公私合作政策案例集/新卡羅林斯卡索爾納大學醫院

本案例研究由凱瑟琳·威爾遜和穆罕默德·穆斯塔法·塞維爾合作完成，對新卡羅林斯卡索爾納大學醫院專案進行了回顧。該案例集是喬治·梅森大學研究生院的產物，作為喬納森·吉福德博士領導下的公私合作政策課程的作業。它探討了關鍵參與者、事件時間線、風險、財務和機構結構、政策問題以及主要要點等案例要素。

新卡羅林斯卡索爾納大學醫院，來源：Skanska AB

概要

新卡羅林斯卡醫院專案是一項複雜的工程，涉及在瑞典建造一家最先進的醫療保健設施。範圍包括建立一個高標準的建築奇蹟，擁有 12 層樓，覆蓋面積廣闊，擁有約 8000 個用於各種醫療保健功能的房間。該專案還遵循可持續建築實踐，併力爭獲得 LEED 金級認證。雖然該專案存在爭議，例如逃稅指控和採購階段的競爭不足，但該專案已成功完成，為現代醫療保健基礎設施樹立了標杆。

該專案的關鍵參與者包括公共和私人實體的混合體，每個實體都在其實現中發揮著至關重要的作用。斯德哥爾摩地區、卡羅林斯卡學院和瑞典醫院合作伙伴公司、Skanska 和 Innisfree 等私人利益相關者之間的合作對於提供這一重要的醫療保健基礎設施至關重要。儘管存在財務和運營方面的挑戰，但該專案按計劃移交，突出了在公私合作框架內導航醫療保健基礎設施和建築複雜轉型的能力。該專案總投資 30 億美元，合同持續到 2040 年，被認為是世界上最大的醫院公私合作 (P3) 專案，展示了對推進醫療保健基礎設施和服務的非凡承諾。^[2]

專案範圍

專案範圍包括建造 12 層樓的建築，總面積 320,000 平方米，包括一個 2 層地下停車場。這些建築大約有 8000 個房間，包括病人房間、36 個手術室、8 個輻射室、168 個醫生診室、實驗室和講堂。新卡羅林斯卡醫院專案的範圍還包括幾個關鍵目標，包括

• 在建築物附近，建立一座在內部和外部都具有高建築標準的建築。
• 實施支援有效和高效資源利用的施工解決方案。
• 將可持續建築實踐和智慧建築概念的原則納入其中。
• 獲得 LEED 金級認證，這涉及遵守嚴格的環境指南，在整個施工過程中使用環保材料和技術解決方案。

NKS 專案施工現場航拍，來源：Skanska AB

新卡羅林斯卡索爾納的建設代表了 Skanska 到目前為止最大的專案，這在勞動力、材料消耗、施工設施和合同價值等各個方面都很明顯。以下是一些說明該專案規模的統計資料

• 在新卡羅林斯卡索爾納的建設中，共使用了 7,174,500 米的鋼筋，這大致相當於斯德哥爾摩和芝加哥之間的距離。
• 大約挖掘了 444,000 平方米的土石，相當於 1,480,000 個浴缸。
• 新醫院的建設包括安裝 8,000 扇門。
• 現場施工拖車的容量為 1,800 人，創造了瑞典的記錄。
• 地下通道系統的總長度為 1,300 米。
• 在整個專案中，約有 1,400 人參與了新卡羅林斯卡索爾納的建設。
• 該專案各個方面共使用了約 300 臺計算機。
• 施工拖車可容納 200 個微波爐。
• 地熱供暖設施包括鑽孔，總長度為 30 公里。
• 來自 32 個不同國家的員工共同參與了該專案。
• 該專案的合同價值為 145 億瑞典克朗（約合 13 億美元）。
• 所用建築水泥的體積可以裝滿約 8.5 個奧運會規格的游泳池。^[3]

參與方註釋列表

公共

• 斯德哥爾摩地區：斯德哥爾摩地區以前稱為斯德哥爾摩郡議會，負責斯德哥爾摩郡所有公共資助的醫療保健和公共交通，並擔任新卡羅林斯卡索爾納大學醫院的所有者。
• 卡羅林斯卡學院：卡羅林斯卡學院是世界上最著名的醫學院之一，在新卡羅林斯卡醫院專案中的作用主要是提供醫學研究、教育和臨床合作方面的專業知識，以提高患者護理水平，推動醫學進步。

  

