公私合營政策案例集/新卡羅林斯卡索爾納大學醫院

該案例研究回顧了 新卡羅林斯卡索爾納大學醫院 專案，該專案是 Katherine Wilson 和 Muhammet Mustafa Sever 共同合作的成果。該案例集是喬治梅森大學研究生課程的產物，是 Jonathan Gifford 博士領導的 公私合營政策 課程的作業。它探討了案例元素，例如關鍵參與者、事件時間表、風險、財務和制度結構、政策問題以及結論。

新卡羅林斯卡索爾納大學醫院，來源：Skanska AB

摘要

新卡羅林斯卡醫院專案是一項複雜的工程，涉及在瑞典建造一個最先進的醫療保健設施。該專案範圍包括建造一座高標準的建築奇觀，擁有 12 層樓，佔地面積廣闊，擁有大約 8000 個房間，用於各種醫療保健功能。該專案還遵守可持續建設實踐，並旨在獲得 LEED 金級認證。雖然該專案也存在爭議，例如逃稅指控和採購階段缺乏競爭，但它成功地完成了，為現代醫療保健基礎設施設定了基準。

該專案的關鍵參與者包括公共和私人實體的混合體，每個實體都在其實現中發揮著至關重要的作用。斯德哥爾摩地區、卡羅林斯卡學院和私人利益相關者（如瑞典醫院合作伙伴 AB、Skanska 和 Innisfree）之間的合作對於提供這一重要的醫療保健基礎設施至關重要。儘管存在財務和運營挑戰，但該專案按計劃移交，突出了在公私合營框架內駕馭醫療保健基礎設施和建設複雜轉型的能力。該專案總投資 30 億美元，合同期限延長至 2040 年，被認為是世界上最大的醫院公私合營 (P3) 專案，展示了對推進醫療保健基礎設施和服務的非凡承諾。

專案範圍

專案範圍包括建造 12 層樓的建築物，總面積 320,000 平方米，包括一個兩層的地下停車場。這些建築物約有 8000 個房間，包括病人房間、36 個手術室、8 個放射科室、168 個醫生辦公室、實驗室和演講廳。新卡羅林斯卡醫院專案的範圍還涵蓋了幾個關鍵目標，包括

• 在建築物附近建造高標準的建築，內部和外部都具有高標準。
• 實施支援有效和高效資源利用的施工解決方案。
• 將可持續建設實踐和智慧建築理念的原則納入其中。
• 實現 LEED 金級認證，這包括遵守嚴格的環境指南，在整個建設過程中使用環保材料和技術解決方案。

NKS 專案施工現場航拍圖，來源：Skanska AB

新卡羅林斯卡索爾納的建設是 Skanska迄今為止最大的專案，體現在勞動力、材料消耗、施工設施和合同價值等各個方面。以下是一些說明專案規模的統計資料

• 建造新卡羅林斯卡索爾納共使用了 7,174,500 米長的鋼筋，大致相當於斯德哥爾摩和芝加哥之間的距離。
• 大約開挖了 444,000 平方米的土方和岩石，相當於 1,480,000 個浴缸。
• 新醫院的建設包括安裝 8,000 扇門。
• 現場施工拖車可容納 1,800 人，創造了瑞典的記錄。
• 地下通道系統總長度為 1,300 米。
• 整個專案過程中，約有 1,400 人參與了新卡羅林斯卡索爾納的建設。
• 該專案使用了約 300 臺計算機。
• 施工拖車可容納 200 個微波爐。
• 地熱供暖設施包括鑽孔，總長度為 30 公里。
• 來自 32 個不同國籍的員工在該專案上進行了合作。
• 該專案的合同價值為 145 億瑞典克朗（約合 13 億美元）。
• 使用的建築水泥體積大約可以裝滿 8.5 個奧林匹克標準游泳池。

參與者註釋列表

公共  

• 斯德哥爾摩地區：斯德哥爾摩地區前身為斯德哥爾摩縣議會，負責斯德哥爾摩縣所有公共資助的醫療保健和公共交通，並作為新卡羅林斯卡索爾納大學醫院的所有者。
• 卡羅林斯卡學院：作為世界領先的醫學院之一，卡羅林斯卡學院在新卡羅林斯卡醫院專案中的作用主要包括在醫學研究、教育和臨床合作方面提供專業知識，以增強患者護理並推動醫學進步。

  

