專業/拉德布羅克格羅夫鐵路碰撞

1999 年 10 月 5 日上午，兩列通勤列車在倫敦拉德布羅克格羅夫路口附近帕丁頓火車站附近發生碰撞。出站列車越過紅燈訊號（SN109），駛入錯誤的軌道，與一列進站高速列車相撞。這場事故造成 31 人死亡，520 多人受傷，是英國鐵路史上最嚴重的事故之一。本章分析了導致該事件的職業道德問題。特別是，它討論了組織結構如何影響決策，進而影響安全。

問題

有兩家公司對這次事故負有責任。 泰晤士鐵路運營了導致碰撞的165 型渦輪列車。 鐵路公司是擁有和運營鐵路系統的公司集團。導致事故發生的四個明顯因素是：泰晤士渦輪列車司機的培訓不足、鐵路訊號故障、鐵路控制中心的反應不完善以及缺乏自動制動系統。

邁克爾·霍德是泰晤士渦輪列車的司機，他是一位 31 歲的司機，越過了紅燈訊號。他是新獲得執照的司機，事故發生前兩週才完成了培訓。霍德是第一次值班，對拉德布羅克格羅夫路口沒有經驗。

霍德越過的紅燈訊號是出了名的危險，在過去六年中，它被越過八次。這個訊號很難辨認，原因有很多。它被一座橋和架空電線訊號遮擋。軌道佈局異常複雜，SN109 是其訊號機架上的五個訊號之一。由於存在障礙物，必須快速閱讀訊號，並且可能與其他訊號混淆。碰撞發生時，太陽正在升起，以一個會反射黃色訊號的角度照射訊號。事故調查報告指出，訊號能見度差是造成司機沒有謹慎行駛的主要因素。

控制中心（鐵路公司的安全保障系統）未能及時採取行動警告司機。控制中心的職責是監測鐵路並確保列車遵守安全協議。訊號員在 SN109 越過紅燈訊號 18 秒後才做出反應，但目前尚不清楚是否及時傳送了緊急訊號以阻止司機。控制中心將進站高速列車的訊號改為紅色，但列車沒有停止。 。

最後，沒有自動制動系統，這本可以防止事故發生。

自動列車保護

拉德布羅克格羅夫列車碰撞事故本可以藉助自動列車保護系統 (ATP)來避免。該系統安裝在火車車廂和軌道上，如果列車越過紅燈訊號並且在幾秒鐘內沒有停止，它會自動啟動列車制動。在拉德布羅克格羅夫碰撞事故發生前兩年的 1997 年，南霍爾鐵路碰撞事故發生後，鐵路公司考慮在整個系統中安裝 ATP 系統。南霍爾碰撞事故與拉德布羅克格羅夫碰撞事故類似；在這兩起事故中，司機都越過了紅燈訊號，並且在撞上另一列火車之前未能停車。事故造成 7 人死亡，139 人受傷。

決策者往往會尋求技術解決方案來解決諸如此類的安全問題。哈佛法學院教授 W. Kip Viscusi 和喬治城大學教授 Ted Gayer 指出了技術解決方案的一個基本問題

“對健康和安全風險的傳統監管方法是尋求技術解決方案，無論是透過對工作場所的資本投資、對汽車安全裝置的改變，還是其他類似的無需個人額外照管的要求。”

這表明技術解決方案可以將安全責任從個人身上轉移到外部因素上。引用中提到的個人責任將在本章後面討論，但重要的是要注意，南霍爾碰撞事故後並沒有安裝 ATP 技術。

在 20 世紀 90 年代後期發生了幾起鐵路碰撞事故，包括南霍爾碰撞事故，公司 阿特金斯在 1998 年對在全系統範圍內安裝 ATP 進行了獨立的成本效益分析。分析發現，安全效益不足以彌補安裝成本；一條人命被認為價值 245 萬英鎊（163 萬美元），而安裝該系統每挽救一條人命的成本約為 700 萬英鎊（470 萬美元）。 基於此分析，ATP 未能安裝。拉德布羅克格羅夫碰撞事故發生後，重新審視了成本效益分析並予以維持。負責調查拉德布羅克格羅夫碰撞事故的法官卡倫勳爵為不安裝 ATP 的決定辯護，他說

“在涉及人命的情況下使用成本效益分析，從直覺上來說很難接受，但它是鐵路行業、HSE[健康與安全執行局]和政府廣泛使用的一個概念。” 。

假設成本效益分析是制定安全條例的重要標準，那麼像鐵路公司和泰晤士鐵路這樣的公司是否僅僅接受了火車會發生碰撞，人們會死亡的現實？顯然，還有其他措施可以採取，也應該採取，以確保安全，包括追究個人和組織對鐵路乘客安全的責任。

組織結構與文化

繼 1993 年英國鐵路系統私有化後，鐵路公司對軌道、車站和其他基礎設施負全部責任，而 25 家火車運營公司運營著使用這些鐵路的火車。以前在英國鐵路公司內部整合的功能現在被分開，導致混亂、互相指責以及相互關聯的責任網路複雜化。

除了 Railtrack 對鐵路基礎設施的壟斷之外， “還向火車運營商頒發了地方壟斷權，破壞了私有化的初衷”。這些壟斷的存在，進一步加劇了各責任方之間的缺乏協調。例如，Railtrack 擁有軌道，但並不擁有維護公司，而維護公司經常將工作外包給第三方。

