專業主義/防禦性醫療

防禦性醫療是指主要為了避免潛在的醫療過失訴訟而進行醫療程式的做法。防禦性行為有兩種型別：保證和迴避。保證行為包括執行不必要的程式以避免醫療過失訴訟。在一項對 824 名賓夕法尼亞州醫生的研究中，93% 的醫生報告他們在實踐中採取了防禦性醫療措施，其中保證行為非常普遍。在這些醫生中，42% 的人報告說他們限制了自己的執業範圍，以避免高風險患者。承擔責任不是傳統醫學課程的一部分。但是，一項對西北大學 202 名學生和住院醫師進行的研究發現，92% 的學生和 96% 的住院醫師在臨床培訓中遇到了防禦性醫療。近一半的學生和住院醫師報告說，他們的主治醫生明確建議他們在做出決定時考慮醫療過失責任。

防禦性醫療的成本

由於定義不精確以及難以區分防禦性做法和必要的醫療護理，防禦性醫療的成本無法準確衡量。然而，已經進行了各種估計成本的嘗試。凱斯勒和麥克萊倫的一項著名且有爭議的研究估計，民事侵權改革可以將整個醫療保健成本降低 5% 到 9%。2003 年，布什政府將這些數字解釋為 600 億至 1800 億美元的成本。凱斯勒-麥克萊倫研究的信譽存在爭議，因為衛生系統的成本推斷是基於一項小規模研究和小樣本量。但是，凱斯勒-麥克萊倫的資料經常被使用，以表明防禦性醫療是醫療保健成本上升的重要因素。梅洛、錢德拉、高萬德和斯塔德特最近的一項研究保守估計該成本為 456 億美元，約佔全國醫療保健支出的 2%。無論防禦性醫療造成的確切經濟損失如何，政策制定者都認識到解決防禦性醫療問題以抑制醫療保健成本上升的重要性。已建議並在一些州實施了兩種抑制防禦性醫療的解決方案：道歉法和醫療過失賠償上限。

防禦性影像

高科技影像被認為是導致醫療成本上升的原因，研究人員將防禦性醫療歸咎於過度使用影像用於防禦目的。最近一項對 72 名骨科醫生開出的 2068 份影像檢查單進行的研究表明，其中 19% 是出於防禦目的開出的。該研究還表明，在過去五年中捲入訴訟的醫生更有可能進行防禦性影像。除了由於醫學上不必要的影像檢查和實驗室檢查而產生的成本和時間損失外，患者還可能面臨健康風險。這些檢查使患者暴露於不必要的輻射和過敏性休克。一些批評者聲稱，過度影像檢查是由其他因素造成的，例如自推薦影像的利潤。

醫療過失賠償上限

醫生訴訟導致醫療過失保險費上漲。2000 年至 2002 年，美國醫療過失保險費平均每年上漲 15%。風險較高的專業領域經歷了更大的增長。例如，莎莉·阿特金森博士（一名婦產科醫生）在 2002 年支付了 23000 美元，在 2003 年支付了 47000 美元用於保險。超過 30 個州透過對醫療過失訴訟中患者可以獲得的賠償金額設定上限來做出回應，這些上限被稱為醫療過失賠償上限。典型的上限為“非經濟性”損害的 250000 美元至 750000 美元，例如痛苦、折磨和生活質量下降。然而，有證據表明，律師已經找到了規避這一限制的方法，方法是更多地關注“經濟性”損害，例如工資損失和住院費用。2003 年在庫克訴斯坦福健康服務案中，一名母親和她的兒子被判賠償 7090 萬美元，因為醫生未能診斷出兒子患有代謝紊亂。其中 5630 萬美元用於未來的醫療服務和特殊教育，1410 萬美元用於未來的收入損失。剩餘的 500000 美元用於非經濟性損害，但在加利福尼亞州被限制為 250000 美元。一些批評者質疑經濟上限的合憲性，聲稱它們違反了權力分立，因為它們“過度侵犯了法院在法律意義上確定陪審團對損害賠償的評估是否過高的根本司法權力”。

道歉法

在發生醫療錯誤時，道歉和披露往往被對醫療過失訴訟的恐懼所取代。向患者進行全面披露是最負責任的專業行為。沒有它，患者可能會因做出錯誤的醫療保健選擇而危及自身。此外，披露還能促進患者從醫生那裡應得的誠實。對於醫生來說，道歉可以幫助減輕內疚感。對於患者來說，這可以減少憤怒或困惑，從而使他們更容易原諒。一項對 227 名患者和親屬進行的調查顯示，“對醫療錯誤的無情處理和溝通不暢”促使他們決定採取法律行動。調查顯示了訴訟背後的四個主要主題：對護理標準的關注，對解釋的需求，賠償和問責制。選擇採取法律行動的患者希望得到更多誠實，對錯誤造成的創傷表示理解，並確保從中吸取教訓。公開錯誤對於專業學習、患者安全和公眾對醫療保健系統的信任至關重要。為了解決安全和道歉的道德義務與對醫療過失訴訟的恐懼之間的矛盾要求，道歉法被引入以減少對道歉的法律擔憂。這些法律規定，醫生的道歉在法庭上不可接受，目的是鼓勵患者與醫生的溝通。它們於 1990 年代在美國出現，旨在改善醫療錯誤報告和患者安全。一項針對州級道歉法進行的 2010 年經濟研究表明，它們“在短期內增加了已解決案件的數量，同時降低了對具有更嚴重”傷害的案件的平均和解金額。