  專案參與方描述，來源：Skanska AB

私人

專案公司/特殊目的載體

• 瑞典醫院合作伙伴 AB (SHP) :該公司成立於 2010 年 4 月。SHP 的 50% 由 Skanska 擁有，其餘 50% 由 Innisfree Ltd 擁有。SHP 負責為該專案提供資金，其中包括整個合同期間的生命週期成本。
  • Skanska NKS Invest AB（50% 股權合作伙伴）
  • Innisfree Ltd（50% 股權合作伙伴）
  • Skanska Healthcare AB（建造商）
  • White Tengbom 團隊（建築師和設計師）
  • Skanska Teknik & Ramböll（結構工程）
  • Sweco & AFRY AB（機械、電氣和管道）
  • 科爾服務管理公司（運營和維護）
• 貸款人
  • 歐洲投資銀行
  • 北歐投資銀行，
  • 畢爾巴鄂比斯開銀行，
  • 農業信貸銀行，
  • 挪威銀行，
  • 德國復興信貸銀行，
  • 勞埃德銀行，
  • 瑞穗銀行，
  • 法國外貿銀行，
  • 北歐銀行，
  • 瑞典北歐聯合銀行
  • 瑞典商業銀行

技術和財務顧問： 

• 普華永道（PwC）（斯德哥爾摩地區法律和財務顧問）
• 安永（斯德哥爾摩地區招標前法律顧問）
• Gullers Grupp AB（斯德哥爾摩地區招標前法律顧問）
• JKL AB（斯德哥爾摩地區招標前法律顧問）
• Operis（瑞典醫院合作伙伴和貸款人的財務模型審計師）
• 加拿大皇家銀行（瑞典醫院合作伙伴的財務顧問）

社群利益相關者

新卡羅林斯卡醫院專案的主要社群利益相關者包括當地居民、醫生、護士、患者和家屬群體、當地企業和環保組織。

風險矩陣

風險型別	公共	私人	共享
範圍變更（業主要求）	X
不合格工作的糾正		X
許可證和審批		X
設計（錯誤和遺漏）		X
法律變更			X
基礎施工		X
惡劣天氣		X
場地可用性	X
施工成本/進度超支		X
勞資糾紛		X
質量保證/控制		X
裝置保修		X
不可用事件/效能故障（維護階段）		X
磨損（維護階段）		X
融資			X
不可抗力風險	X
提前終止風險	X
需求風險	X

新卡羅林斯卡醫院專案時間表

新卡羅林斯卡醫院專案時間表

2000-2002

在 2000 年代初期，斯德哥爾摩地區，以前稱為斯德哥爾摩郡議會，進行了一系列全面的調查，以評估郡議會如何應對未來的醫療保健需求。

在 2001 年底，啟動了 SNUS 調查（斯德哥爾摩新大學醫院），以探索建立新大學醫院的必要性和機遇。該報告於 2002 年 11 月釋出，強調了大學醫院在提供專業護理以及開展高質量研究和教育方面的作用。在 3S（斯德哥爾摩醫療保健結構）調查的背景下，郡地產代理機構 Locum AB 被委任進行與新建醫院建設相關的各種初步研究。

2008-2010

這些調查還包括對翻新現有建築物和新建建築物的成本進行比較，結論支援在 2008 年 4 月建造全新的醫院。

在新卡羅林斯卡索爾納的採購被作為 P3 解決方案進行，這是斯德哥爾摩地區（前斯德哥爾摩郡議會）在 2008 年 6 月 10 日做出的決定。這種採購方式旨在透過將風險轉移到負責該專案的 P3 承包商，最大限度地減少延遲和成本超支的風險。

斯德哥爾摩地區的一個委員會在 2009 年開始招標流程，釋出了資格預審邀請書 (RFPQ) 和招標書 (RFT)。

P3 合同於 2010 年 5 月 4 日（多數決定）授予，隨後在 6 月 8 日（所有方）授予，此前斯德哥爾摩地區（前斯德哥爾摩郡議會）達成了新的政治協議。該專案最終被授予了一個由瑞典斯堪斯卡和英國英尼斯弗裡組成的財團，負責建造 NKS。

P3 協議於 2010 年 6 月 30 日財務完成，同年 9 月 3 日開始施工，維多利亞王儲在施工現場的儀式上為專案奠基。

醫院完工時間表

建築	完工
1. 停車場	2012 年 12 月
2. 技術大樓	2014 年 5 月
3. 醫院第一階段	2016 年開始運營
4. 停車場	2017 年 7 月
5. 研究實驗室	2017 年 9 月
6. 醫院第二階段	2017 年 10 月
7. 治療大樓	2017 年 12 月

