉劑治療，幾乎沒有康復的機會。儘管近年來進行了大量研究，但 FBS 仍然是一種具有挑戰性和成本高昂的疾病。

一項關於慢性疼痛和醫源性阿片類藥物成癮的瑞典研究來自 美沙酮 計劃，該計劃由 烏普薩拉大學醫院 實施。其目標是改善有阿片類藥物濫用問題的疼痛患者的疼痛緩解和生活質量，並調查解釋阿片類藥物濫用問題的背景因素。所有患者均接受口服美沙酮混合物的滴定治療，每日劑量範圍為 10 至 350 毫克。背景因素包括 40% 的患者患有腰背痛和肌肉骨骼疼痛，68% 的患者患有精神疾病，32% 的患者患有物質使用障礙。在接受美沙酮治療之前，所有患者均處於休病假狀態。治療後，5 名患者重返工作崗位。10 名患者治療失敗，其中 4 名因難治性惡心，4 名因藥物轉移，1 名因美沙酮相關心律失常，1 名因鎮痛效果不足。75% 的患者認為疼痛緩解效果良好，25% 的患者認為疼痛緩解效果中等。全球生活質量被認為有所改善。研究結論是，結構化的美沙酮計劃可以用於治療阿片類藥物依賴的慢性疼痛患者，改善疼痛緩解和生活質量。然而，副作用和嚴重的不良事件可能會限制該方法的有益效果。

一項針對 威斯康星大學 的慢性疼痛患者的研究發現，美沙酮 最廣為人知的是其在治療阿片類藥物依賴中的應用，但美沙酮也有效的止痛效果。對其他阿片類藥物疼痛緩解效果不佳或出現不可耐受的副作用，或患有神經性疼痛的患者，可以從將其鎮痛劑改為美沙酮中獲益。不良反應，特別是呼吸抑制和死亡，使得深入瞭解美沙酮的藥理特性對於考慮將美沙酮作為慢性疼痛患者鎮痛治療的提供者至關重要。 加拿大也發現，一些慢性疼痛患者使用美沙酮的經驗是積極的。

最近一項義大利研究考察了 芬太尼 貼劑、緩釋 嗎啡 和 美沙酮 在患有癌症的慢性疼痛患者中的應用。這三種阿片類藥物作為一線治療藥物都非常有效，耐受性良好，需要類似量的症狀性藥物或輔助鎮痛劑。美沙酮的費用明顯更低，但需要更多劑量上下調整，這表明這種藥物的劑量滴定需要高度的臨床專業知識。

全椎間盤置換術

腰椎全椎間盤置換最初被設計為腰椎關節融合術（融合）的替代方案。該手術在美國和歐洲都引起了極大的興奮和更高的期望。2004 年底，第一個腰椎全椎間盤置換術在美國獲得了 FDA 批准。歐洲擁有更多的經驗。從那時起，最初的興奮讓位於懷疑和擔憂。 已經報道了各種失敗率，以及全椎間盤置換術修訂策略。 人工或全椎間盤置換術在脊柱疾病治療中的作用仍然沒有明確定義和不清楚。 由於醫生的經驗可能很少或缺乏，因此對任何新技術的評估都很困難或不可能。患者的期望可能被扭曲。 很難為人工椎間盤置換術確定明確的適應症。它可能不是融合的替代手術或替代方案，因為最近的研究表明，100% 的融合患者都存在一個或多個椎間盤置換術的禁忌症。 椎間盤置換術的作用必須來自當今文獻中未定義的新適應症，或對當前禁忌症的放寬。

Regan 的一項研究 發現使用 CHARITE 椎間盤在 L4-5 和 L5-S1 的置換結果相同。然而，ProDisc II 在 L4-5 處的結果比 L5-S1 處更令人滿意。

幾項研究表明，年輕的年齡是預示更好結果的預測因素。 在其他研究中，它被發現是負面預測因素或沒有預測價值。 年齡較大的患者可能出現更多併發症。

脊柱手術史對椎間盤置換術有混合影響。據報道，在幾項研究中它是負面的。 在其他研究中，據報道它沒有影響。 許多研究 simply inconclusive。 現有的證據不允許對目前椎間盤置換術的狀態得出明確的結論。

