專業主義/阿波羅 1 號

美國國家航空航天局 (NASA) 的登月計劃的首次載人太空任務是阿波羅 1 號。目標發射日期是 1967 年 2 月 21 日，但在 1967 年 1 月 27 日進行“拔插”測試期間，指令服務艙內部發生火災，造成三名機組人員喪生（弗吉爾·“格斯”·格里森、愛德華·H·懷特和羅傑·B·查菲）。

事故發生後，NASA 成立了阿波羅 204 事故審查委員會調查火災原因。美國國會委員會也舉行了聽證會。

歷史

在冷戰期間，美蘇兩國在核軍備競賽中展開競爭。太空競賽是這場衝突的延伸，因為發射火箭進入太空被視為能夠發射洲際彈道導彈的證明。 太空探索的成功也象徵著技術和意識形態的優越性。 因此，兩國都非常重視太空探索。從 1950 年到 1966 年，美國和蘇聯分別發射了 15 艘以上的宇宙飛船，沒有發生任何災難性的故障。 到 1967 年，肯尼迪總統和赫魯曉夫總理都將重點放在將人類送上月球。

阿波羅 1 號徽章

阿波羅 1 號機組人員在模擬器中

事故

事故後的阿波羅 204 號航天器

1967 年 1 月 27 日，NASA 對阿波羅指令服務艙進行了太空飛行器拔插整合測試。 這次拔插測試模擬了發射，但不使用燃料箱，因此被指定為非危險測試。 測試期間，機艙用 100% 的氧氣加壓。 下午 6:30 EST，記錄到電壓波動；不到一分鐘後，機組人員報告了火災。 火災報告後 17 秒，機組人員的所有通訊都停止了。 機組人員因心臟驟停而失去意識，在 4 分鐘內無法復甦。

事故之後

國會聽證會

事故發生後，負責太空計劃的國會委員會展開了調查。 聽證會中公開了 NASA 和北美航空（負責設計指令服務艙的分包商）之間存在的問題。調查還發現了阿波羅計劃主管塞繆爾·菲利普斯的一份備忘錄。 這份備忘錄是在事故發生前一年傳送的，詳細介紹了阿波羅計劃的質量和預算問題。NASA 最初試圖隱瞞這份備忘錄的存在，這表明他們不願意承認內部問題。

對指令艙的改變

根據 NASA 的協議，阿波羅 204 審查委員會（NASA 內部調查）在事故發生後立即成立。審查委員會建議對指令服務艙進行多項改變。 NASA 針對未來任務採用了這些建議中的許多改變，包括從機艙中移除易燃材料、採用向外快速開啟的艙門以快速逃生，以及提供緊急氧氣供應。純氧環境被改為發射時 30% 氮氣，並解決了 1400 多個佈線問題。新的第二代宇航服採用不可燃材料。

NASA 的新篇章

阿波羅 1 號的失敗導致 NASA 重塑了安全文化。這一點在當時的 NASA 航天飛行主管吉恩·克蘭茨對任務控制中心的一次講話中得到了最好的體現。

“從今天起，飛行控制將由兩個詞語來定義：堅韌和勝任。堅韌意味著我們永遠對自己的行為或失誤負責。我們絕不會再妥協自己的責任……勝任意味著我們絕不會把任何事情視為理所當然……任務控制將是完美的。今天離開這個會議後，你們會回到辦公室，首先要做的事情就是在黑板上寫下堅韌和勝任。這些字永遠不會被擦除。每天進入房間時，這些字會提醒你們格里森、懷特和查菲付出的代價。這些字是進入任務控制中心的入場券。”

NASA 成立了飛行安全辦公室。此前，安全是某個特定專案的子集，但隨著飛行安全辦公室的獨立成立，安全與任務的最終目標同等重要。。此外，訓練有素的緊急救援小組將出現在發射臺上。

可推廣的經驗教訓

競爭的商業文化

美國宇航局和蘇聯太空計劃的主要缺陷之一是其競爭的商業文化。兩者都專注於擊敗對方，而不是專注於謹慎的飛行任務規劃和實踐。這種情緒體現在肯尼迪總統 1962 年 9 月 12 日的“登月演講”中。

“......我們這個國家只能在我們這個國家領先的時候才能實現自己的誓言，因此，我們打算成為第一。我們選擇......不是因為它們容易，而是因為它們很難......挑戰是我們願意接受的，是我們不願推遲的，也是我們打算贏得的。”

對美國人的壓力被放大了，因為他們不是許多太空探索里程碑的先驅。蘇聯發射了第一顆人造衛星進入太空，送第一位宇航員進入太空，並進行了首次太空行走。這增加了美國必須首先將宇航員送上月球的緊迫性。

太空競賽的名字恰如其分; 蘇聯和美國都專注於最終目標。阿波羅 1 號事故和聯盟 1 號事故（俄羅斯宇航員弗拉基米爾·科馬羅夫在再入大氣層時因降落傘故障喪生）都體現了由於政治壓力導致的倉促太空任務的影響。聯盟 1 號尤其以技術不穩定而聞名。這些事故促使美國宇航局和蘇聯太空計劃重新評估他們的太空任務; 在阿波羅 1 號計劃發射後，美國宇航局 20 個月內沒有嘗試任何載人太空飛行。

即使在事故發生後，美國參議院關於事故的報告也側重於可能推遲將宇航員送上月球的負面影響。

“然而，阿波羅 204 號事故很可能導致美國在下一十年初完成登月的日期，早於 1961 年制定的計劃。那將是令人遺憾的。”

規範的偏差

這兩個太空計劃在 1960 年代的成功證實了不專業的行為，導致了規範的偏差。美國宇航局的雙子星計劃（1962-1966）將 10 名宇航員送入太空，而蘇聯的東方號和上升號計劃（1961-1966）也同樣將 7 名宇航員送入太空。 因此，兩者都相信他們對航天器的開發是安全且周全的，足以確保機組人員的安全。阿波羅 1 號和聯盟 1 號事故表明情況並非如此。對於阿波羅 1 號，事故發生後，許多電線問題被調查。雖然這些問題沒有導致事故，但它們表明美國宇航局和北美航空公司缺乏徹底的調查。同樣，聯盟 1 號上的 200 個已知的設計缺陷在發射前沒有得到解決。 對於兩者而言，這些問題被忽視的事實都可以歸因於政治壓力，但也表明缺乏對機組人員安全的關注。

有些人可能還會爭辯說，這與其說是規範的偏差，不如說是規範建立的不充分。這兩個國家在 1960 年代之前都沒有進行過載人太空發射， 因此，這兩個國家都在阿波羅 1 號事故發生期間建立自己的標準，並且沒有防禦來自這兩個計劃的競爭文化造成的錯誤動機的防禦。

專業人員的侷限性

阿波羅 1 號的機組人員透過在 1966 年 8 月 19 日向阿波羅航天器計劃辦公室經理約瑟夫·謝亞展示這個模擬機組肖像，表達了他們對航天器問題的擔憂。

雖然三位在阿波羅 1 號事故中遇難的宇航員對該計劃的進展感到沮喪，但在美國宇航局的框架內，他們的許多擔憂並沒有得到重視或解決。 在指揮服務艙交付前一週，宇航員與約瑟夫·謝亞（阿波羅航天器計劃辦公室經理）會面，進行航天器審查。宇航員對機艙內大量易燃材料感到擔憂。約瑟夫·謝亞下令移除此類材料，但他的請求被忽略了; 易燃材料在事故中助長了火勢的快速蔓延。 這說明了專業人員影響官僚作風的有限能力。