2011

建設工作正在如火如荼地進行，新醫院大樓的基礎已經打好。瑞典最大的建築拖車場正式開業。

2012

1 月，卡羅林斯卡醫院舉辦了公開展覽，展示了未來的大學醫院。停車場成為該地區第一個完工的建築。

2014

技術大樓的建設已經完成。

2016

醫院大樓、酒店和研究大樓已經完工，第一批患者抵達新卡羅林斯卡索爾納。

2017-2040

NKS 專案的完工日期是 2018 年 3 月，這是瑞典醫院合作伙伴 (SHP) 和斯德哥爾摩郡議會 (SCC) 在 2010 年 6 月達成的協議。所有七個階段都按計劃移交，最後建築物於 2017 年 12 月移交，比計劃移交日期提前了三個月。 運營和維護階段從醫院第一階段建設完成後開始，並將持續到 2040 年特許經營期結束。根據合同協議，斯德哥爾摩地區將在整個特許經營期內向 SHP 支付年度可用性款項。

合同型別

新卡羅林斯卡醫院專案是透過PPP模式採購的。該專案以設計-建造-融資-運營-維護 (DBFOM) 合同的方式採購，不僅包括醫院的建設，還包括其長期融資和維護。作為採購機構，斯德哥爾摩地區與瑞典醫院合作伙伴 (SHP) 簽署了這份 PPP 合同，SHP 是一個由瑞典建築巨頭斯堪斯卡和英國投資公司 Innisfree 共同擁有的財團。選擇 PPP 模式是為了確保利用私營部門的專業知識和資金來建設和維護最先進的醫療設施。根據這份合同，醫院的建設、運營和維護將以固定價格結算，並進行指數調整。這種創新的合同結構旨在將私營部門參與的效率與長期的公共所有權和監督相結合，使醫院能夠從醫療保健的最新進展中受益，同時保持成本的可預測性。

PPP 的特點是將專案執行的很大一部分風險分配給承包商，如斯德哥爾摩地區所規定。在這種模式下，客戶（在本例中為斯德哥爾摩地區）不會為專案支付預付款。相反，他們在每個專案階段完成並投入運營後，會進行年度付款和里程碑付款，這是 PPP 框架獨有的特點。值得注意的是，對於新卡羅林斯卡索爾納專案，斯德哥爾摩地區選擇共同為建設提供資金。他們透過持續的每月付款和里程碑付款來實現這一點，旨在降低融資成本。大約一半的建設費用由斯德哥爾摩地區承擔，而私營部門融資（包括股本和銀行貸款）則承擔其餘部分。在最後階段完成後，斯德哥爾摩地區將繼續每月支付預定的付款，直到 2040 年他們將承擔直接運營，儘管可以選擇將協議延長至 2055 年。這種延長的合同期限提供了實質性的可預測性，這是瑞典環境中獨有的方面。

斯德哥爾摩地區制定了廣泛的功能和環境標準，並委託 SHP 負責根據這些要求設計、建造、共同融資和管理醫院。這包括從技術運營到各種服務，例如接待、看護、清潔和洗衣的所有方面。因此，SHP 擔任專案經理，斯堪斯卡負責專案規劃和建設，Coor 服務管理負責物業運營和服務。這種框架為所有利益相關者提供了積極參與設計和規劃階段的獨特機會，從而促進物流流程的最佳化和創新解決方案的早期開發。

在 PPP 模式下，斯德哥爾摩縣議會保留了該物業的所有權，但將合同期內的運營和維護委託給 SHP。這種安排使縣議會在 2040 年之前能夠完全控制成本，確保該物業保持原始狀態，無需維修或大量維護。長期運營協議非常重視最高質量，重點選擇將長期可持續性和成本效益置於優先地位的系統和材料，貫穿整個專案生命週期。重要的是，由建築延誤造成的任何意外費用都由 SHP 承擔，從而使縣議會免受這種經濟負擔。

成本和財務結構

新卡羅林斯卡醫院建設成本的資本結構

該專案建設成本為 145 億瑞典克朗（約合 13 億美元）。作為採購機構，斯德哥爾摩縣議會將直接承擔其中 50% 的成本，而剩餘的 50% 將透過債務和股權相結合的方式籌集。具體而言，將投入總計 11.8 億瑞典克朗（約合 1.084 億美元）的股權，專案發起人斯堪斯卡和 Innisfree 各佔一半。該專案還將獲得 87.6 億瑞典克朗（約合 8.044 億美元）的債務融資，期限為 28.5 年。

