專業精神/丹尼爾·梅倫斯坦博士、醫療篩查和職業謹慎

傳記

丹尼爾·梅倫斯坦博士是喬治城大學醫學院的終身教授，研究抗生素、益生菌和 HIV。他還是家庭醫學研究主任，參與了總計超過 1 億美元的撥款。^[1] 自 2008 年以來，他已發表了 100 多篇文章，被引用次數超過 7000 次。^[2] 然而，在 2003 年，在他職業生涯的早期，梅倫斯坦博士因未為一名前患者訂購前列腺特異性抗原 (PSA) 檢查而被控告醫療過失。

梅倫斯坦博士的醫療過失訴訟

前列腺癌篩查背景

前列腺癌是美國男性癌症死亡的第二大原因，很少在不可治癒之前出現症狀。^[3] 由於這種疾病的性質，需要準確的前列腺癌診斷測試。PSA 測試的開發和廣泛應用始於 1990 年代，在整個 1990 年代到 2000 年代，據估計，PSA 測試將前列腺癌死亡率降低了 53% 以上。^[4]

然而，PSA 測試也存在弊端，因為除了前列腺癌以外的其他疾病也會導致 PSA 水平升高。^[3] PSA 篩查也無法區分低風險的潛伏性腫瘤和高風險的侵襲性腫瘤。因此，廣泛的 PSA 篩查引發了人們對前列腺癌過度診斷和過度治療的擔憂，這些擔憂會導致尿失禁和陽痿等副作用。^[5] 針對這些擔憂，美國預防服務工作組 (USPSTF) 在 2010 年代初建議停止進行 PSA 測試，在此期間，PSA 測試下降了 25-30%。^[4] 然而，在 2017 年，USPSTF 回溯了其早期的建議，而是建議臨床醫生告知 55-69 歲的男性關於 PSA 篩查的潛在益處和危害，以及應採用共同決策。^[3],[4]

循證醫學與護理標準

梅倫斯坦博士的醫療過失訴訟中存在兩個相互矛盾的概念：循證醫學 (EBM) 和護理標準。EBM 是一種醫學概念，定義為“在為個體患者做出護理決策時，認真、明確和明智地利用當前最佳證據，並結合個體臨床經驗和患者的偏好和價值觀”。^[6] 護理標準是一種法律概念，定義為“在相同情況下，同一領域內具有最低能力的醫師會做的事情”。^[7]

醫療過失訴訟

1999 年 7 月，當時是家庭醫學住院醫師的梅倫斯坦博士為原告（一名 53 歲的健康男性）進行了體檢。^[8] 梅倫斯坦博士與原告討論了前列腺癌篩查的風險和益處，他們共同決定不進行篩查。幾年後，原告去看了一位不同的醫生，這位醫生在沒有討論風險和益處的情況下，訂購了 PSA 測試。原告的 PSA 水平升高，被診斷出患有不可治癒的晚期前列腺癌。

2003 年，原告起訴了梅倫斯坦博士，聲稱他“沒有在弗吉尼亞州執行護理標準”。作為回應，梅倫斯坦博士寫道：“人們可能會爭辯說我們是在執行超出護理標準的行為，但沒有法律先例支援這種論點。”

最終，梅倫斯坦博士被免責，但他的住院醫師被判處 100 萬美元的賠償金。在這個特定案例中，醫師應執行護理標準的理念得到了維護，即使它與“循證醫學”相沖突。

倫理問題和職業謹慎

職業謹慎

謹慎被定義為在一定範圍內自由決定或選擇範圍的權力。職業謹慎是指在專業情況下應用謹慎。

醫學倫理原則

醫學決策可以遵循由博坎普和奇爾德雷斯在1979年首次提出的四大原則，如下所述。 這些原則只是醫生在行使專業判斷時需要考慮的因素之一。

自主

最終，治療決策由患者做出。

仁慈

醫生有義務為患者提供最佳的照護。

不傷害

醫生有義務不傷害他們的患者。

公正

醫療決策必須公平。一個說明性的例子是需要稀缺資源的患者名單，比如一組用於移植的肺。應該如何優先考慮這些患者？道德規範、法律和個人權利是幾個需要仔細考慮的方面，以在高風險決策中制定合理的政策。