電刺激

許多失敗背部患者因背部和腿部慢性疼痛而嚴重受損。其中許多將接受某種形式的電刺激治療。這可以是放置在背部皮膚上的 經皮神經電刺激 裝置，或者是在背部植入的具有直接接觸脊髓的電探針的神經刺激器。此外，一些慢性疼痛患者使用 芬太尼 或麻醉貼劑。這些患者通常嚴重受損，因此得出結論認為神經刺激的應用將減少這種損害是不現實的。例如，神經刺激是否能使患者恢復到有競爭力的就業狀態是值得懷疑的。神經刺激是 姑息治療。TENS 裝置透過阻斷神經傳遞來起作用，如 Melzack 和 Wall 的疼痛理論所述。 植入式神經刺激的成功率據報道為 25% 到 55%。成功定義為疼痛的相對減少。

吸菸與失敗背部

CT 掃描顯示明顯的增厚 黃韌帶 導致腰椎 脊髓狹窄。

最近的研究表明，如果手術的目標是減輕疼痛和損害，那麼吸菸者通常會接受所有脊柱手術失敗。許多外科醫生認為吸菸是脊柱手術的絕對禁忌症。尼古丁似乎透過誘導 降鈣素 抗性和成骨細胞功能下降來干擾骨代謝。它也可能限制小血管直徑，導致瘢痕形成增加。

吸菸、背痛和各種型別的慢性疼痛綜合徵之間存在關聯。

在對丹麥 426 名脊柱手術患者的報告中，吸菸被證明對融合和患者整體滿意度有負面影響，但對功能結果沒有可衡量的影響。

對假設的驗證是，術後戒菸有助於扭轉吸菸對脊柱融合術後結果的影響。如果患者在術後立即戒菸，則對成功有積極影響。

青春期定期吸菸與年輕成年人腰痛有關。吸菸包年在女孩中顯示出暴露-反應關係。

一項最新研究表明，吸菸對血清氫可酮水平有負面影響。處方醫生應注意，在一些吸菸者中，血清氫可酮水平可能無法檢測到。

一項來自丹麥的研究回顧了文獻中的許多報告，得出結論認為吸菸應被視為一個弱風險指標，而不是導致腰痛的原因。在許多流行病學研究中，已經報道了吸菸與腰痛之間的關聯，但方法和研究結果的差異使得這些文獻難以協調。 在一項對來自國家脊柱網路的 3482 例接受腰椎手術患者的大型研究中，(1) 吸菸、(2) 賠償、(3) 自述總體健康狀況不佳和 (4) 既往心理因素等合併症是高風險手術失敗的預測因素。在手術後 3 個月和 1 年進行隨訪。術前抑鬱症患者往往預後不佳。