新卡羅林斯卡醫院專案的原始成本和額外成本

商定的建設成本	145 億瑞典克朗 (約合 13 億美元)
追加訂單	17 億瑞典克朗 (約合 1.562 億美元)
SCC 不屬於 PPP 協議的其他建築投資	23 億瑞典克朗 (約合 2.113 億美元)
建設新卡羅林斯卡醫院的總成本	185 億瑞典克朗 (約合 17 億美元)
醫療裝置和其他技術裝置的額外成本，不屬於 PPP 協議	43 億瑞典克朗 (約合 3.951 億美元)
建設和裝置的總成本	228 億瑞典克朗 (約合 21 億美元)
在 2040 年之前建設、裝備、運營和維護醫院的總成本	約 610 億瑞典克朗 (約合 56 億美元)

至關重要的是，在 2040 年之前建設、運營和維護 NKS 專案的成本將保持固定，並進行指數調整。2010 年簽署的原始建設合同金額為 145 億瑞典克朗（約合 13 億美元），保持不變。但是，在 2010 年協議之後，不斷變化的醫療保健服務計劃導致 SCC 啟動了一些追加訂單。這些包括擴大治療大樓，增加 80 張病床，並引入生產廚房，總共花費了 17 億瑞典克朗（約合 1.562 億美元）。

此外，SCC 為醫療裝置、傢俱和 IT 等專案額外支出 43 億瑞典克朗（約合 3.951 億美元），這些專案在專案啟動之初就已計入預算。此外，SCC 還以 23 億瑞典克朗（約合 2.113 億美元）的價格對現有醫院建築進行了翻新，這與 SHP 協議無關。

在 2040 年之前建設、裝備、運營和維護醫院的總成本預計將達到 610 億瑞典克朗（約合 56 億美元）。

再融資

2018 年，瑞典醫院合作伙伴成功地對與新卡羅林斯卡索爾納醫院專案相關的債務進行了再融資。該專案最初於 2010 年獲得專案融資，標誌著瑞典首個醫院 PPP 專案，原始 87.6 億瑞典克朗（約合 8.044 億美元）債務中剩餘的 51 億瑞典克朗（約合 4.686 億美元）已降至 30 億瑞典克朗（約合 2.756 億美元），同時利差也從 215 個基點降至 140 個基點。參與再融資的貸款人包括歐洲投資銀行 (EIB)、北歐投資銀行、SEB、北歐銀行、瑞典商業銀行和 KfW。

作為專案協議的一部分，特許權授予方斯德哥爾摩地區承諾向 SHP 支付一次性款項 30 億瑞典克朗（約合 2.756 億美元），用於償還債務的預付款和清算掉期。預計這次再融資舉措將使專案的融資成本降低 21 億瑞典克朗（約合 1.93 億美元）。

負責監督再融資的諮詢團隊包括代表發起人的 Newbridge Advisers，漢密爾頓提供法律指導；曼海默·斯瓦特林代表斯德哥爾摩縣議會提供法律服務，Vinge 為貸款人提供法律諮詢。

爭議

逃稅

瑞典電視臺節目“Uppdrag granskning”（任務：調查）進行的一項調查顯示，新卡羅林斯卡索爾納 (NKS) 專案一直受到逃稅指控。爭論的焦點集中在 SHP 利用盧森堡子公司建立的稅收結構上。最終，這種安排導致瑞典的稅務負擔大大降低。普華永道（PwC）是一家跨國審計和諮詢公司，受 Innisfree 委託，在 SHP 贏得 520 億瑞典克朗的 NKS 合同後幾個月內，在盧森堡建立了這種稅收結構。Innisfree 與盧森堡政府之間的保密協議被洩露，成為國際調查記者聯盟 (ICIJ) 公佈的 500 多份洩露的稅務裁決和財務檔案的一部分。

針對這些指控，值得注意的是，SHP 為自己的立場辯護，聲稱與 NKS 專案相關的逃稅或激進的稅收籌劃行為從未發生過。據 SHP 稱，該專案沒有涉及混合貸款，也沒有因其合作伙伴在盧森堡註冊而導致瑞典稅收流失。作為 NKS 專案的瑞典投資者，斯堪斯卡在瑞典繳稅。另一方面，Innisfree 充當外國投資基金的協調員，這些基金在其註冊的國家繳稅。雖然這些說法提供了另一種說法，但 NKS 專案的稅收結構和整體稅收影響仍是調查和爭論的主題。

缺乏競爭

NKS PPP 專案的一個值得注意且有爭議的方面是，最終只有一份提案被提交，具體而言是由 SHP 提交的。斯德哥爾摩縣最初的計劃，基於普華永道和安永的評估，要求至少有三個投標人。普華永道和安永都強調競爭對於降低投資和維護成本以及促進創新的重要性。他們建議透過三到五個投標人的參與來確保這一點。