Railtrack 的不作為文化

在發生碰撞時，Railtrack 存在一種不作為的組織文化。調查報告包含了 Railtrack 員工對公司職業文化的坦誠回應。一位 Railtrack 經理談到“如此多看似好人卻如此少行動”。該公司因管理不善而受到公眾批評。卡倫勳爵調查報告中的評論表明，員工沒有被賦予做出獨立的安全關鍵決策的權力，這體現在 Railtrack 執行長的一句話中

“這種文化是決策向上委託的。很少有授權。人們傾向於被動地管理，而不是主動管理”。

然而，這與 Railtrack 的歷史文化不同。一位 Railtrack 經理解釋說，“這個地方的文化多年來一直嚴重偏離正軌”，這表明在 Railtrack 內部存在偏差的正常化和對不作為的容忍。

偏差的正常化也存在於 Railtrack 的控制中心。SN109 曾八次透過危險訊號，控制中心已習慣於火車自行停車。在 Ladbroke Grove 碰撞發生時工作的控制員戴夫·艾倫表示，他“監控著工作站，預計火車 IK20 會停下來”。艾倫對司機安全無線電 (CSR) 也缺乏經驗，該無線電與火車司機進行通訊。值班控制員的行為表明，Railtrack 在執行安全協議方面變得疏忽大意。

Railtrack 的不作為文化最明顯地體現在它未能回應多項要求，以解決與訊號 SN109 相關的危險。英國火車公司第一大西部鐵路 的運營和安全總監艾莉森·福斯特分別三次致信 Railtrack，敦促其對 SN109 採取行動。在 1998 年 8 月的第一次宣告中，福斯特寫道

“我請求您儘快告知我，您打算採取什麼措施來減輕這種高風險訊號”。

福斯特的第二封和第三封信再次提到了 SN109 所帶來的風險，並指出“幾乎沒有採取任何行動”，大西部鐵路仍然“非常擔心”。 Railtrack 內部也有一些人對 SN109 表達了擔憂。Railtrack 的訊號與開發工程師科林·佈雷敦促 Railtrack 對 SN109 採取行動，並告訴管理層

“我認為，我們有責任努力減少現在的 SPADs 透過危險訊號 的數量，可能需要一些根本性的改變”。

佈雷還提出了一些未實施的燈光改變建議。Railtrack 透過宣佈其計劃為 SN109 建立一個訊號目視委員會，來解決佈雷和其他人的擔憂。然而，該委員會從未成立，再次證實了 Railtrack 的不作為文化。

泰晤士鐵路的培訓標準

泰晤士鐵路 也存在一種促成碰撞的組織文化。泰晤士鐵路的培訓文化變得寬鬆，並表明偏差的正常化。與火車司機邁克爾·霍德從泰晤士鐵路接受的培訓相比，英國鐵路之前的培訓體系對培訓有更嚴格的標準。泰晤士鐵路的運營經理承認，培訓體系“基本上是基於英國鐵路時代的做法”。卡倫勳爵的調查報告描述了培訓的非正式結構。霍德的培訓是由雷蒙德·亞當斯提供的，亞當斯認為他並不負責教授路線知識，並表示“這是帕丁頓，所以盡力而為吧”。霍德從未被告知 SN109 所帶來的高風險，而這在之前的體系下是必需的。在英國鐵路時期，實習司機在開始自己的培訓之前，會與一名合格的司機一起駕駛一年。司機只有在兩年的駕駛經驗後，才能透過 Ladbroke Grove 交匯處等高風險區域。相比之下，霍德接受了 16 周的培訓，並在 Ladbroke Grove 碰撞發生前兩週才獲得資格。

泰晤士鐵路糟糕的培訓程式在 Ladbroke Grove 碰撞之前就已顯現出來。早在 1996 年，英國鐵路監察署 (HMRI) 就對培訓制度表示了擔憂。在 HMRI 與泰晤士鐵路的會議上，HMRI 表示“非常擔心司機培訓”。這種擔憂集中在那些“太年輕或太缺乏經驗”的培訓師身上。泰晤士鐵路回應稱，“泰晤士鐵路上的所有司機都已或正在接受關於 SPAD 的簡報，作為 SPAD 戰略的一部分”。然而，霍德從未接受過任何關於 SPAD 或特別是 SN109 的培訓。泰晤士鐵路的例子表明，一種對安全標準鬆懈的組織文化會導致嚴重的後果。

結果與結論

Ladbroke Grove 鐵路事故導致公眾對英國私人鐵路系統管理和安全監管的信任度大幅下降。兩家相關公司均被認定負有責任；2004 年，泰晤士鐵路支付了約 210 萬英鎊（320 萬美元），而 2006 年，英國鐵路網（一家從 Railtrack 發展而來的組織）支付了超過 420 萬英鎊（740 萬美元）。此案中突出的一個重要的專業困境是，多家公司對一個運營單位負有責任時，責任的分擔。泰晤士鐵路和 Railtrack 在安全方面的疏忽，導致了 1990 年代英國鐵路糟糕的安全記錄。通常，解決此類困境的辦法是，有一個外部實體在整個行業範圍內監控安全。卡倫調查導致 2003 年成立了鐵路安全與標準委員會 (RSSB)，並在 2005 年設立了獨立的調查和監管部門。然而，鼓勵安全的外部環境並不總是足夠，關鍵是公司必須保持嚴格的內部標準。