專業精神/PEPCON 高氯酸銨工廠爆炸

簡介

1988 年 5 月 4 日，內華達州亨德森 PEPCON 化工廠發生了一系列戰略和戰術問題，導致大約 4,000 噸易燃高氯酸銨發生火災並最終爆炸，對周邊地區的影響相當於 1 千噸的核彈爆炸。爆炸造成 2 人死亡，大約 370 人受傷，並造成估計 1 億美元的損失。

對於這個關於專業精神的案例研究，我們將重點關注 PEPCON 的災難準備、政府機構的應對以及導致災難的潛在社會和職業因素。

歷史

高氯酸銨 (AP) 是一種氧化劑，可以與鋁和其他材料混合，形成固體推進劑。PEPCON 是美國兩家 AP 生產商之一，為美國宇航局的太空梭提供 AP。1986 年 1 月 28 日挑戰者號太空梭災難發生後，太空梭專案被叫停，調查正在進行中 。因此，為美國宇航局提供固體火箭助推器的莫頓·蒂奧科爾公司不需要推進劑。然而，PEPCON 與莫頓·蒂奧科爾公司簽訂的 AP 供應合同沒有改變，因此 PEPCON 繼續生產 AP 並將其儲存在現場。到 1988 年爆炸發生時，PEPCON 已在包括鋁箱和聚乙烯桶在內的各種儲存容器中儲存了超過 4,000 噸 AP。鬆懈的管理導致倉庫周圍積滿了灰塵，儘管存在火災危險。此外，儘管發生過幾次火災，但 PEPCON 並沒有在工廠安裝警報或適當的消防系統，而是依靠水管來撲滅任何火苗。在那個時候，美國政府將 AP 視為氧化劑，而不是爆炸物，相應地，對它的生產和儲存監管較少

在災難發生的那天，在 AP 儲存區域附近進行焊接工作。一些火花點燃了 AP 箱附近積聚的灰塵，並開始著火。灰塵火蔓延到儲存在鋁箱和聚乙烯桶中的 AP，引發了劇烈反應，迅速失控。70% 高氯酸銨、15% 鋁和 15% 聚乙烯的組合近似於固體火箭助推劑的配方，使得這些容器成為爆炸的加劇因素 。員工們徒勞地用花園水管滅火，並很快實施了 PEPCON 的災難應對計劃，該計劃本質上是“逃離工廠”。幸運的是，除 2 名 PEPCON 員工外，所有人都能逃離工廠；留下的兩人行動不便，在安全協議中沒有被考慮到。儘管消防隊冒著危險前往燃燒的工廠，但在一次窗戶被震碎的爆炸後，他們重新集結。幾分鐘後，PEPCON 超過三分之一的高氯酸銨同時爆炸，相當於 1 千噸的核爆炸。基德棉花糖廠被夷為平地，爆炸的影響波及了 10 英里。此外，工廠下方的一條燃氣管道爆炸，燃燒了一個多小時才被關閉 。

PEPCON 災難是由 PEPCON 及其員工的疏忽造成的，國家機構的反應迅速。這場災難影響的不僅僅是 PEPCON，國家機構的反應也迅速。其他對應對和準備的潛在態度也影響了為何儲存瞭如此多的高氯酸銨。接下來，將深入探討參與者和社會/職業上的失誤。

參與者

儘管爆炸在 10 英里範圍內造成了各種損害，但只有兩人喪生。兩人都是 PEPCON 員工。 其中一名員工羅伊·韋斯特菲爾德留下來撥打了 911。羅伊因小兒麻痺症而行動不便，未能及時撥打電話和逃生。另一名遇難員工也行動不便。他們的死亡引發了人們對現有疏散程式的質疑。美國消防管理局、聯邦緊急事務管理署 (FEMA) 和國家火災資料中心釋出了一份報告，指出需要改進針對健康和殘疾人士的疏散計劃，以及需要在附近醫院實施緊急分類程式。美國消防管理局、FEMA 和能源部還發布了一份報告，呼籲改進維護實踐，以確保 AP 殘留物不會積聚在建築物和機器上。該報告還呼籲消除設施周圍的燃料源，並實施通風系統、灑水系統、火災警報器和火災感應系統。除了管理大樓的灑水系統外，PEPCON 設施在災難發生之前沒有這些系統。

爆炸也對工廠及其員工以外的地方產生了影響。位於爆炸點幾英里的基德棉花糖廠被爆炸產生的衝擊波完全摧毀。西南天然氣公司控制的一條地下燃氣管道破裂，加劇了火勢。幸運的是，該公司迅速切斷了燃氣供應。

美國唯一另一家 AP 生產商凱爾-麥基公司也位於爆炸影響區域。雖然這可能導致更災難性的爆炸，但工廠只遭受了輕微的損害，包括窗戶破碎和牆壁開裂。 雖然凱爾-麥基公司沒有人員傷亡或由此引發的火災，但如果火勢蔓延到那裡，可能會發生什麼，這一威脅引發了人們對加強安全和預防措施的呼籲。

專業精神

PEPCON 爆炸中存在著一些人為錯誤，這些錯誤是特定於此案的，但有一些似乎與人類心理有關，並超越了此案。PEPCON 災難可以從儲存過多高氯酸銨的角度來理解，也可以從疏忽的角度來理解，那麼為什麼會有如此多不必要的高氯酸銨呢？

這可以用偏差標準化現象和我們所說的倖存者過度補償來解釋。

偏差標準化

偏差標準化現象是一種心理現象，當一個人根據長期非災難性冒險行為調整其期望時就會發生。換句話說，在長期從事冒險行為而沒有造成任何後果之後，一個人更有可能提高他或她認為冒險的行為的門檻。就 PEPCON 而言，該公司長期以來一直在不恰當地儲存高氯酸銨。這並沒有導致任何事件，因此該公司繼續這樣做，極大地誇大了災難發生時可能產生的後果。

倖存者過度補償

這不是人類心理學文獻中正式發現的現象，但正如以下所述，它在理解 PEPCON 災難背後的原因方面很有用。已經進行了大量關於在經歷創傷後倖存下來的不同疾病的研究。其中包括 PTSD、OCD 等。然而，似乎在經歷創傷後，個人會重新調整他們最初的準備閾值。換句話說，如果一個人經歷過食物短缺，他或她更有可能比以前儲存更多食物。這種現象雖然還沒有命名，但在戰爭倖存者中尤為常見，他們難以處理東西，並透過認為將來可能需要而辯解保留它們。關於 PEPCON 災難，工廠根據 NASA 的需求設定了生產標準，在挑戰者號災難後，他們未能重新調整生產，並根據他們可能需要的量而不是實際需要的量繼續生產高氯酸銨。 .