專業/中華航空611號班機

2002年5月25日，中華航空611號班機（CAL611，Cl611，或王朝611）在起飛20分鐘後，於臺灣海峽上空35,000英尺的巡航高度突然空中解體，機上209名乘客和19名機組人員全部遇難。在組織和個人層面上，缺乏專業行為可能是這場悲劇事件的根本原因。

背景

調查

調查人員使用彈道軌跡分析來確定飛機哪個部分首先斷裂。 哥倫比亞STS 107號航班事故調查小組也使用這種分析表明飛行第2天（FD2）物體在升空時鬆脫。分析表明，斷裂始於機身尾部或尾部，並縮小了調查範圍。
調查人員集中於第640項，該專案位於分析確定的斷裂起始位置。與其他顯示超載斷裂跡象的部件不同，該部件顯示疲勞斷裂跡象超載斷裂。換句話說，第640號部件是隨著時間的推移逐漸從飛機主體分離的，而不是像其他部件一樣在空中突然劇烈地撕裂。
該部件還具有一個加固板，相當於補胎的補丁。這表明飛機的這個部分以前曾進行過維修。

尾部觸地

圖1：著陸時尾部觸地的例子

飛機服役6個月後（1980年2月7日），飛機尾部在香港啟德機場著陸時撞擊了跑道。這起事故通常被稱為尾部觸地。維護記錄表明，初步檢查發現機身尾部底部蒙皮存在嚴重磨損。維修人員安排了臨時維修更換，並在四個月內進行永久維修。
維護記錄表明，永久維修是根據波音結構維修手冊（SRM）和中華航空工程建議於1980年5月25日完成的。
記錄如下

機身尾部蒙皮擦傷（1980年5月25日）
1. 切除並修整磨損區域。
2. 用加固板修補。
3. 根據中華航空工程建議和波音SRM 53-30-03圖1完成機身尾部蒙皮修復。

第640項為調查人員講述了不同的故事。維護記錄明確指出，尾部在安裝加固板之前被拆除。然而，損壞的蒙皮並沒有被拆除，而是被打磨掉了。加固板的尺寸也比建議尺寸小10%，建議尺寸為長125英寸，寬23英寸。請注意，這個建議的板尺寸是用於臨時維修的。此外，調查人員無法獲得任何其他關於此永久維修的工程流程記錄，例如工作卡；檢驗員簽字；詳細的流程說明。從1980年開始，這個擦痕就隱藏在加固板下面。
隨著時間的推移，客艙增壓對損壞區域施加了壓力。這種壓力遠遠超過疲勞應力設計值，因此引發了疲勞裂紋。每次飛行迴圈，裂紋都會繼續生長，且未被發現。2002年5月25日，裂紋達到臨界長度，並將載荷轉移到了未損壞區域，最終導致該區域超載。因此，飛機在空中斷裂。

神秘汙漬

圖2：機身尾部下方的深褐色汙漬

中華航空差點就能阻止這起事故。當中華航空於2001年11月2日對事故飛機進行維修評估專案（RAP）時，檢查員拍攝了所有修復加固板的照片。其中兩張照片來自機身尾部下部。照片顯示加固板周圍有神秘的深褐色汙漬。調查人員發現，深褐色汙漬是尼古丁汙漬。
大約在1995年，中華航空開始在飛機上禁止吸菸。客艙增壓迫使煙霧從裂縫中排出。隨著時間的推移，煙霧在飛機外部留下了尼古丁汙漬。這些汙漬表明加固板下面可能存在隱藏的裂縫，這意味著這些裂縫早在1995年之前就已存在。儘管如此，中華航空並沒有將尾部觸地事故視為重大維修。

與專業的聯絡

企業組織結構

在臨時維修後的永久維修期間，中華航空決定透過無視SRM建議的指示來最大程度地降低成本。因此，這種拙劣的維修導致了2002年的事故。除了經濟損失外，中華航空還失去了投資者和客戶的信任。該公司股票暴跌25%。它的聲譽也因此受到破壞，成為“最不安全航空公司”。事故發生後，達美航空也撤回了之前提出的合作提議。
由於企業組織在追求盈利最大化的同時，也有義務運用其專業知識和判斷來滿足客戶的最佳利益，因此面臨著一個重要的困境。由於客戶相信企業組織以專業的方式運營，因此企業組織有權在利潤和道德責任之間取得平衡。至關重要的是，所有公司都應謹慎行事，專注於長期利益。在本例中，中華航空611號班機事故中，該公司選擇削減成本以獲取短期利潤，但在長期卻損失了更多。

責任感

中國航空公司611航班事故的另一個可能原因是，中國航空公司將維修工作委託給了維修團隊，但該團隊沒有妥善進行維修工作。尾部撞擊事故很少造成重大損害的事實表明，維修團隊可能受到偏差的正常化的影響。在永久性維修中，損壞區域未被移除，所使用的加固板尺寸小於推薦尺寸。
此外，還存在責任分散問題。即使檢查員發現了尼古丁汙漬（圖 2），他們也沒有采取任何行動，因為他們可能認為這並非他們的責任，其他人會處理此事。總而言之，維修團隊沒有精益求精地工作，這一點顯而易見。如果他們認真工作，他們就不會陷入現狀陷阱。他們會對尼古丁汙漬感到警覺，立即尋找汙漬的原因，並最終發現板材下方的裂縫。當維修團隊進行永久性維修時，他們應該牢記確保客戶安全的責任。