  專案參與方描述，來源：Skanska AB

私營

專案公司/特殊目的實體

• 瑞典醫院合作伙伴公司 (SHP)：該公司於 2010 年 4 月成立。SHP 的 50% 由 Skanska 擁有，其餘 50% 由 Innisfree Ltd 擁有。SHP 負責為該專案提供資金，包括整個合同期間的生命週期成本。^[4]
  • Skanska NKS Invest AB（50% 股權合作伙伴）
  • Innisfree Ltd（50% 股權合作伙伴）
  • Skanska Healthcare AB（建造商）
  • White Tengbom Team（建築師和設計）
  • Skanska Teknik & Ramböll（結構工程）
  • Sweco & AFRY AB（機械、電氣和管道）
  • Coor Service Management AB（運營和維護）^[4]
• 貸款人
  • 歐洲投資銀行
  • 北歐投資銀行
  • 西班牙對外銀行
  • 農業信貸銀行
  • 挪威銀行
  • 德國復興信貸銀行
  • 勞埃德銀行
  • 瑞穗銀行
  • 法國興業銀行
  • 北歐銀行
  • 瑞典銀行
  • 瑞典商業銀行^[5]

技術和財務顧問：

• 普華永道 (PwC)（斯德哥爾摩地區的法律和財務顧問）
• 安永（斯德哥爾摩地區招標前法律顧問）
• Gullers Grupp AB（斯德哥爾摩地區招標前法律顧問）
• JKL AB（斯德哥爾摩地區招標前法律顧問）
• Operis（瑞典醫院合作伙伴和貸款人的財務模型審計師）
• RBC（瑞典醫院合作伙伴的財務顧問）^[5]

社群利益相關者

新卡羅林斯卡醫院專案的主要社群利益相關者包括當地居民、醫生、護士、患者和家屬團體、當地企業和環境組織。

風險矩陣^[6]

風險型別	公共	私營	共享
範圍變更（業主要求）	X
不合格工程的修正		X
許可和批准		X
設計（錯誤和遺漏）		X
法律變更			X
基礎施工		X
惡劣天氣		X
場地可用性	X
建築成本/進度超支		X
勞資糾紛		X
質量保證/控制		X
裝置保修		X
不可用事件/效能故障（維護階段）		X
磨損（維護階段）		X
融資			X
不可抗力風險	X
提前終止風險	X
需求風險	X

新卡羅林斯卡醫院專案時間線

新卡羅林斯卡醫院專案時間線

2000-2002

在21世紀初，斯德哥爾摩地區，此前被稱為斯德哥爾摩郡議會，進行了一系列全面調查，以評估郡議會如何應對未來的醫療保健需求。

到2001年底，SNUS調查（斯德哥爾摩新大學醫院）啟動，以探索建立一家新的大學醫院的必要性和機遇。該報告於2002年11月發表，強調了大學醫院在提供專業護理以及進行高質量研究和教育方面的作用。在3S（斯德哥爾摩醫療保健結構）調查的背景下，郡產權機構Locum AB被委託進行與新醫院建設相關的各種初步研究。

2008-2010

這些調查還涉及對翻新現有建築和建造新建築的成本進行比較，結論傾向於在2008年4月建造一座全新的醫院。

在新卡羅林斯卡索爾納的採購遵循斯德哥爾摩地區（前斯德哥爾摩郡議會）於2008年6月10日做出的決定，作為P3解決方案進行。這種採購方法旨在透過將風險轉移到負責該專案的P3承包商來最大限度地降低延誤和成本超支的風險。

斯德哥爾摩地區下的一個委員會於2009年啟動了招標程式，釋出了資格預審要求（RFPQ）和招標書（RFT）。

P3合同於2010年5月4日（多數決定）授予，並在斯德哥爾摩地區（前斯德哥爾摩郡議會）內部達成新的政治協議後，於6月8日（所有各方）授予。該專案最終被授予由瑞典Skanska和英國Innisfree組成的財團，他們負責建造NKS。

P3協議於2010年6月30日達成財務結算，同年9月3日開始施工，維多利亞王儲在施工現場的儀式上奠基。

醫院完工時間表

建築	完工
1. 停車場	2012年12月
2. 技術樓	2014年5月
3. 醫院第一階段	2016年開始運營
4. 停車場	2017年7月
5. 研究實驗室	2017年9月
6. 醫院第二階段	2017年10月
7. 治療樓	2017年12月

