專業性/馬克·隆德和聯邦航空管理局

介紹

聯邦航空管理局 (FAA) 是航空運輸行業的監管機構。該機構由 1958 年的《聯邦航空法》建立，其使命宣言是“為世界提供最安全、最高效的航空航天系統”^[1]。2010 年 3 月，FAA 系統運營管理釋出了 FAA 的核心價值觀 ^[2]。這些價值觀是其使命宣言中高效執行的關鍵。這些“安全導向型文化”的標準最近才出現，但據推測，這些基本理念在出版之前就被視為運營標準。

FAA 系統運營管理將他們的文化定義為具有五個方面，這些方面使他們能夠朝著使命宣言實現最有效的執行。這五個方面是：主動報告缺陷、組織內部的無報復對話、在所有運營級別之間傳遞資訊、持續學習以及解決方案的靈活性 ^[3]。在 9/11 事件之後，管理層將核心價值觀置於一邊。在管理層重新定義靈活性的含義之後，無報復對話就停止了。這種核心價值觀的轉變導致檢查員被迫違揹他們的道德和報告能力。不適應新方法的後果是負面的。

9/11 事件之後，航空行業經歷了經濟挫折。為了提供靈活性，FAA 鼓勵檢查員/管理人員提供一份修正清單，而不是徵收罰款 ^[4]。結果，航空公司取代了公共福利，成為主要客戶。排除管理層內部可能存在的腐敗和疏忽行為，核心價值觀解釋的改變是造成這種情況的原因。在指揮鏈中進行揭發，更不用說與外部政府機構交談，成為最可恥的行為。

背景

9/11 事件後的航空公司預算削減考驗了美國航空公司的道德底線。事實上，這些財務限制揭示了美國六大航空公司的真實面目。9/11 事件之後，“六大”航空公司的執法調查報告數量下降了 62%，而同期商業旅客人數卻增加了 45% ^[5]。隨著旅客航班安全的資金增加，航空公司對安全飛機的優先順序被削弱了。財務限制導致西北航空公司的機械師於 2005 年 8 月 20 日舉行罷工 ^[6]。西北航空公司並沒有讓罷工限制其業務；在一天之內，該航空公司就用替補機械師取代了機械師。這些替補的技能沒有達到標準。航空公司意識到他們的不足；許多機械師除了模擬器訓練之外，從未在飛機上工作過 ^[7]。

不熟練的機械師和不充分的安全程式最終導致馬克·隆德，一位明尼蘇達州的聯邦航空管理局 ( FAA ) 檢查員，進行揭發 ^[8]。在替補機械師開始工作後，隆德注意到由於機械師培訓不足導致的幾個可避免的錯誤。第一個錯誤是麥克唐納·道格拉斯 DC-10 的廁所管道破裂，導致廢物洩漏到從阿姆斯特丹飛往明尼阿波利斯的航班上的關鍵裝置上，西北航空公司計劃讓飛機在修復之前繼續飛往檀香山 ^[9]。隆德還注意到，一名維修技師找不到一個開關來測試空中客車 a320 上的發動機 ^[10]，一名技師不確定如何關閉波音 757 上的機艙門 ^[11]，一名技師在檢查制動磨損銷之前未能鎖住波音 757 的制動器 ^[12]，以及一架波音 757 在替補機械師開始工作後的第一個早上降落在底特律時爆胎 ^[13]。

在罷工後的第一個星期，又出現了 121 個其他問題 ^[14]。在隆德開始注意到這些錯誤和替補機械師的不足之後，他立即向華盛頓的 FAA 主管寫了三封建議書。他聲稱存在“危及生命”的情況 ^[15]，並提出了一些建議，直到機械師和檢查員能夠“無誤”地完成工作。在他的備忘錄中，他建議減少飛行時間表、升級機械師培訓專案並增加 FAA 監管 ^[16]。FAA 和西北航空公司之間關係密切，導致隆德立即受到負面影響。FAA 收回了他的徽章，讓他做文職工作 ^[17]。隆德的說法在 2010 年的一項調查中得到了證實，該調查證實西北航空公司違反了 1000 多條 FAA 指令 ^[18]。

