專業精神/黛安·沃恩與偏差的正常化

黛安·沃恩是一位美國社會學家，她大部分時間都致力於“私人生活中的緊張局勢”和“組織中的偏差”等不同的主題。 她指出，“我發現，在常見的、例行的不合規行為、錯誤、不當行為和災難中，環境、組織、認知和選擇之間的相互聯絡系統地產生了這些行為。這些模式放大了人們對社會結構的瞭解，並對理論、研究和政策有影響。” 沃恩關於大型組織內部不當行為的理論之一是偏差的正常化。

黛安·沃恩

黛安·沃恩是哥倫比亞大學社會學系的教授。“黛安·沃恩於 1979 年在俄亥俄州立大學獲得社會學博士學位，並於 1984 年至 2005 年在波士頓學院任教。在此期間，她獲得了耶魯大學（1979-82 年）、牛津社會法律研究中心（1986-87 年）、美國律師基金會（1988-1989 年）、普林斯頓高階研究所（1996-1997 年）和約翰·西蒙·古根海姆紀念基金會（2003-04 年）的獎學金。她於 2005 年來到哥倫比亞大學。 她最近的工作包括使用定性資料（如訪談）來研究大型群體或組織如何影響個人的決策。

哲學：什麼是偏差的正常化？

偏差正常化的描述

“偏差的社會正常化意味著組織內部的人對偏差行為習以為常，以至於他們不再將其視為偏差行為，即使這些行為遠遠超過了他們自己對基本安全的規則。”。這種偏差行為越頻繁，人們就越習慣它。 。對於組織外部的人來說，這些活動似乎是偏差的；然而，組織內部的人並不認識到這種偏差，因為他們將其視為正常現象。事後看來，組織內部的人意識到他們看似正常的行為是偏差的。

挑戰者號發射決策

黛安·沃恩在《挑戰者號發射決策》中發展了她的偏差正常化理論。她詳細描述了在太空梭計劃的開發階段，偏差正常化如何導致航天器設計中出現危險的設計缺陷。評估固體火箭助推器上的接頭的團隊進行了分析，以找出“接頭效能的極限和能力。每次，最初被解釋為與預期效能偏差的證據都被重新解釋為在可接受風險的範圍內。”。這種風險的接受導致挑戰者號於 1986 年 1 月 28 日上午爆炸。

莫頓·硫磺公司與美國國家航空航天局簽訂了合同，負責製造用於太空梭計劃的固體火箭助推器（SRB）。1981 年，人們發現了用於密封 SRB 上 O 形圈的油灰存在問題。當油灰新增到助推器中時，會形成氣泡。在起飛過程中，SRB 內部的氣體將透過氣泡，導致“區域性高溫射流，該射流直接鑽入 O 形圈”。。莫頓·硫磺公司更換了油灰和油灰的應用方法，並認為問題已經解決。工程師們知道油灰侵蝕仍然可能發生，但發生災難性事故的可能性很小。美國國家航空航天局認為油灰侵蝕是飛行中的可接受風險。美國國家航空航天局和莫頓·硫磺公司將油灰侵蝕描述為一種異常現象，這是可以預料的，因為 SRB 是一種非常新的技術。隨後的試飛顯示油灰侵蝕被美國國家航空航天局和莫頓·硫磺公司認為是可以接受的，即使接頭實際上“偏離了預期的效能”。。

美國國家航空航天局和莫頓·硫磺公司在評估 SRB 的安全性時，也遭受了偏差正常化的困擾。黛安·沃恩指出，“由於[美國國家航空航天局和莫頓·硫磺公司]反覆觀察到問題卻沒有造成任何後果，因此他們到了認為在存在缺陷的情況下飛行是正常且可接受的程度。”。1986 年 1 月 28 日，這兩個組織內部的偏差正常化導致了太空梭挑戰者號和機上 7 名宇航員的損失。

說明性案例

1990 年伊莎貝拉·斯圖爾特·加德納博物館藝術品盜竊案

1990 年 3 月 18 日，美國曆史上最轟動的藝術品盜竊案發生了。位於波士頓的伊莎貝拉·斯圖爾特·加德納博物館在凌晨 1:24 允許兩名假冒警官的盜賊進入大樓，導致包括三幅倫勃朗和一幅維米爾的繪畫和其他藝術品被盜。贓物的價值估計在 3 億到 5 億美元之間。截至撰寫本文時，尚未找回任何一件藝術品。 坐在安保控制檯的警衛當時是一名 23 歲的伯克利音樂學院的學生。在一次採訪中，他稱這份工作是“世界上最無聊的工作”，並承認自己經常在上班時吸食大麻，儘管案發當天早上他沒有吸食。 控制檯的警衛說，“他決定讓他們進來，因為他感到有義務服從警官的要求。” 問題是，他違反了兩項主要規定：（1）在非工作時間內，禁止未經博物館工作人員召喚的人進入加德納博物館；以及（2）不得無人看管安保控制檯。 加德納博物館的領導層非常清楚這種駭人聽聞的安全漏洞，因為在一年之前，一份將整個安保系統移至僅可透過通行證進入的控制室的正式建議提交給了博物館館長。