2011

建築工作全面展開，新醫院大樓的基礎已經建成。瑞典最大的建築拖車場地正式開放。

2012

1月，卡羅林斯卡醫院舉辦了一個公眾展覽，展示了未來的大學醫院。停車場成為該地區第一個完工的建築。

2014

技術樓的建設已經完成。

2016

醫院大樓、酒店和研究大樓已完工，首批患者入住新卡羅林斯卡索爾納。

2017-2040

NKS專案的完工日期，已於2010年6月由瑞典醫院合作伙伴（SHP）和斯德哥爾摩郡議會（SCC）達成一致，為2018年3月。所有七個階段都已按計劃移交，最後一棟建築已於2017年12月移交，比計劃移交日期提前了三個月。 運營和維護階段在醫院第一階段建築完工後開始，並將持續到2040年特許經營期結束。根據合同協議，斯德哥爾摩地區將在整個特許經營期內向SHP支付年度可用性款項。

合同型別

新卡羅林斯卡醫院專案是透過P3安排採購的。該專案作為設計-建造-融資-運營-維護（DBFOM）合同採購，不僅包括醫院的建設，還包括其長期融資和維護。斯德哥爾摩地區作為採購方，與瑞典醫院合作伙伴（SHP）簽署了這份P3合同，SHP是瑞典建築巨頭Skanska和英國投資公司Innisfree共同擁有的財團。選擇P3模式是為了確保利用私營部門的專業知識和資金來交付和維護最先進的醫療設施。根據該合同，醫院的建造、運營和維護已商定了一個固定價格，並進行指數調整。這種創新的合同結構旨在將私營部門參與的效率與長期的公共所有權和監督相結合，使醫院能夠從醫療保健的最新進展中受益，同時保持成本的可預測性。

P3 模式以斯德哥爾摩地區規定將大部分專案執行風險分配給承包商為特徵。在這種模式下，客戶（在本例中為斯德哥爾摩地區）不會為專案支付預付款。相反，他們會在每個專案階段完成後並投入運營時進行年度付款和里程碑付款，這是 P3 框架獨有的特徵。值得注意的是，對於新的卡羅林斯卡索爾納專案，斯德哥爾摩地區選擇共同資助建設。他們透過持續的月度付款和里程碑付款來實現這一點，旨在降低融資成本。大約一半的建築費用由斯德哥爾摩地區承擔，而私人部門融資（包括股本和銀行貸款）承擔剩餘部分。在最後階段完成後，斯德哥爾摩地區將繼續進行預定的每月付款，直到 2040 年他們將直接運營，儘管可以選擇將協議延長至 2055 年。這種延長的合同期限提供了實質性的可預測性，這是瑞典背景下的一個獨特方面。

斯德哥爾摩地區制定了廣泛的功能和環境標準，並委託 SHP 負責根據這些要求設計、建造、共同融資和管理醫院。這涵蓋了從技術運營到各種服務的所有方面，例如接待、看護、清潔和洗衣。因此，SHP 充當專案經理，Skanska 負責專案規劃和施工，Coor Service Management 負責物業運營和服務。這種框架為所有利益相關者提供了積極參與設計和規劃階段的獨特機會，從而促進物流流程的最佳化和創新解決方案的早期開發。

在 P3 模式中，斯德哥爾摩縣議會擁有該物業的所有權，但將運營和維護委託給 SHP，直至合同期限結束。這種安排使縣議會在 2040 年之前完全控制成本，確保該物業保持原始狀態，無需維修或大量維護。長期運營協議強調頂級質量，重點選擇優先考慮長期可持續性和成本效益的系統和材料，貫穿專案的整個生命週期。重要的是，由施工延誤導致的任何意外費用均由 SHP 承擔，從而減輕了縣議會的此類財務負擔。

成本與財務結構

新的卡羅林斯卡醫院建設成本的資本結構

該專案建設成本為 145 億瑞典克朗（約合 13 億美元）。斯德哥爾摩縣議會作為採購機構，將直接承擔 50% 的成本，而剩餘的 50% 將透過債務和股權的組合來融資。具體而言，將投資總計 11.8 億瑞典克朗（約合 1.084 億美元）的股權，專案發起人 Skanska 和 Innisfree 各佔一半。該專案還將獲得 87.6 億瑞典克朗（約合 8.044 億美元）的債務融資，期限為 28.5 年。

新的卡羅林斯卡醫院專案的原始成本和額外成本

商定的建築成本	145 億瑞典克朗 (約合 13 億美元)
追加訂單	17 億瑞典克朗 (約合 1.562 億美元)
SCC 不屬於 P3 協議的其他建築投資	23 億瑞典克朗 (約合 2.113 億美元)
新的卡羅林斯卡建築總成本	185 億瑞典克朗 (約合 17 億美元)
醫療裝置和其他技術裝置的額外成本，不屬於 P3 協議	43 億瑞典克朗 (約合 3.951 億美元)
建設和裝置總成本	228 億瑞典克朗 (約合 21 億美元)
醫院建設、裝置、運營和維護至 2040 年的總成本	約 610 億瑞典克朗 (約合 56 億美元)