隆德仍然擔心危險情況，於是進行了反擊。他親自將他的建議遞交給了馬克·戴頓，[https://en.wikipedia.org/wiki/Senator 參議員明尼蘇達州（西北航空公司總部所在地）。戴頓對航空公司和 FAA 的行為感到震驚。戴頓聯絡了交通部（DOT ）的監察長；該組織負責監管 FAA ^[19]。戴頓幫助隆德在六週內恢復了他的原來職位。在他恢復徽章後，隆德立即檢查了那架在降落時制動器發生故障的波音 757。他得出結論，“輪胎故障的可能原因是制動器故障，是由替補技師在例行維護中無意間卡住的制動控制電纜導致的，該電纜與其他系統無關” ^[20]。隆德立即寫信再次通知他的 FAA 主管。他在信中引用了這起事件作為例子，並指出西北航空公司“不是在運營中存在公共安全風險的情況下培訓技師的學校” ^[21]。

後果

FAA 與航空公司之間關係過於密切，導致交通部監察長要求立即做出改變。2007 年，監察長髮布了一份報告，要求 FAA 必須改進處理和解決安全投訴的程式 ^[22]。

2008 年，FAA 總部對主要航空公司的安全指令遵守情況進行了全國範圍的審查。在四個月的時間裡，發現了 14 個西北航空公司未遵守安全指令的案例 ^[23]。西北航空公司被發現是所有接受審查的航空公司中不合規率最高的航空公司之一。

由於 FAA 仍然存在不安全的操作程式，馬克·隆德在 2010 年給美國國會和總統巴拉克·奧巴馬寫了一封信。他聲稱 FAA 的公司文化導致檢查員願意對安全違規行為視而不見，FAA 沒有解決檢查員的安全問題，公司領導人也沒有確保 FAA 國家程式 ^[24]。他要求進一步執行程式，以降低公眾安全風險。

Lund 在其職業生涯中一直得到其工會 PASS 的支援，該工會由來自 FAA 和國防部的 11,000 名專業航空安全專家組成^[25]。PASS 成員和航空公司飛行員鼓勵 Lund 分享他的故事，並感謝他的努力^[26]。為了表彰他在保護公眾方面的勇氣，註冊欺詐審查師協會授予 Lund 2008 年克里夫·羅伯遜哨兵獎。該獎項旨在表彰“為了真理而選擇自我”的舉報人^[27]。

面對道德困境

本案例包含四種道德困境，包括利益衝突、報復恐懼、旁觀者效應和服從權威。這些困境共同導致 FAA 對其使命宣告產生了隧道視野。為了在經濟上有利於航空業，FAA 忽略了其後果。與著名的安然醜聞類似，FAA 在其主要客戶方面經歷了內部道德鬥爭。

這種鬥爭不僅限於航空公司與 FAA 使命宣告中運營限制之間的願望，還包括安全與成本之間的權衡。FAA 試圖幫助航空業削減成本，卻將公眾安全置於危險之中。忽視安全問題意味著航空公司可以在勞動力和材料方面節省支出。整個組織的利益衝突蔓延到檢查員身上。檢查員被迫違背自己的職業道德和 FAA 使命宣告。員工必須在家人和工作或保護公眾安全之間做出選擇。許多人出於對報復的恐懼，選擇了順從航空公司的意願。對 Lund 來說，這是一個艱難的決定，但他表示“公眾始終是他客戶"^[28]。

正如米爾格拉姆實驗所證明的那樣，即使面臨潛在的後果，65% 的人也會在上級指示下服從。對上級的服從和對報復的恐懼增加了安全風險，妨礙了檢查員履行職責。基於恐懼或職位而盲目服從上級是一個道德問題，會導致判斷錯誤和負面後果。FAA 營造了一種恐慌的氣氛，違反了為公眾利益服務的運營系統核心價值觀。因此，Lund 為了保護公眾利益而違抗上級，需要勇氣和能力。