這是規範化偏差的示例，當允許錯誤或其他型別“毒素”（如小偷）利用系統的協議或規則違規被反覆確認時。系統操作員由於非事件而變得粗心大意和懈怠；警衛沒有接受過培訓或經驗不足；他們聲稱甚至不知道如果警察突然出現該怎麼辦，儘管安全手冊中明確說明了拒絕進入博物館的規定。 這表明，執行有規則約束的任務的專業人員，特別是與可能導致嚴重傷害和傷害的複雜和有風險的干預措施相關的專業人員，必須意識到偏離護理標準的危險。這種偏差越是被允許，它們就越規範化。 這表明，違反規則和實踐標準形式的偏差行為是造成盜竊的主要原因。

康科迪亞號郵輪事故

2012年1月13日，遊輪康科迪亞號在義大利海岸附近發生事故。這場災難造成船上4,252名乘客中的32人遇難。這起沉船事件可以歸咎於船長和船員的疏忽。他們所有的行為都是因為在遊輪行業中規範化了偏差。船長弗朗切斯科·斯凱蒂諾首先決定走一條未經批准的航線，因為遊輪靠近該特定島嶼是傳統。靠近透過為岸上的人們創造了一場奇觀。這種行為是常態，但每位船長都偏離了他們批准的航線。船長在撞上暗礁後還犯了另一個錯誤，因為他沒有及時發出棄船命令。疏散應該不超過一個小時，但在船擱淺後變得恐慌。匆忙的疏散導致船長和船員犯了許多錯誤。船長甚至在所有乘客和船員撤離之前就離開了船。由於船上的疏忽文化，這場災難比本可能發生的情況要嚴重得多。

醫療保健中的偏差規範化

偏差規範化一直是醫療保健中的一個主要問題。例如，存在一些問題，例如未能檢查或記錄實驗室結果、開錯了藥物或將實驗室結果輸入錯誤的患者圖表中，通常不足以保證發生傷害。

一個例子是，一名三年級醫學生說：“我觀察到了一場非常艱難的手術。在手術進行大約兩個小時之後，經歷了一系列挫折之後，外科醫生無意間碰到了他正在使用的器械的尖端，碰到了他的塑膠面罩。他沒有要求或被提供無菌替換，他只是僵住了幾秒鐘，而手術室裡的其他所有人都盯著他。然後，外科醫生繼續手術。五分鐘後，他又做了一次，仍然沒有人採取任何行動。我很困惑，但在手術結束後，當我問其中一名護士的時候，她說：“哦，沒什麼大不了的。我們給病人服用抗生素，他會沒事的。”事實上，這就是發生的事情；病人恢復得很好”。

我們可以用健康作為例子，說明為什麼偏差在公司中會被規範化。以下是發生這種情況的四個主要原因

1. “這些規則很愚蠢，效率低下。”當規則、法規或標準似乎不合理或效率低下時，系統操作員通常會發明捷徑或變通方法。
2. 知識不完善且不平衡。系統操作員可能不知道存在特定規則或標準；或者，他們可能被教導了一種系統偏差，而沒有意識到這一點。
3. “我為了患者的利益而違反了規則！”這種對規則偏差的理由是，規則或標準被認為是適得其反的。
4. 員工害怕說出來 顯然，如果目擊者拒絕干預，規則違規行為被規範化的可能性就會增加。然而，2005年對1,700多名醫療保健專業人員進行的一項研究發現，“與人對抗既困難又不可能”。

解決方案

整個組織的無知是問題所在，因此教育是解決偏差規範化的最佳方法。戴安·沃恩指出，“對正在發生的事情的無知是組織性的，它阻止了任何阻止正在發生的傷害的嘗試”。 清楚地說明標準並獎勵舉報人是應該進行的教育的一部分。公司必須對其標準以及不符合標準的後果透明。此外，建立一個更少個人主義、更多以團隊為基礎的文化有助於阻止偏差規範化。每個人都應該為整個公司和團隊負責。如果是更多以團隊為基礎的，如果有人違反了規則，每個人都會覺得他們辜負了他們的同事。自上而下的方法非常重要。如果員工看到高管違反規則，他們會覺得這是公司文化中的正常現象。偏差規範化比糾正更容易預防。公司必須確保他們採取正確的措施來預防它。