專業主義/珀杜製藥和奧施康定

奧施康定藥片

1996 年，珀杜製藥公司推出了一種名為奧施康定的新型阿片類止痛藥。由於珀杜公司積極且具有欺騙性的營銷活動，奧施康定被過度處方，導致了廣泛的濫用流行。2007 年，該公司被罰款超過 6 億美元，以解決針對其的多起民事和刑事案件。

背景

珀杜製藥是一家專門生產止痛藥的製藥公司。該公司由約翰·珀杜·格雷博士和喬治·弗雷德里克·賓厄姆於 1892 年創立，名為珀杜·弗雷德里克公司。該公司於 1952 年被雷蒙德博士和莫蒂默·薩克勒博士收購。1972 年，珀杜公司開發了 Contin 控釋藥物系統。MS-Contin 是一種嗎啡類止痛藥，於 1987 年上市。 世界衛生組織從 1986 年開始推廣使用阿片類鎮痛劑治療癌症疼痛。到 1990 年代中期，許多國家與疼痛相關的組織開始強調疼痛管理的重要性，釋出了包括使用阿片類藥物的治療指南。 羥考酮藥物奧施康定於 1996 年上市。 奧施康定的有效性與當時的阿片類止痛藥相當，但與競爭對手的不同之處在於它使用了控釋機制，可以在 12 小時內緩慢釋放藥物。

奧施康定的營銷

奧施康定的營銷在很大程度上以其積極性為特徵。僅在 2001 年，珀杜公司就在藥物推廣方面花費了前所未有的 2 億美元，低估了奧施康定的濫用潛力，並鼓勵將其用於慢性疼痛的普遍用途。

珀杜公司的營銷策略主要針對醫生。最值得注意的是，它利用先進的營銷資料來分析和定位最常開阿片類藥物的醫生。然而，這些資料並沒有區分謹慎分發奧施康定的醫生和隨意分發奧施康定的醫生。珀杜公司透過在度假勝地舉辦許多全額付費研討會並分發奧施康定品牌的物品（如釣魚帽、毛絨玩具和搖擺音樂）來討好醫生。 額外的促銷策略包括非常豐厚的銷售獎金以及使用患者入門優惠券，提供 7 天到 30 天的免費供應。

奧施康定用於非癌症相關疼痛的處方數量增加了十倍，從 1997 年的 670,000 份增加到 2002 年的 620 萬份。 處方在某些地區特別豐富，包括緬因州、西弗吉尼亞州、西南弗吉尼亞州和阿拉巴馬州（高達全國平均水平的六倍）。

低估奧施康定的成癮性

在針對醫生的所有推廣工作中，珀杜製藥公司系統地淡化了阿片類藥物成癮的風險。珀杜公司的銷售代表接受過培訓，將“不到 1%”的成癮風險傳達給醫生。該公司引用了 Porter & Jick 的一項研究，該研究得出結論，在短期內接受阿片類藥物治療的 11,882 名患者中，只有 4 人上癮。 然而，該研究沒有報告當每天使用阿片類藥物治療慢性疼痛時成癮率低的證據。

在奧施康定上市之前，大多數醫生都猶豫不決地開具阿片類鎮痛劑，擔心他們的患者會成為癮君子。這種態度開始改變，因為珀杜製藥公司資助了 20,000 多個與疼痛相關的教育專案和組織，這些組織反過來倡導長期使用阿片類鎮痛劑治療慢性非癌症相關疼痛。 據範·齊所說，這場“教育”運動改變了全國醫生的阿片類藥物處方模式。

2007 年，珀杜公司承認對奧施康定的錯誤宣傳有罪。

FDA 監督

根據《聯邦食品、藥品和化妝品法案》（FD&C），FDA 負責審查和批准新的處方藥及其宣傳材料。然而，珀杜製藥公司並不總是對 FDA 關於奧施康定宣傳材料的坦誠。1998 年，該公司向醫生分發了 15,000 份奧施康定影片的副本，但沒有將影片提交給 FDA 審查。在承認這種疏忽後，珀杜公司在 2001 年將影片提交給了 FDA。一年後，FDA 認定該影片淡化了奧施康定的風險，並對該藥物的益處做出了未經證實的宣告。 此時，影片中呈現的虛假資訊已經傳播給醫生四年了。如果 FDA 能夠充分配備人員來處理不斷增加的處方藥宣傳材料，它可能能夠更早地發現最初的疏忽並審查影片。

FDA 和珀杜製藥公司都聲稱，他們不相信使用者會碾碎奧施康定藥片以立即獲得全部劑量的藥物。其理由是，珀杜公司在奧施康定之前釋出的 MS-Contin 沒有出現過廣泛的濫用，因此他們無法預料到奧施康定會出現這種情況。這種邏輯有許多缺陷。MS-Contin 是一種用於治療慢性疼痛的阿片類藥物。然而，MS-Contin 具有明顯的差異，應該可以防止它被用於預測新藥的結果。奧施康定含有純羥考酮，而 MS-Contin 是一種嗎啡類藥物。嗎啡的效力僅為奧施康定活性成分的一半。嗎啡還帶有令人不快的麻醉品的社會恥辱感，這種恥辱感只開給絕症患者。這種恥辱感阻止了 MS-Contin 獲得奧施康定後所獲得的流行。MS-Contin 使用者相對較少，樣本量不足以用於預測廣泛使用的奧施康定。