當只有一個提案時，斯德哥爾摩地區的負責人向位於斯德哥爾摩的另一家諮詢公司 Gullers 尋求建議。Gullers 回應說，如果 Skanska/Innisfree 知道自己是唯一投標者，競爭動態將無效，並建議採用新的傳統採購流程。隨後，官員們又求助於另一家總部位於瑞典的諮詢公司 JKL，該公司認為，即使只有一個投標，私營部門的競爭動態仍然可以發揮作用。另一家法律諮詢公司也證實，繼續進行 Skanska/Innisfree 投標的決定符合公共採購法規。然而，只有一個投標的事實引發了斯德哥爾摩縣官員之間的激烈爭論。斯德哥爾摩縣的左翼政黨認為，為了讓競爭力量發揮作用，應該有三個投標，並呼籲在該專案未能吸引到多個投標時放棄 P3 專案。另一方面，在該縣佔多數的右翼政黨斷言，即使只有一個投標，該投標背後的實體仍然受制於私營部門的競爭動態。在 2010 年 5 月 4 日的投票中，決定繼續進行 Skanska/Innisfree 投標。未能實現獲得三個投標的目標也成為媒體批評的中心點，尤其是在圍繞 NKS P3 專案的運營成本不斷上升的擔憂加劇時。

成本增加

據一些訊息來源，新卡羅林斯卡醫院專案最初估計為 53 億瑞典克朗（約合 6 億美元），後來在協議簽署時大幅增加到 141 億瑞典克朗（約合 16 億美元）。此外，同樣訊息來源報道，專案經理不久後承認，實際成本將飆升至 220 億瑞典克朗（約合 25 億美元）。這個數字不包括維護成本或貸款利息。雖然斯德哥爾摩地區的執政黨聲稱，到 2040 年的建設和維護成本將為 520 億瑞典克朗（約合 60 億美元），但一位前成員預測，由於高利率和未公開的支出，成本可能達到 690 億瑞典克朗（約合 80 億美元）。

然而，SHP 聲稱，儘管存在這些財務和運營挑戰，所有七個階段都按計劃移交，最後一個建築物於 2017 年 12 月交付，比計劃交付日期提前了三個月。該專案以固定價格採購，2010 年簽署的 145 億瑞典克朗的建設合同保持不變，並辯稱 Skanska 成功地在商定的預算和時間表內交付了世界上最現代、最可持續的醫院之一。

主要結論

這個案例研究表明，公共組織進行了一項複雜的努力，涉及兩個同時進行的、錯綜複雜的變革，正如瑞典醫療技術諮詢和產品公司 Ivbar 的創始人 Jonas Wohlin 所強調的那樣。這項努力包括透過 P3 模式建設一家新醫院，以及醫療服務交付結構的轉型。後者的目標是將傳統護理模式轉變為以主題和患者群體為中心的模式，稱為“價值導向型醫療保健”。有人可能會說，同時實施這兩項變革使醫院管理者能夠根據其運營願景調整醫院的設計。然而，這種雙重轉型已被證明極具挑戰性。重組迫使以前在不同診所工作的臨床醫生尋找新的職位，這比護士更能激起醫生的抵抗，並導致主要報紙加入反對改革者的行列。

醫療服務的私有化成為辯論的中心議題，卡羅林斯卡的所有變化，包括重組方面的挑戰、價值導向型患者護理，以及關於避稅行為的討論，都被歸入 P3 討論。我們認為，私人利益相關者努力解決這些問題，但公共方面未能積極主動並頻繁地溝通。這種情況總體上導致瑞典公民對 P3 模式的負面看法，尤其是在反私有化政客的影響下。

另一個關鍵教訓強調了採購階段競爭的重要性。雖然很難斷言，在採購階段增加競爭將使專案更具成本效益，但很明顯，斯德哥爾摩地區本可以利用其公共建設和設施管理組織 Locum。Locum 在與建築供應商、醫療專業人員和醫療技術裝置提供商合作方面擁有豐富的經驗。這種經驗本可以用來為該專案提供傳統交付模式的投標，為與 SPH 的投標進行比較提供基礎。這種比較方法將使選擇 P3 模式的決定更加合理，尤其是在面對公眾批評的情況下。

討論問題

• 鑑於沒有發現專案業主進行的價值評估 (VfM) 研究的證據，這種缺失可能對專案的評估和結果有何影響？
• 專案業主是否可以預防該專案因範圍蔓延而產生的額外成本？如果是，如何？
• 這些額外的成本會在傳統的採購模式下出現嗎？
• 當招標過程中只有一個投標時，斯德哥爾摩地區（專案業主）應該採取什麼行動？