專業/倫理與多動症診斷

介紹

多動症的症狀最早由喬治·弗雷德里克·斯蒂爾爵士在古爾斯頓講座中討論兒童的一些異常身體狀況時被發現。斯蒂爾解釋道：“在許多沒有智力障礙的道德缺陷病例中，一個顯著的特點是持續注意力的異常能力。”。多動症於 1968 年在精神病學中得到正式認可，1980 年增加了多動症。從那時起，對該疾病的解釋隨著越來越多的特異性和特徵而擴充套件。

在 90 年代後期和 00 年代初期，兒童多動症的診斷率從 7% 上升到 9%。。2011 年，診斷率上升到 11%，2016 年，所有服用多動症藥物的兒童的百分比為 5.2%，其中診斷為多動症的兒童中 62% 服用多動症藥物。

伴隨診斷率的上升，多動症藥物已成為一個數十億美元的行業。營銷試圖擴大該疾病的範圍，將粗心大意和缺乏耐心描述為多動症的症狀。公司將診斷和開處方的責任留給醫生，但正在創造一種環境，讓患者及其親屬相信解決方法是藥物。公司努力淡化這些藥物的副作用，其中一些副作用包括“睡眠問題、食慾下降、生長遲緩、頭痛和胃痛、反彈（藥物失效後的易怒）、抽動、情緒波動和易怒”。需要注意的是，“自 2000 年以來，美國食品藥品監督管理局已經針對每一種主要的 A.D.H.D. 藥物（包括阿得拉爾、康士得、福克林和維萬斯等興奮劑，以及英俊寧和思瑞拉等非興奮劑）發出虛假和誤導性廣告的警告，有些甚至多次發出警告。”

阿得拉爾的歷史

苯丙胺於 1936 年被引入。該公司史密斯、克萊因和弗倫奇創造並生產了這種藥物。從 1941 年到 1945 年，銷量從 500,000 美元增長到 200 萬美元。利他林於 1952 年獲得美國食品藥品監督管理局批准。在 60 年代初期，利他林和其他安非他明被濫用得如此頻繁，以至於在 1971 年，它被列為二類麻醉品。二類麻醉品意味著它具有很高的濫用潛力，每次續方都需要新的處方。醫生和患者在證明處方方面遇到了更大的困難，到 70 年代後期，安非他明的濫用率大大降低。

1973 年，美國食品藥品監督管理局撤回了雷克斯公司為減肥而生產的一種安非他明奧貝特羅。沒有采取任何措施阻止其生產，因此它一直存在到 20 世紀 90 年代。1994 年，理查德·格里格斯收購了雷克斯公司和奧貝特羅。奧貝特羅在那段時間並沒有賣得很好，但格里格斯注意到它在猶他州賣得很好，有一位醫生把它用作多動症的藥物。格里格斯於 1994 年收購了雷克斯公司，並將奧貝特羅重新命名為阿得拉爾。他提出了“阿得拉爾”這個名字，聽起來像是“Add for All”。格里格斯說：“它的意思是包容所有。”美國食品藥品監督管理局迅速禁止格里格斯銷售阿得拉爾，因為它仍然被禁止，而且沒有進行新的試驗。他提交了一份新的申請，但他不確定是否能透過。一位說客告訴他，他“沒問題”，因為一位參議員對他的兒子無法再獲得阿得拉爾感到非常憤怒。1997 年，希爾公司以 1.86 億美元收購了裡奇伍德公司。

