專業精神/拉米亞航空2933號航班

背景

沒有星星的沙佩科恩斯標誌

2016年11月29日，拉米亞航空2933號航班（LMI2933）正在飛往哥倫比亞麥德林，機上載著記者、機組人員和巴西沙佩科恩斯足球俱樂部的球員和工作人員，他們正前往該市參加南美杯決賽第一回合對陣國民競技的比賽。在到達麥德林之前幾英里處，飛機發生了飛行員描述為“完全失效”的事故，並在哥倫比亞塞羅戈爾多山坡上墜毀，協調世界時凌晨2點58分。機上77人中，有6人生還。本章將探討不同參與者的決定是如何導致墜機的。

拉米亞航空2933號航班航線

沙佩科恩斯隊原本計劃從巴西聖保羅直飛哥倫比亞里奧內格羅（麥德林附近）。拉米亞航空是一家玻利維亞包機公司，被拒絕了直接從巴西運送球隊的許可證。為了滿足國際航班協議，拉米亞航空制定了新的飛行計劃，包括在玻利維亞聖克魯斯停留。拉米亞航空2933號航班完成了球隊的第二段旅程，從玻利維亞聖克魯斯德拉謝拉的維魯維魯國際機場起飛，最終目的地為何塞·瑪麗亞·科爾多瓦國際機場。

機組人員

根據哥倫比亞民航局：民航局，2933號航班由飛行員米格爾·基羅加和副駕駛員奧瓦爾·戈伊蒂亞和西西·阿里亞斯控制。基羅加和戈伊蒂亞的飛行時間總計超過13,000小時；戈伊蒂亞在玻利維亞空軍的飛行經驗已經持續了20年。然而，阿里亞斯是最近才被拉米亞航空僱用的，這是她第一次在2933號航班上執行包機飛行。兩位空乘人員羅梅爾·瓦卡弗洛雷斯和西梅娜·蘇亞雷斯也參與了這次飛行。所有飛行員都在墜機事故中遇難。西梅娜·蘇亞雷斯是機組成員中唯一倖存者。

事故事件順序

飛機規格

用於這次飛行的飛機是英國宇航公司（BAE系統）製造的Avro 146 RF-85。Avro 146 RJ-85 是一款90座的飛機，最大飛行重量為41,800公斤，可以飛行大約1600海里，並配備四臺德事隆萊康明LF507-1F噴氣發動機，總燃油容量為3,099美製加侖（9,300公斤）。拉米亞航空2933號航班是第九起致命事故，也是第二起涉及Avro 146 RF-85的嚴重事故。

航線

整個飛行時間為4小時22分鐘，燃油續航時間正好，航線約為1,611海里。沿途有三個加油站：科比哈、萊蒂西亞和波哥大。科比哈的加油服務在晚上10點43分結束，距離起飛點500海里；萊蒂西亞的加油服務在凌晨12點30分結束，距離起飛點900海里；波哥大的加油站距離起飛點1,500海里。在飛行過程中，飛行員在11月29日凌晨0點42分18秒進行了燃油計算，並決定在凌晨0點52分24秒在波哥大加油。在凌晨0點52分24秒轉交給哥倫比亞空中交通管制後，飛行員撤回了加油的決定，而是選擇繼續飛往裡奧內格羅，並在凌晨1點03分01秒開始進場。

凌晨2點36分，主警報系統提示只剩下20分鐘燃油。飛行員在凌晨2點49分11秒開始與空中交通管制聯絡，要求優先著陸。

2933號航班最後幾分鐘

拉米亞航空2933號航班墜毀現場

2016年11月29日凌晨，大約1點30分01秒，2933號航班轉交給哥倫比亞空中交通管制（ATC），並開始進場哥倫比亞里奧內格羅的何塞·瑪麗亞·科爾多瓦機場。凌晨2點43分39秒，飛行員基羅加被指示與里奧內格羅周圍的其他三架飛機一起進入盤旋模式。當時，另一架飛機報告了燃油洩漏，並被優先允許使用里奧內格羅的01號跑道。凌晨2點49分37秒，2933號航班報告“燃油緊急情況”，並被給予優先降落在里奧內格羅。然後，基羅加被告知一架飛機報告了燃油洩漏，並被告知飛機開始下降需要大約7分鐘。機組人員口頭確認了這一估計。凌晨2點52分26秒，基羅加通知空中交通管制，飛機“燃油緊急情況”，並要求最終航線。收到這一資訊後，空中交通管制取消了所有其他飛機的進場許可，併為2933號航班清除了最終進場。在凌晨2點53分03秒到2點55分41秒之間，飛機經歷了多次發動機故障，隨後恢復。然而，最終兩臺發動機都失效了。空中交通管制報告稱，凌晨2點55分42秒，飛機的高度在空中交通管制員的雷達上不再可見。凌晨2點57分10秒，基羅加通知空中交通管制，飛機完全失效，電力故障，沒有燃油。隨後的對話記錄顯示，基羅加反覆要求空中交通管制提供指向跑道的航向，而空中交通管制則通知他們不再有雷達接觸。大約在凌晨3點鐘，飛機墜毀在里奧內格羅機場約18公里外的山頂上。