Lund 意識到 FAA 檢查員之間正在發生的旁觀者效應。他指出，他認識的 PASS 中許多員工沒有說出他們遇到的類似問題。FAA 處理建議的方式讓其他人不願向 FAA 提出安全問題，但 Lund 認為自己仍然有責任並有義務採取行動。他在一次採訪中表示，“當 FAA 管理層不干預以確保公眾安全時，人們可能會死亡”^[29]。

FAA 和西北航空公司對金錢有著隧道視野。他們的行為可能導致人員受傷、飛機墜毀或嚴重損害公司聲譽的事件。Mark Lund 和其他同樣勇於直言的檢查員是這些事件沒有發生的原因。

道德的專業人員必須考慮其行動的後果，並堅持不懈地影響積極的改變。關於在面對負面後果時實施積極的改變，Mark Lund 透過他的行動和個人道德宣告來建議專業行為。

“以專業的態度追查你所有關切或發現的問題。努力在既定的指揮鏈中工作。確立自己在系統中工作，並給予他人回應的機會。如果他們滿足你的期望，你已經出色地完成了工作。如果你必須走出你的組織，那麼你必須確保你的工作水平能夠影響你的結果”^[30]。

參考資料

[1] ttps://www.faa.gov/about/mission/

[2] ttps://www.faa.gov/air_traffic/publications/bulletins/media/atb_mar_10.pdf

[3] ttps://www.faa.gov/air_traffic/publications/bulletins/media/atb_mar_10.pdf

[4] ttp://www.businessweek.com/magazine/content/08_06/b4070000689813.htm

[5] 1http://www.eturbonews.com/1108/airline-safety-whistleblowers-tale

[6] ttp://www.businessweek.com/magazine/content/08_06/b4070000689813.htm

[7] ttp://www.fraud-magazine.com/article.aspx?id=423

[8] ttp://www.eturbonews.com/1108/airline-safety-whistleblowers-tale

[9] ttp://www.businessweek.com/magazine/content/08_06/b4070000689813.htm

[10] ttp://news.minnesota.publicradio.org/features/2005/09/08_zdechlikm_faafolo/

[11] ttp://www.fraud-magazine.com/article.aspx?id=423

[12] ttp://news.minnesota.publicradio.org/features/2005/09/08_zdechlikm_faafolo/

[13] ttp://www.eturbonews.com/1108/airline-safety-whistleblowers-tale

[14] ttp://www.eturbonews.com/1108/airline-safety-whistleblowers-tale

[15] ttp://news.minnesota.publicradio.org/features/2005/09/08_zdechlikm_faafolo/

[16] ttp://www.fraud-magazine.com/article.aspx?id=423

[17] 1http://www.eturbonews.com/1108/airline-safety-whistleblowers-tale

[18] ttp://articles.cnn.com/2010-07-22/us/northwest.airlines.faa_1_faa-inspectors-safety-directives-faa-airworthiness-directives?_s=PM:US

[19] ttp://www.fraud-magazine.com/article.aspx?id=423

[20] ttp://www.fraud-magazine.com/article.aspx?id=423

[21] ttp://www.eturbonews.com/1108/airline-safety-whistleblowers-tale

[22] ttp://www.businessweek.com/magazine/content/08_06/b4070000689813.htm

[23] ttp://www.guardian.co.uk/world/feedarticle/9186508

[24] ttp://www.osc.gov/FY2010/Scanned/10-38%20DI-08-2971/10-38%20DI-08-2971%20Comments%20Part%201%20of%205.pdf

[25] ttp://www.passnational.org/

[26] ttp://www.aviationpros.com/press_release/10403929/faa-inspector-receives-award-for-his-efforts-to-elevate-safety-concerns-at-northwest-airlines

[27] ttp://www.fraudconference.com/23rd-Awards.aspx

[28] ttp://www.fraud-magazine.com/article.aspx?id=423

[29] ttp://www.fraud-magazine.com/article.aspx?id=423

[30] ttp://www.fraud-magazine.com/article.aspx?id=423

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