披露的抵制 - 專業規範

有些人認為，醫生無需道歉法來進行資訊披露，而道歉法可能會讓合法的醫療過失索賠更難成功。然而，也有人認為問題在於醫生的職業規範，這些規範不受道歉法的影響。2006 年的一項分析表明，這些法律無法克服一些障礙。例如，道歉法無法消除醫生對患者會提出索賠的恐懼。此外，這些法律威脅到醫療界對醫生作為“無懈可擊”的理想化認知。醫生擔心，承認錯誤意味著失去這種“無懈可擊”的形象，並損害患者的信任。另一個因素是犯錯醫生的巨大負罪感。對與事件有關的人，負罪感會更加強烈，這就可以解釋為什麼醫生在犯錯後會迴避患者。此外，隱瞞資訊的負罪感會加劇錯誤本身的負罪感，從而更難以進行資訊披露。醫生與患者之間存在著一種不平衡的關係，也阻礙了自我披露。由於醫生與患者之間的知識差距巨大，醫生能夠隱瞞錯誤。此外，患者是分享自身資訊的一方，而醫生沒有這種義務。醫生可能會對道歉法持懷疑態度，因為這些法律是由立法者而不是醫療界制定的。

此外，加拿大醫療保護協會 (CMPA)建議在沒有道歉立法的司法管轄區，醫生應意識到道歉或承認錯誤可能在法庭上被採納。CMPA 還強調“避免使用表達或暗示法律責任的詞語，例如疏忽、負有責任、過失或未能達到護理標準”。這一宣告意在限制道歉，同時限制患者與醫生之間的溝通。

以關係為中心的護理

鑑於前面提到的障礙，實施有效的道歉法需要做出一些改變。很明顯，醫生和醫護人員需要接受適當的培訓，瞭解如何在發生醫療錯誤時進行資訊披露。更重要的是，他們需要更加了解他們在這些情況下的法律、倫理和職業義務。邁克爾·伍茲博士是領導這項工作的人。伍茲博士是一位公認的醫生個人領導力、行為和溝通權威；醫生-患者關係以及減少醫療過失的策略。在他的著作《治癒之道：道歉在醫學中的力量》中，他介紹了“五個 R”，幫助醫護人員瞭解如何道歉

1. 認識：知道何時需要道歉。
2. 悔恨：以同理心做出反應。請記住，說“對不起”並不意味著你犯了錯。
3. 責任：對問題負責，即使它是不可預見的。披露導致結果的所有細節，並解釋原因。
4. 補救：向患者解釋正在採取的措施來解決問題。
5. 保持參與：陪伴你的患者。關注並滿足患者在結果或併發症後的需求。

伍茲博士也是文明互助教育服務公司的創始人，該公司為醫護人員及其組織提供新的以關係為中心的教育資料。這些資料旨在改善以關係為中心的醫療保健，從而提高患者護理安全、提高提供者和患者滿意度，並降低醫療過失責任。以關係為中心的護理是提供者與患者建立相互尊重的關係的結果，從而提高護理質量。有效的溝通建立並維持這種關係。一個重要的因素是醫生承認自己、同事和患者之間的差異，例如識字程度、種族和性別。

職業操守

職業操守的幾個方面與防禦性醫療有關。當醫生表現出保證或迴避行為時，他們是在逃避責任和他們提供臨床判斷的職業責任。正如約翰遜和裡德利所說，有效的溝通對於專業人士向客戶傳達可理解和有用的資訊至關重要。這包括主動面對和糾正對他們工作的任何誤解。伍茲博士透過他的組織提供服務，以促進醫生與患者之間的溝通。

防禦性醫療表明醫生與患者之間存在不信任和/或溝通不暢，這偏離了理想的職業-客戶關係。醫生將患者視為客戶（即客戶永遠是對的），而不是客戶。訴訟的威脅限制了醫生的自主權和行使專業判斷的自由。這反過來又減少了醫生提供給公眾的服務範圍，因為醫生避免進行高風險手術。醫生類似於公司內部舉報人，如果他們試圖運用專業判斷，但結果與某些期望不符（例如，拒絕進行患者想要的非必要手術），他們就會受到懲罰或遭受意想不到的後果。