責任方

飛行員

哥倫比亞當局將墜機事故歸咎於多個因素：里奧內格羅機場的意外延誤、跑道優先權申請延遲、由於燃油不足而延遲的緊急情況宣告，以及里奧內格羅附近飛機交通量大。雖然哥倫比亞當局沒有明確指責飛行員，但他們確實指出，機長基羅加的語言能力證書已過期，副駕駛戈伊蒂亞從未獲得過此類證書。此外，兩位飛行員在墜機前的幾分鐘內都沒有清楚地與空中交通管制部門（ATC）進行溝通。據“航空事故和事件調查小組”（GRIAA）稱，對於航班 2933 所處的緊急情況，飛行員應該向 ATC 清楚地發出“PAN PAN 或 MAYDAY”訊號。這將使他們立即獲得跑道 01 的優先權和通往跑道的適當航線。2017 年，GRIAA 釋出了一份關於 LaMia 航班 2933 的 112 頁報告，其中強調了基羅加與 LaMia 的共同所有權以及這家航空公司所面臨的財務困境。報告還記錄了之前的飛行日誌，其中為飛行時間分配的燃油過少。

LaMia 的航空公司排程員 & 管理

LaMia 航班 2933 的航空公司排程員亞歷克斯·基斯佩·加西亞在事件的結果中發揮了至關重要的作用。根據國際民航組織，飛行排程員的職責包括制定全面的飛行計劃，簽署並向機場空中交通服務部門提交飛行計劃。加西亞安排了一次 4 小時 22 分鐘的飛行，他知道飛機的耐力極限和燃油耗盡的風險。分配的燃油沒有考慮延誤或盤旋的可能性。他的“錯誤”被一位玻利維亞空中交通管制員發現，該管制員要求加西亞制定一個更安全的計劃。加西亞辯稱，實際飛行時間將比計劃時間短，並拒絕更改任何細節。加西亞最終簽署了飛機起飛許可，並在墜機事故中負有重大責任。

塞莉亞·卡斯特戈 & 玻利維亞機場管理局 (AASANA)

在 11 月 28 日晚上，塞莉亞·克魯茲是負責審查 LaMia 2933 航班計劃的空中交通管制員。塞莉亞受僱於玻利維亞機場管理局 (AASANA)，負責提出建議，並向飛行員和飛行排程員提供天氣預報。起飛前 4 個小時，塞莉亞注意到飛行計劃上的飛行時間與飛機的耐力極限完全相同，她要求飛行排程員亞歷克斯·加西亞提供備用飛行計劃。30 分鐘後，加西亞回到卡斯特戈，通知她不會對飛行計劃進行任何更改。塞莉亞表達了她的反對意見，並譴責了“航空公司排程員多次不重視他們的觀察結果”。意識到自己沒有權力因可疑的飛行計劃而將飛機停飛，卡斯特戈在當地時間晚上 8:30 向玻利維亞民航局 (DGAC) 地區辦事處提交了一份備忘錄，詳細說明了事件，並指出根據規定，AASANA 辦公室無權拒絕提交。墜機後，卡斯特戈受到老闆的壓力和騷擾，要求她修改自己的報告。她尋求在巴西的庇護，稱自己受到玻利維亞當局的迫害。

結論

航班 2933 的悲劇是由一系列系統缺陷造成的，這些缺陷阻礙了多個參與者。制度障礙阻止了塞莉亞·卡斯特戈等參與者提高對這種情況的認識。此外，機組人員沒有制定充分的飛行計劃，以防發生可怕事件時有足夠的燃油。這起事件突出了基羅加先生的專業和內部衝突；他在對他乘客的義務和對他企業的個人義務之間存在競爭。副駕駛戈伊蒂亞和第一機師阿里亞斯等參與者被置於緊急情況下，如果他們以專業的訓練行事，可能會拯救航班 2933 的乘客。本章考察了機組人員、LaMia 航空公司和玻利維亞機場管理局的行為，以及他們的行為如何導致 11 月 29 日早晨發生的事件。多個理論試圖解釋 LaMia 航班 2933 在墜機前幾分鐘的駕駛艙內發生了什麼。事件發生後，玻利維亞民航總局 (DGAC) 撤銷了 LaMia 的營業執照，倖存的家庭成員正在對航空公司提起訴訟。以後的章節可能會包括對航空公司法規的調查，以及機構如何鼓勵而不是阻礙像卡斯特戈女士這樣的員工阻止像航班 2933 那樣的事故。調查沉默員工（如卡斯特戈）的系統性限制對於提高國際航班的安全至關重要。