指導醫療實踐和決策的其他理念

循證醫學（EBM）

證據來自研究，並最終形成臨床實踐指南（CPG）的基礎，CPG經常用於在法律案件中確定護理標準。 開發一個CPG可能需要數年。醫生有義務為患者提供最好的護理，但這種護理在不斷發展。當證據足以推薦與指南不同的治療方案時？這是一個留給臨床專業人士判斷的灰色地帶。仁慈和不傷害等倫理原則必須是這些決策的因素。

EBM基於這樣的假設：證據來自可靠的研究。然而，許多醫學院校將重點放在教導學生如何將證據納入他們的實踐中，而不是評估證據的可靠性。 Als-Nielsen等人（2008）發現，“由於對試驗結果的偏差解釋，由營利性組織資助的試驗的結論可能更積極。” ESHRE卡普里研討會小組的一項研究認為，“據估計，所有研究資金的85%實際上都浪費了，原因是不恰當的研究問題、有缺陷的研究設計、執行缺陷、不相關的終點、報告質量差和/或未發表。”它還得出結論，“許多已發表的醫學研究顯然存在缺陷，無法複製和/或效用有限或沒有效用。” 臨床專業人員必須決定將基於哪些證據來實踐。

防禦性醫療

醫生可以透過減少患者在護理中的參與，並訂購可能不必要的檢查和轉診來以更安全的方式進行執業。這種選擇意味著減少患者的自主權。據估計，防禦性醫療使醫療保健成本增加了450億美元（按2008年美元計算）。 在梅倫斯坦醫生被起訴後，PSA篩查增加了。 這些案例會影響臨床專業人員在為患者提供護理時做出的決策。

其他專業人士

其他專業人士不得不做出與梅倫斯坦醫生相關的倫理選擇。例如，梅倫斯坦醫生的保險理算員比爾·裡格斯比鼓勵他在法庭上和解。裡格斯比告訴梅倫斯坦，和解不會影響任何未來的保險覆蓋，因此梅倫斯坦和解了，該案被駁回。但是，裡格斯比說的話是錯誤的，梅倫斯坦之後很難行醫，因為沒有人願意給他保險。 儘管裡格斯比的做法可能對保險公司有利——和解了一起如果梅倫斯坦被判有罪可能會變得更大的訴訟——但聲稱和解不會有任何負面影響是不誠實的。

法律專業人員也面臨著倫理上的灰色地帶。當梅倫斯坦醫生起訴他的保險公司時，一家低階法院駁回了他的欺詐索賠，理由是裡格斯比的保證僅僅是他的意見。雖然這些保證可能沒有法律約束力，但它們仍然對梅倫斯坦醫生造成了很大影響，而駁回後來在梅倫斯坦醫生上訴後被推翻。 在最初的醫療過失案件中，原告律師成功地履行了為其當事人辯護的專業職責。然而，據梅倫斯坦醫生說，“他得到了所有國家公認的組織支援他做法的建議，並且文獻清楚地表明，前列腺癌的篩查存在爭議，[但是]原告律師的辯護卻與之相反。” 律師必須在為當事人辯護和反對專家或挑選資訊以適合其案件之間取得平衡。梅倫斯坦醫生指出，他的做法符合較新的指南，“高於護理標準”，但原告律師請來了仍然遵循舊方法的醫生——在未諮詢患者的情況下就下令進行檢查。 是否應該遵循新的醫療指南無疑是一個需要討論的問題，但它應該在執業醫生和研究人員之間進行討論，而不是在法庭上的律師之間討論。

餘波

在審判後不久，梅倫斯坦醫生反思道，由於法庭對循證醫學和共同決策的攻擊，他不確定是否想要繼續行醫。 然而，他最近的文章提到了諸如“對消費者進行清晰的循證溝通”的必要性以及醫生建議是否“與同時代的和當前的……指南一致”。 在2019年的一次採訪中，他強調，他試圖“教導學生批判性地檢驗通常被認為理所當然的事情，並尋找改進我們知識庫的方法”。 雖然梅倫斯坦醫生一直致力於他最初的價值觀，但他也會批判性地審查證據，以幫助醫生和患者做出最佳決策。