吸菸已被證明會增加術後感染的發生率，並降低融合率。一項研究表明，90% 的術後感染髮生在吸菸者身上，以及傷口周圍的肌壞死（肌肉破壞）。

全球視角

CT 掃描顯示 L4-5 椎間盤突出症的兩個檢視

西班牙的一份報告指出，對脊柱器械手術的新技術的調查和開發並非沒有利益衝突。金融力量對新技術的開發及其在脊柱手術中的直接應用的影響，表明了發表的成果與行業支援之間的關係。開發和維護融合技術的作者也發表了讚揚新型脊柱技術的新文章。作者將脊柱手術稱為“美國證券交易所”和“脊柱手術泡沫”。科學文獻沒有顯示大多數器械脊柱手術干預與保守治療相比的成本效益研究的明確證據。尚未證明融合手術和椎間盤置換術優於保守治療。需要指出的是，目前“行業與腰痛之間存在關係，腰痛也存在一個行業”。儘管如此，“脊柱手術市場”正在增長，因為患者正在尋求解決其背部問題的方案。科學證據的大潮似乎與退行性椎間盤病、椎間盤源性疼痛和特定腰痛的脊柱融合相矛盾。在該領域取得了幾十年的進步之後，脊柱融合的結果平平。新的流行病學研究表明，“脊柱融合必須被接受為一種未經證實或實驗性的腰痛治療方法”。在過去 20 年發表的關於脊柱融合的手術文獻表明，器械似乎略微提高了融合率，並且器械總體上並沒有改善臨床結果。我們仍然需要隨機研究來比較手術結果與疾病的自然病程、安慰劑效應或保守治療。歐洲腰痛慢性疼痛管理指南顯示“強有力證據”表明，使用不同器械進行的複雜和要求高的脊柱手術，其有效性並不比簡單、安全且廉價的非器械性後外側融合更有效。最近，該領域發表的文獻傳達了使用“微創技術”的資訊；- 拋棄經椎弓根融合。總體而言，手術以及使用金屬固定在大多數情況下應被拋棄。

在瑞典，國家腰椎手術登記處在 2000 年報告稱，15% 的接受脊柱狹窄症手術的患者進行了伴隨的融合術。 儘管瑞典傳統上對脊柱手術採取保守態度，但近年來，該國呼籲對腰椎手術採取更積極的態度。

Cherkin 等人， 評估了全球的手術態度。與英國相比，美國的人均外科醫生數量是其兩倍。人數與瑞典相似。儘管脊柱外科醫生很少，但荷蘭在手術方面卻非常積極。瑞典儘管擁有大量的外科醫生，但採取保守態度，手術相對較少。美國進行的手術最多。在英國，超過三分之一的非緊急患者等待超過一年才能見到脊柱外科醫生。在威爾士，超過一半的人等待超過三個月才能諮詢。英國較低的轉診率被認為總體上抑制了手術。美國的服務收費制和獲得醫療服務的便利性被認為鼓勵了脊柱手術，而英國的薪酬制和保守理念導致手術較少。瑞典的脊柱外科醫生比美國多。然而，有人推測，瑞典外科醫生每週的報酬僅限於 40-48 小時，這可能會導致保守理念。值得注意的是，近年來，英國和瑞典都呼籲對腰椎手術採取更積極的態度。

研究性治療方案

現在，將腫瘤壞死因子-α (TNF) 確定為炎症性脊柱疼痛的主要原因，為選擇性 FBSS 患者提供了一種全新的治療方法。TNF 的特異性和強效抑制劑於 1998 年在美國上市，並被證明可能有效治療坐骨神經痛，從 2001 年開始，在實驗模型中得到證明。 已發表的先導研究表明，這些抗 TNF 藥物之一，依那西普（一種專利治療方法） ，在治療選定的慢性椎間盤相關疼痛和 FBSS 患者方面可能有效。 這些患者疼痛緩解的科學依據得到了許多目前的綜述文章的支援。 未來，新的影像學方法可能允許非侵入性地識別神經元炎症部位，從而能夠更準確地定位引起症狀的“疼痛發生器”。這些治療方法仍在實驗階段。

如果 FBSS 慢性疼痛具有產生炎症性疼痛的化學成分，那麼在進行額外手術之前，採用抗炎方法可能是明智的。 通常，這首先嚐試使用非甾體類抗炎藥，但長期使用 NSAIDS 治療患有持續性背痛的患者會因其可能的心血管和胃腸毒性而變得複雜； 而且 NSAID 對干預 TNF 介導的過程價值有限。 經常採用的一種替代方法是將可的松注射到脊柱中，靠近疑似疼痛的產生部位，這種技術被稱為“硬膜外類固醇注射”。 儘管這種技術在十多年前就開始用於 FBSS，但硬膜外類固醇注射的療效現在普遍認為僅限於某些患者的短期止痛。 此外，硬膜外類固醇注射在某些情況下會導致嚴重的併發症。 幸運的是，現在出現了直接針對 TNF 的新方法。 這些針對 TNF 的方法為患有慢性嚴重脊柱疼痛（如 FBSS 患者）提供了一種極具前景的新方法。 輔助方法，如康復、物理治療、抗抑鬱藥，尤其是漸進式鍛鍊計劃，對於抗炎方法來說都是有用的輔助方法。 此外，更具侵入性的方法（如脊髓刺激）可能為某些 FBSS 患者提供緩解，但這些方法雖然通常被稱為“微創”，但需要額外的手術，並且會產生自身的併發症。

