婦產科/妊娠晚期第三 trimester 和分娩中的出血

流行病學

• 5% 的妊娠受出血影響，發達國家 10% 的孕產婦死亡是出血造成的。

病因

• 胎盤剝離（胎盤過早從子宮壁分離）
  • 併發症發生率為 1%，是產前出血的主要原因。
  • 這些情況很難識別和診斷。
  • 可能由外傷、可卡因使用和突然的子宮減壓引起。吸菸、高血壓和既往胎盤剝離史會增加未來剝離的風險。
• 前置胎盤
  • 胎盤覆蓋或靠近內頸管。
  • 前置胎盤約佔妊娠晚期出血的 20%；低於胎盤剝離。
  • 0.5% 的妊娠將在足月時受影響。有些可能一開始是前置胎盤，但隨著妊娠會遠離宮頸。
  • 既往前置胎盤史、剖宮產史、孕產婦年齡增長、多胎妊娠、吸菸和既往流產會增加風險。
• 子宮破裂
• 前置血管
• 下生殖道因裂傷、醫源性損傷、宮頸癌引起出血。
• 胃腸道或泌尿道出血被誤認為生殖道出血。
• 胎盤形態可能會促進出血。

病理生理

• 胎盤剝離：胎盤基底蛻膜出血，加上子宮收縮導致胎盤分離。進一步出血加劇前列腺素的形成和胎盤分離。
• 前置胎盤：出血會導致剝離。

臨床表現

• 胎盤剝離
  • 出血
  • 痙攣/疼痛
  • 無宮縮
  • 胎兒心率不穩定
• 前置胎盤
  • 通常最初表現為無症狀出血，然後自發停止。
  • 必須透過經陰道超聲診斷。
  • 確保不是前置血管：用氫氧化鈉稀釋試驗檢測有核紅細胞。

併發症

• 胎盤剝離
  • 低血容量
  • 產後垂體功能不全（席漢綜合徵）
  • 急性呼吸窘迫綜合徵
  • 心臟驟停
  • 胎兒死亡（發達國家 11%）
  • 早產/宮內生長遲緩

管理

• 胎盤剝離
  • ABC，血流動力學穩定
  • 準備手術室
  • 輸血和/或凝血因子替代
  • 快速失血表明剖宮產和子宮切除術；穩定出血表明分娩；輕微出血表明保守觀察，使用類固醇促進胎兒肺發育。
• 前置胎盤
  • ABC 和血流動力學穩定
  • 剖宮產，除非妊娠不可行
  • 存在胎兒出血和圍產期死亡率大於 10% 的風險。
  • 穩定但持續出血：住院、使用託利多對宮縮排行抑制，使用類固醇促進胎兒發育
  • 母親或胎兒不穩定：剖宮產，除非不可行
  • 無出血則需要評估胎兒肺功能