至關重要的是，在指數化調整的情況下，到 2040 年 NKS 專案的建設、運營和維護成本保持不變。2010 年簽署的原始建設合同為 145 億瑞典克朗（約合 13 億美元），保持不變。然而，在 2010 年協議之後，不斷變化的醫療服務計劃導致 SCC 發起了幾項追加訂單。其中包括將治療大樓擴充套件 80 張病床以及引入生產廚房，總成本為 17 億瑞典克朗（約合 1.562 億美元）。

此外，SCC 在醫療裝置、傢俱和 IT 等專案上產生了 43 億瑞典克朗（約合 3.951 億美元）的額外支出，這些支出在專案開始時就在預算中考慮到了。此外，SCC 正在翻新現有醫院建築，成本為 23 億瑞典克朗（約合 2.113 億美元），這些成本獨立於 SHP 協議。

據估計，到 2040 年，醫院建設、裝置、運營和維護的總成本將達到 610 億瑞典克朗（約合 56 億美元）。

再融資

2018 年，瑞典醫院合作伙伴成功地對與新的卡羅林斯卡索爾納醫院專案相關的債務進行了再融資。該專案最初於 2010 年獲得專案融資，標誌著瑞典第一個醫院 P3 專案，原始 87.6 億瑞典克朗（約合 8.044 億美元）債務中剩餘的 51 億瑞典克朗（約合 4.686 億美元）已降至 30 億瑞典克朗（約合 2.756 億美元），同時將邊際率從 215 個基點降至 140 個基點。參與再融資的貸款方包括歐洲投資銀行 (EIB)、北歐投資銀行、SEB、北歐銀行、瑞典商業銀行和德國復興信貸銀行。

作為專案協議的一部分，特許權授予方斯德哥爾摩地區承諾向 SHP 一次性支付 30 億瑞典克朗（約合 2.756 億美元），用於債務預付款和清算掉期。預計此次再融資將使專案的融資成本降低 21 億瑞典克朗（約合 1.93 億美元）。

監督再融資的諮詢團隊由代表發起人的 Newbridge Advisers 組成，Hamilton 提供法律指導；Mannheimer Swartling 代表斯德哥爾摩縣議會，Vinge 為貸款方提供法律諮詢。

爭議

逃稅

新的卡羅林斯卡索爾納 (NKS) 專案一直受到逃稅指控，正如瑞典電視節目“Uppdrag granskning”（任務：調查）進行的調查所揭示的那樣。一個重要的爭議點圍繞著 SHP 使用盧森堡子公司建立的稅收結構。這種安排最終導致瑞典的稅收負擔大幅減少。跨國審計和諮詢公司普華永道 (PwC) 受 Innisfree 委託，在 SHP 獲得 520 億瑞典克朗 NKS 合同後的幾個月內，在盧森堡建立了這種稅收結構。Innisfree 與盧森堡政府之間的保密協議已作為國際調查記者聯盟 (ICIJ) 釋出的一批超過 500 份洩露的稅收裁決和財務檔案的一部分而被披露。

針對這些指控，值得注意的是，SHP 已經為自己的立場辯護，聲稱在 NKS 專案中沒有逃稅或激進的避稅行為。根據 SHP 的說法，該專案沒有涉及混合貸款，並且由於合作伙伴在盧森堡註冊，瑞典的稅收收入沒有流失。Skanska 作為 NKS 專案的瑞典投資者，在瑞典繳稅。另一方面，Innisfree 作為外國投資基金的協調員，這些基金在其註冊的國家/地區按稅收目的繳稅。雖然這些說法提供了一種反駁意見，但 NKS 專案的稅收結構和總體稅收影響仍然是調查和辯論的主題。

缺乏競爭

NKS P3 專案的一個值得注意且有爭議的方面是，最終只有一個提案提交，具體是來自 SHP 的提案。斯德哥爾摩縣最初的計劃基於普華永道和安永的評估，要求至少三家投標人。普華永道和安永都強調了競爭在實現投資和維護成本降低以及促進創新方面的重要性。他們建議透過三到五家投標人的參與來確保這一點。