作為一名機械師，當你修理飛機時，你不會想到二十年後可能乘坐這架飛機的人，但他們的安全取決於你是否正確地進行了維修工作。

– John Delisi，美國國家運輸安全委員會 (NTSB) 調查員

正直

在商業組織中，管理者的責任是確保公司盈利。另一方面，技術人員是技術知識領域的專家，因此有義務妥善進行技術工作。他們必須識別潛在風險並通知管理人員。在中國航空公司611航班事故中，維修團隊只是按照管理人員的指示，進行了劣質的永久性維修，並錯誤地記錄了維修記錄。他們也沒有盡到專業人員的職責，沒有勸阻公司削減維修成本。如果他們堅持自己的道德準則，他們就會拒絕不道德的成本削減，從而避免事故發生。因此，個人必須重視正直，並瞭解何時挑戰權威。

正念

圖 3：團體正念冥想練習

判斷中的陷阱

維修過程中的缺陷修復和後續例行檢查中的故障可能歸因於以下孤立/協同工作的陷阱

表 1：判斷中的隱藏陷阱

維修

維修技術人員可能認為沒有必要移除損壞的蒙皮，因為他們沒有對其他尾部撞擊事故進行過此操作，這是由於現狀、沉沒成本和框架陷阱的共同作用。

• 現狀陷阱和沉沒成本陷阱：技術人員傾向於延續過去沒有妥善維修的錯誤，因為他們不願承認這些錯誤。
• 框架陷阱：維修問題可能是這樣提出的：如果 90% 的尾部撞擊無關緊要，那麼維修是否必要？如果問題以不同的方式提出（如果維修不進行，則存在 10% 的空中解體風險，那麼維修是否必要），那麼維修可能會更加謹慎地進行。

檢查

檢查員沒有發現損壞的主要原因是損壞被掩蓋起來，難以發現。可以說，如果他們對檢查更徹底，他們可能會發現維修質量差。這種輕微的疏忽可能是由於確認性證據陷阱和兩個估計與預測陷阱造成的。

• 確認性證據陷阱：檢查員發現之前進行過尾部撞擊維修，檢查過程中發現的任何證據都用來確認他們之前認為尾部完好的看法。
• 過度自信陷阱：由於存在其他檢查（即責任分散），檢查員低估了潛在結果的範圍。
• 可回憶性陷阱：在墜機事故發生之前，尾部撞擊造成重大危險的可能性被低估了（由於媒體對其關注度不成比例）。檢查員更加關注其他不太可能導致故障的原因。

防止所有心理陷阱的最佳方法是提高意識。知己知彼，百戰不殆。即使你不能消除根植於你思維方式中的扭曲，你也可以在你的決策過程中建立測試和紀律，在這些錯誤轉化為判斷錯誤之前發現思維中的錯誤。

– John S. Hammond, Ralph L. Kenny, Howard Raiffa，《決策中的隱藏陷阱》

意識和正念是同一枚硬幣的兩個面；正念的心態會帶來更高的意識，這可以透過自我認知（認識你自己）來消除根植於我們思維方式中的扭曲（參見來自神經科學的證據）。

正念克服自我認知的障礙

為了克服這些障礙，人們提出了一個正念的雙因素模型。

提高注意力

正念首先要集中注意力於廣度、其他感覺、思想和感受。透過練習，可以培養強大的集中力以保持意識。研究表明，這種持續的注意力/警覺與注意力跨度增加、記憶容量提高、壓力降低有關。這些因素共同導致對判斷中任何偏差的更高意識。

消除自我

第二個因素涉及對體驗的非評價性觀察。在正念的 7 個要素中，有 5 個要素與消除自我直接相關

• 不評判
• 不努力
• 接納
• 放下
• 初學者的心

自我喪失會導致對自我威脅資訊的反應性和防禦性降低（即使面對死亡）。自我驗證和自我提升動機降低，依賴自我的陷阱——現狀陷阱、沉沒成本陷阱和過度自信陷阱——被克服。

世界中的正念

許多主流公司都認識到正念的諸多益處（例如克服判斷陷阱的有效性），並已實施正念計劃：谷歌（Search Inside Yourself Leadership Institute）、蘋果、麥肯錫公司、德意志銀行和通用磨坊。正念的影響也擴充套件到學校、大學和其他領域。例如，弗吉尼亞大學於 2012 年啟動了Contemplative Science Center，其目標是：

…探索沉思實踐…以及幫助開發新的應用和學習計劃，以將其整合到我們社會的各個領域。

– Contemplative Sciences Center

結論

在組織和個人層面未能以專業的方式行事是災難的根源。一個專注於盈利能力的組織通常會面臨安全問題。此類組織經常將經濟動機置於安全之上，這可能會導致公司在短期內取得增長。這種型別的組織文化可能會干擾員工的專業性，塑造一種“二加二等於五”的環境，從而違背其職業操守和倫理。然而，責任並不完全在於組織。個人有權選擇反對並堅持自己的判斷，即使冒著失去工作的風險。決策過程中的陷阱也會導致失敗。練習正念可以透過自我認知消除潛藏在我們思維方式中的扭曲，從而提高我們對這些陷阱的意識。因此，透過以專業的方式行事，可以降低發生災難的風險。

未來擴充套件

1. 來自神經科學的證據
   1. 磁共振成像 (MRI)、腦電圖 (EEG) 和腦磁圖 (MEG) 讓我們能夠測量大腦活動並分析正念。
2. 長期正念研究
3. 將經驗教訓應用於類似/不同的案例