希爾公司開始為阿得拉爾的臨床試驗付費。在 2000 年的一次採訪中，斯特凡·安託森承認“絕大多數”的臨床研究資金來自希爾公司。 2002 年，威廉·W·多德森博士從希爾公司獲得了 2,000 美元，他在 70 位醫生面前發表演講，聲稱阿得拉爾 XR 的效果“總體上是輕微的”。多德森每年診斷 300 位新的多動症患者，並認為這些患者應該終身服用藥物。從 2010 年到 2011 年，他獲得了 45,500 美元的演講費。在接受美國公共廣播公司採訪時，多德森聲稱“調整適當的藥物不會像眼鏡一樣改變孩子的性格。”當被問及他是否認為給醫生提供金錢和免費樣品會改變處方習慣時，他回答道：“如果它沒有改變處方習慣，大多數製藥公司就不會這樣做。”另一位醫生約瑟夫·比德曼博士從包括希爾公司在內的公司獲得了 160 萬美元的演講費。比德曼在經過三年的調查後被處罰，調查結論是他違反了利益衝突規則。

希爾公司的營銷起到了作用。從 1996 年到 1999 年，安非他明（主要是阿得拉爾）的處方量從 130 萬份增加到 600 萬份。從 2007 年到 2011 年，安非他明的銷量增長了 46%。

診斷的增加

該疾病患病率的增加很難確定，因為加州大學伯克利分校的心理學家斯蒂芬·欣肖指出，“多動症就像抑鬱症、自閉症、精神分裂症一樣，是一種基於症狀的精神疾病。我們還沒有血液檢測或腦部掃描能夠明確診斷。......誰真正超過了界限，誰低於界限，這總是有點隨意，因為我們不知道界限究竟在哪裡。”他和健康經濟學家理查德·謝弗勒一起發現了“政策對這些診斷有間接影響。我們發現，在 20 世紀 80 年代後期和整個 90 年代，多個州通過了有影響力的問責製法律......學校的經費不再基於在校學生人數，而是基於學生的標準化數學和閱讀考試成績。學校因表現更好而受到獎勵。”欣肖和謝弗勒得出結論：“基本上，你診斷這些孩子，因為提高他們的表現有助於學校的表現。”

導致診斷率上升的其他原因包括：家長對醫生診斷的壓力增加，對該疾病的認識和接受程度提高，以及透過網際網路進行自我診斷。

託雷斯訴希爾公司和其他不當行為

赫拉多·託雷斯是希爾公司業務部門的副總裁兼科學主管。2008 年，赫拉多·託雷斯領導了“多動症意識之旅”。託雷斯說：“希爾公司開展了這項移動篩查計劃，作為向公眾普及成人多動症的論壇，併為可能患有多動症症狀的人提供資訊和資源。該計劃體現了希爾公司始終如一地致力於為可能患有多動症症狀的人提供資訊的承諾。”在希爾公司 2005 年的年度報告中，託雷斯是入選人物，並對公司讚不絕口。他說：“希爾公司已上市和正在研發的藥物組合使其在多動症領域佔據了有利位置。我們的願景是擁有多種獨特產品來服務大多數（如果不是全部）型別的多動症患者。”他顯然是重要的人物，也是希爾公司所做工作的擁護者。

他最終開始意識到有些不對勁。他認為服用這些藥物的人太多了，據他的律師說，“他晚上睡不著覺”。他擔心家庭受到壓力，被迫服用多動症藥物。他指責夏爾公司對其藥物做了虛假宣傳。他們聲稱該藥物可以幫助預防性傳播疾病、離婚和其他問題。 傑拉多·託雷斯還在夏爾公司工作時就對該公司提起訴訟。夏爾公司敗訴，因此被要求向司法部支付近 6000 萬美元。託雷斯因此獲得了 590 萬美元的賠償。

安妮塔·謝、卡拉·哈里斯和伊恩·克拉克是夏爾公司的前銷售代表，他們也對該公司提起訴訟。顯然，他們被告知要嘗試從醫生那裡收集患者檔案，以便找到目標患者。他們還會致電醫療補助，以獲得 Vyanase 的批准，並隱瞞自己是夏爾公司代表的事實。當他們試圖提出問題時，他們被解僱了。 這些銷售代表也因舉報而從政府那裡分別獲得了 590 萬美元。政府希望繼續鼓勵揭露不當行為。夏爾公司堅稱自己沒有做錯任何事。