FDA 在批准奧施康定的初始標籤時也犯了錯誤。FDA 允許珀杜公司宣告，儘管沒有科學證據支援該說法，但奧施康定採用的延遲吸收機制降低了該藥物的濫用可能性。2001 年，FDA 重新評估後，刪除了該措辭。最初的標籤還包含一項警告，即碾碎或咀嚼藥片會導致藥物快速釋放。這無意中充當了一種廣告，可能使使用者意識到了濫用藥物的方法。正如山姆·奎尼奧內斯在《夢幻之地：美國阿片類藥物流行的真實故事》中指出的那樣，“這就像是對癮君子的邀請”。

奧施康定的濫用

在釋出後不久，娛樂使用者發現奧施康定可以被碾碎，以立即獲得幾乎全部劑量的羥考酮。百時美施貴寶似乎在奧施康定接受 FDA 審查時就意識到了這一點。百時美施貴寶進行的初步測試表明，潛在的娛樂使用者可以透過碾碎藥片立即獲得 68% 的羥考酮。

20 世紀 90 年代後期，濫用和成癮的程度越來越明顯。從 1995 年到 2001 年，緬因州尋求阿片類藥物濫用幫助的患者人數增加了 460%。在這段時期，肯塔基州東部進入美沙酮維持治療專案的患者人數增加了 500%。在全國範圍內，阿片類藥物過量死亡率從 1999 年到 2011 年增加了 300%。阿片類止痛藥前所未有的濫用現象變得十分猖獗，以至於疾病控制與預防中心將這場危機稱為“美國曆史上最嚴重的藥物過量流行病”。

處方藥濫用的歷史案例

1933 年，史密斯、克萊因和弗蘭奇在美國發布了苯丙胺吸入器。吸入器旨在用作鼻腔減充血劑。然而，使用者發現吸入器可以被開啟，露出一個裝有 100 毫克苯丙胺碳酸鹽的濾紙片。然後可以將紙片溶解在溫水中，允許使用者在短時間內獲得整個劑量。這種藥物在二戰期間在美國軍隊中很受歡迎，使近 1600 萬美國人接觸到了它。到 1945 年，超過 50 萬名平民也開始濫用這種藥物。

FDA 於 1967 年批准了一種名為戊唑醇的止痛藥，其商業名稱為 Talwin。到 20 世紀 70 年代後期，使用者已經發現這種藥物可以溶解、過濾，然後靜脈注射。這種藥物成為海洛因的熱門替代品，尤其是在中西部地區。對該藥物的反應包括肌肉痙攣、癲癇發作、多汗、噁心和其他症狀。

職業道德的教訓

監管

雖然奧施康定案給數百萬消費者造成了嚴重傷害，但它並沒有導致對受控藥物營銷方式進行任何重大的法律變更。據 FDA 稱，“美國聯邦法律通常要求處方藥在上市前必須證明其安全有效”。在 FDA 批准前，對受控物質的營銷存在限制，但如果這些限制多年沒有得到執行，其效用似乎有限。

FDA 的預算撥款在 2000 年到 2016 年之間增加了約 400%。雖然這筆資金並非全部用於處方藥監管，但這代表著 FDA 在調動足夠的人員來監督製藥廣告方面能力的顯著提高。雖然並非所有問題都可以用更多資金來解決，但在這種情況下，這種方法似乎很有幫助，因為人手不足直接導致了奧施康定流行病。

醫療

醫療專業人員的責任是為患者提供有效和安全的護理；許多人在奧施康定危機期間未能履行這一責任。然而，很難將此歸咎於醫生，因為他們受到了百時美施貴寶的故意誤導，並受到了 FDA 監管的怠慢。開處方者有絕對責任瞭解他們開具的藥物，但他們沒有責任區分真實可靠的研究和虛假研究；他們相信 FDA 會履行這一角色是合理的。

然而，開具或過度開具奧施康定的醫生在這場危機中並非沒有責任。奧施康定的營銷活動主要針對開處方者。透過向他們提供商品、舉辦會議，以及透過其他方式間接產生好感，奧施康定影響了許多醫生的看法。醫生必須根據科學資料公正地判斷醫療技術的優劣；當許多人未能保持對百時美施貴寶的公正性時，他們就違反了其職業標準。

工業

奧施康定造成的損害的責任主要歸咎於誤導消費者的營銷人員和高管。百時美施貴寶的某些高管因其行為而被刑事定罪[cite]。公司總裁邁克爾·弗裡德曼、首席律師霍華德·烏德爾和醫療總監保羅·戈爾登海姆都承認了錯誤標註罪（具體來說是違反《虛假申報法》的非處方推廣），三人總共被罰款 3450 萬美元。此外，每人被判處三年緩刑，並被命令完成 400 小時的社群服務。然而，沒有人被判處監禁。

然而，鑑於百時美施貴寶在定罪前幾年獲得了鉅額利潤，目前尚不清楚這些罰款是否足以威懾未來類似的行為。美國確實有興趣避免徹底破產一家大型製藥公司，因為這會暫時阻礙醫療保健。然而，該公司的各個部門，包括其營銷人員、幾乎所有律師和幾乎所有高管，都毫髮無損地逃脫了他們的行為。

紐約州前總檢察長伊萊奧特·斯皮策在談到類似的案件時表示，“我們正在瞭解的是，金錢不能阻止企業違法行為。我認為，唯一有效的辦法是讓執行長和官員被迫辭職，並執行個人責任”。斯皮策指的是一起針對葛蘭素史克的案件，葛蘭素史克因包括製藥欺詐在內的指控被罰款超過 30 億美元。為了防止未來發生類似事件，必須嚴厲懲罰對受控物質的故意錯誤標註，並對責任人處以監禁。製藥欺詐造成的危害遠比類似的娛樂裝置虛假宣傳要嚴重得多，必須以相應的嚴重程度進行懲罰。