當只有一份提案時，斯德哥爾摩地區的負責人向斯德哥爾摩的另一家諮詢公司 Gullers 尋求建議。Gullers 回應說，如果 Skanska/Innisfree 知道他們是唯一的投標人，競爭動態將不再有效，並建議進行新的傳統採購流程。隨後，官員們又轉向另一家瑞典諮詢公司 JKL，該公司認為即使只有一份投標，私營部門的競爭動態仍然可以發揮作用。另一家法律諮詢公司也證實，繼續進行 Skanska/Innisfree 投標的決定符合公共採購法規。然而，只有一份投標的事實引發了斯德哥爾摩縣官員之間的激烈辯論。斯德哥爾摩縣的左翼政黨認為，為了讓競爭力量發揮作用，應該有三份投標，並呼籲在未能吸引到更多投標的情況下放棄 P3 專案。另一方面，在該縣佔多數的右翼政黨堅稱，即使只有一份投標，背後的實體仍然會受到私營部門競爭動態的影響。在 2010 年 5 月 4 日的投票中，決定繼續進行 Skanska/Innisfree 投標。未能實現獲得三份投標的目標也成為媒體批評的中心點，尤其是在圍繞 NKS P3 專案不斷上升的運營成本的擔憂中。

成本增加

據一些訊息來源稱，新卡羅林斯卡醫院專案最初估計為 53 億瑞典克朗（約合 6 億美元），然後在簽署協議時大幅增加至 141 億瑞典克朗（約合 16 億美元）。此外，相同的訊息來源報告說，專案經理不久後承認，實際成本將飆升至 220 億瑞典克朗（約合 25 億美元）。該金額不包括維護成本或貸款利息。雖然斯德哥爾摩地區的執政黨聲稱，直到 2040 年的建設和維護成本將為 520 億瑞典克朗（約合 60 億美元），但一位前成員預測，由於高利率和未公開的費用，它可能達到 690 億瑞典克朗（約合 80 億美元）。

然而，SHP 聲稱，儘管存在這些財務和運營方面的挑戰，所有七個階段都按計劃移交，最後一座建築物於 2017 年 12 月交付，比計劃的移交日期提前三個月。該專案以固定價格採購，2010 年簽署的 145 億瑞典克朗的建築合同保持不變，SHP 認為，Skanska 成功地在商定的預算和時間表內交付了世界上最現代和最可持續的醫院之一。

主要結論

這個案例研究表明，公共組織進行了一項複雜的努力，包括兩個同時進行的複雜變化，正如瑞典醫療技術諮詢和產品公司 Ivbar 的創始人 Jonas Wohlin 所強調的那樣。這項努力包括透過 P3 模式建造新的醫院，以及醫療服務體系結構的轉型。後者的目標是從傳統的護理模式轉變為以主題和患者群體為組織的模式，稱為“基於價值的醫療保健”。有人可能會爭辯說，同時實施這兩項變革使醫院管理人員能夠根據其運營願景定製醫院的設計。然而，這種雙重轉型已被證明非常具有挑戰性。重組迫使以前在不同診所工作的臨床醫生尋找新職位，這比護士更能激起醫生的牴觸情緒，並導致主要報紙加入反對改革者的行列。

醫療服務的私有化成為辯論的中心詞，卡羅林斯卡的所有變化，包括重組挑戰、基於價值的患者護理以及關於避稅行為的討論，都被歸入 P3 討論中。我們認為，私營利益相關者努力解決這些問題，但公共方面未能進行積極主動且頻繁的溝通。這種情況總體上導致瑞典公民對 P3 模式的負面看法，尤其是在反私有化政治家的影響下。

另一個關鍵教訓強調了採購階段競爭的重要性。雖然很難斷言該專案在採購階段競爭加劇的情況下會更具成本效益，但很明顯，斯德哥爾摩地區本可以利用其公共建設和設施管理組織 Locum。Locum 在與建築供應商、醫療專業人員和醫療技術裝置供應商合作方面擁有豐富的經驗。這些經驗可以用來促進使用傳統交付模式對該專案的投標，為與 SPH 的投標進行比較提供基礎。這種比較方法會使選擇 P3 模式的決定更具正當性，尤其是在面對公眾批評的情況下。

討論問題

• 鑑於沒有發現專案業主進行的價值評估 (VfM) 研究的證據，這種缺失對專案評估和結果有何影響？
• 專案業主能否防止該專案中因範圍蔓延而產生的額外成本？如果是，怎麼做？
• 在傳統的採購模式下是否會出現額外的成本？
• 當招標過程中只有一份投標時，斯德哥爾摩地區（專案業主）應該採取什麼措施？