社會保障殘疾

根據美國 社會保障法 標題 II 和 XVI 制定的規則，慢性神經根病、蛛網膜炎和脊柱狹窄被列入清單 1.04 A（神經根病）、1.04 B（蛛網膜炎）和 1.04 C（脊柱狹窄）中，被認定為殘疾狀況。

典型案例

案例 1

一名 42 歲的男性，在一家當地乳製品公司擔任卡車司機和送貨員，在停下來搬運一箱牛奶時感到疼痛。疼痛是立即發生的，從他的下背部一直延伸到左腿。他試圖繼續工作，但無法完成路線。疼痛持續了一週沒有緩解，於是他被公司醫生轉診給了脊柱外科醫生。在檢查中，發現他的左腳跟腱反射（S 1）消失，並且在 S1 處存在一些神經損傷和運動無力。醫生為他安排了 MRI 檢查，結果顯示 L5-S1 椎間盤左側有較大程度的椎間盤突出。他進行了手術，切除了椎間盤。他在 6 周後回到工作崗位，沒有對工作時間進行調整。他能夠勝任工作約 2 年，然後由於背部和腿部疼痛加劇而被迫辭職。他再次諮詢了脊柱外科醫生，診斷出 L4-5 椎間盤新突，以及先前椎板切除術部位的術後瘢痕。他再次進行手術，切除了瘢痕和新的椎間盤突出。 8 周後，他試圖回到原來的工作，但無法勝任。他試圖接受培訓，從事久坐型的職業。最後，經過 2 年的努力，他找到了一份與計算機相關的服務工作。他能夠從事這份工作約 3 年。他的背部和腿部症狀逐漸加重。他進行了第三次手術，包括從 L3 到 S1 的廣泛減壓椎板切除術和後外側融合。這並沒有緩解他的疼痛，而且他再也無法回到工作崗位。在最後一次手術後，他一直服用處方止痛藥 Norco 和 percocet，並申請了殘疾救濟。

案例 2

一名 27 歲的男性，從事石膏板安裝和日工工作，每天吸一包煙，在工作中搬運約 100 磅的建築材料時，背部感到疼痛。他試圖繼續工作，但無法完成當天工作。他報告了這個問題，並被送往公司醫生，然後被轉診給了脊柱外科醫生。在那裡，他被診斷為 L5-S1 椎間盤突出，伴有右側 S1 神經根病。他接受了 3 周的保守治療，但沒有好轉。他右 S1 肌肉的運動強度繼續下降。醫生決定為他進行有限的 椎板切除術 並切除椎間盤。術後前三天，患者恢復良好，症狀有所緩解。他精神不錯，看起來好多了，就被送回家了。但在術後第四天，他開始感到不適。他被送往急診室，體溫為 101.4 度，白細胞計數為 12,200，輕度左移。他抱怨手術切口處劇烈疼痛。在檢查中，發現切口發紅，並且可以擠出膿液。醫生採集了培養物，並將他送回手術室，排除了一個延伸至硬膜的膿腫。醫生放置了管狀吸入引流，併為他開始服用 甲氧西林 和 慶大黴素。培養物培養出對甲氧西林敏感的 金黃色葡萄球菌（MSSA）。他繼續接受靜脈注射抗生素治療，持續兩週。他的下背部和右腿疼痛依然沒有緩解。他在住院期間一直服用 派瑞可丁。在他受傷兩年後，他仍然失業，並且一直服用 美沙酮，並服用 維柯丁 和 派瑞可丁 來緩解突發性疼痛。他申請了殘疾救濟，因為他的脊柱外科醫生告訴他，他不太可能再回到工作崗位。