多動症的公眾營銷

這裡討論的營銷活動只與夏爾公司及其推廣的多動症藥物相關。夏爾公司有一個非常有針對性的廣告活動，以接觸多動症患者。一張海報上寫著：“我感到沮喪……可能是多動症嗎？在患有抑鬱症的成年人中，有 32% 的人患有多動症。” 另一個廣告上畫著令人悲傷的兒童畫，畫的是一個家庭，標題是：“多動症的困擾不僅影響成績”。 最後，一個廣告上是一個丈夫和新娘的剪影，標題是：“患有多動症的成年人離婚的可能性大約是正常人的兩倍”。 這些廣告針對的是多動症症狀的次要表現，而不是症狀本身。這樣，夏爾公司就可以透過其廣告活動接觸到更廣泛的受眾。

另一個更隱蔽的廣告活動是針對兒童的。夏爾公司幫助資助了一本針對兒童的醫療漫畫，幫助解釋多動症。漫畫中有一個英雄人物宣稱：“藥物可以讓你更容易集中注意力，控制自己的行為！” 這本漫畫還建議其他形式的治療方法，比如心理治療和諮詢。然而，可以看出，這本漫畫符合夏爾公司的經濟利益。如果年輕人開始依賴該公司的藥物，那麼該公司就會在這些人成年後繼續獲利。

購買 Rexar 並創造了“阿得拉”一詞的羅傑·格里格斯表示，他“強烈反對向公眾推廣興奮劑，因為這些藥物存在危險”。

結論

多動症之所以具有專業和道德意義，是因為提供公正診斷的難度。多動症的獨特之處在於，目前沒有針對多動症的特定檢測方法，因此在做出診斷時需要對主觀證據進行解讀。醫療專業人員必須在來自父母或患者自身的社會壓力下提供診斷，將陽性診斷和隨後的處方視為解決學業、人際關係和生活方式問題的唯一方案。製藥公司在製作廣告時利用這些不安全感，只會加劇這些情緒。

最終，診斷的責任在於醫療專業人員，他們的專業知識是必要的，因為他們被委託根據其醫學培訓做出診斷。允許未經培訓的人員（例如患者的親屬、患者本人或外部機構）做出診斷，是醫療專業人員對其職業的失職。

在醫療診斷方面出現專業判斷失誤，需要進行道德考量。利用自己的職位和專業知識謀取金錢或職業利益在道德上是錯誤的。與公司合謀進行這種剝削更是如此。醫療專業人員宣誓要“不傷害病人”，必須認識到，一個沒有預期結束日期的診斷以及終身服藥，可能會對一個人如何定義自己的生活以及周圍的人如何定義他們的生活產生重大影響。因此，醫療專業人員應將患者的生命視為診斷中最重要的因素，任何其他做法都是不負責任的職業行為和道德上的可疑行為。

未來工作建議

《紐約時報》的文章《注意力缺陷多動症的營銷》包含大量資訊，可能值得進一步探索。CHADD 和 ADDItude 等多動症倡導組織也值得關注。具有諷刺意味的是，本頁中提到的多動症研究所（由夏爾公司資助和開發的教育平臺）因其對 DSM-IV 和 DSM-V 帶來的多動症變化的描述而被提及，應對其報告這些變化的有效性進行評估。

目前，本頁僅涉及美國的多動症診斷，但可能會從國際資訊中受益，特別是解決美國和世界其他國家之間多動症診斷的異同。

本頁主要討論了涉及夏爾製藥公司的一個案例，但據推測其他類似案例也存在，探索這些案例可能對本章有所幫助。由於多動症診斷的主觀性質，很難找到診斷增加的具體原因，未來的工作可能會在資訊變得可用時提供更多客觀理由。

還有其他製藥公司也有誤導性的廣告活動，或以接觸更廣泛受眾的方式進行廣告宣傳。例如，勃起功能障礙廣告的瀏覽量已達到數百萬次，儘管這些廣告不應被兒童觀看。更多地瞭解公司如何定位其廣告，可以為其他疾病的診斷提供有趣的見解。