專業精神/Rodney Rocha 和哥倫比亞

STS-107 的機組人員

技術挑戰、不確定性和文化因素之間的相互作用最終導致了 2003 年 2 月 1 日的 STS-107 哥倫比亞號太空梭災難。當哥倫比亞號在返回地球時在德克薩斯州上空解體時，七名宇航員喪生，美國總統喬治·W·布什稱之為“我們國家的一件令人深感悲傷的事情”。

技術挑戰與不確定性

與之前的挑戰者號太空梭災難類似，哥倫比亞號太空梭事件也是由一個看似微不足道的技術缺陷造成的，而這個缺陷對返回地球時太空梭上的七名乘客來說卻極其嚴重。在發射大約六十秒後，外儲箱上的一塊泡沫隔熱材料撞擊了左機翼前緣的高強度熱瓦，在瓦片表面造成了一個大口子。 在之前的任務中，異物損傷和瓦片損傷非常常見，但這次瓦片損傷的程度後來被確定為前所未有。在剩餘的飛行過程中，NASA 的工程師和管理人員調查了這個問題，但並沒有完全瞭解損傷的程度。 這種不確定性導致了負責分析太空梭撞擊損傷的碎片評估小組以及任務控制中心對飛行的安全性做出了錯誤的判斷。

由羅德尼·羅查領導的碎片評估小組花了幾天時間觀看撞擊的影片證據並進行案例分析，以確定碎片撞擊的潛在後果。為了進行這項分析，工程師使用了一個模型來識別撞擊後的瓦片穿透深度；後來發現該模型不適合在這種情況下使用。儘管如此，該模型預測了瓦片完全穿透，但工程師基於他們對瓦片損傷的先前瞭解而忽略了這些結果。 這種分析中的假設以及與分析結果相關的風險或不確定性在 NASA 內部沒有公開，也沒有任何努力來獲取這些估計。最終，工程師確定國防部的更高解析度成像將有助於並在做出關於任務安全的任何決定時必不可少。在連續三次嘗試後，該小組沒有獲得這些影像。因此，該小組只剩下他們最初模型中的大量不確定性和來自先前太空梭任務的經驗教訓。

文化挑戰

不確定性和溝通失敗困擾著哥倫比亞號任務。在飛行過程中，工程師和管理人員對瓦片損傷後果的意見差異很大，這導致了混亂和對問題複雜性的模糊。在這次飛行之前的幾年裡，NASA 的領導層開始強調效率而不是安全性，這導致了最初對安全和健康的重視不斷下降。複雜性和不端行為的綜合影響導致了任務的嚴峻局面。

職業文化

丹尼爾·S·戈爾丁，NASA 管理員

在哥倫比亞號災難發生前的許多年裡，NASA 堅持“如果不安全，就說出來”的安全口號。1992 年 4 月，丹·戈爾丁被任命為 NASA 的首席管理員。他一直擔任這個職位直到 2001 年 11 月，NASA 在他任期內經歷了許多重大變化。來自聯邦政府對 NASA 削減成本的壓力促使戈爾丁引入了一種新的文化。 在他任職的第一年對員工發表的一次演講中，戈爾丁向他們發出了挑戰，問道：“告訴我們如何在更具成本效益的方式下執行我們的任務。我們如何在不損害安全的情況下，做得更好、更快、更便宜？” 這種態度威脅到了“如果不安全，就說出來”的成功。

新的“更好、更快、更便宜”（FBC）口號受到媒體和國會成員的批評，因為他們認為這種口號可能會忽視安全，而傾向於更高風險、更低成本的策略。參議員凱·哈奇森 (R-Texas) 直言不諱地說：“FBC 應該被扔進垃圾桶。” 戈爾丁反覆拒絕了這種批評，他在 1994 年對噴氣推進實驗室的聽眾說：“當我要求削減預算時，他們告訴我這會影響太空梭的安全……我認為這是胡說八道。”然而，安全保障方面的成本大幅削減，這是由於人們在 20 世紀 80 年代和 90 年代初認為 NASA 的安全計劃過於冗餘且成本高昂。 對戈爾丁管理策略的批評在整個 20 世紀 90 年代持續不斷。在 1996 年至 2000 年期間，NASA 的 25 次發射任務中有 6 次失敗，證實了批評者的擔憂。這些失敗包括四艘宇宙飛船的損失。 儘管沒有人喪生，但很明顯，任務質量正在犧牲，以換取更高的產量和更低的成本。

2000 年 3 月，戈爾丁對最近的失敗承擔了責任，他對員工和記者說：“我要求這些人做極其困難的事情，突破極限……我們觸及了邊界。他們做得很棒，但我把壓力壓得太大了。” 20 世紀 90 年代的 NASA 並沒有實現戈爾丁的所有三個目標。儘管在降低運營成本的同時提高了任務頻率，但任務失敗表明對“更好”這一目標的忽視。 “更好、更快、更便宜”的態度可能從本質上存在缺陷且很危險。它與當今公共衛生領域中經常討論的一個問題類似。醫療保健最重要的三個目標或期望的品質是質量、低成本和可及性。這三個品質位於“醫療保健鐵三角”的頂點。當醫療保健系統中的管理員試圖改善其中一項屬性時，總會犧牲其他一項或兩項屬性。透過向三角形的一個頂點移動，系統至少與其中一個頂點拉開了距離。20 世紀 90 年代的 NASA 由於丹·戈爾丁的管理，也經歷了類似的鐵三角，更好、更快、更便宜位於三個頂點。不幸的是，該機構似乎距離“更好”頂點最遠，更傾向於低成本、高產量運作，而不是質量。

組織結構

技術問題是墜毀的主要原因，但並非唯一原因。2000 年代初 NASA 的文化並不理想，該機構的指揮結構導致了有缺陷的溝通和組織沉默。災難發生後，人們將大量注意力集中在羅德尼·羅查以及他沒有傳送一封表達自己擔憂的電子郵件的決定。雖然這是一個墜毀的原因，但問題遠不止他個人——它涉及 NASA 的整個組織結構。

NASA 的問題

在 NASA，特別是在十年前，只有一個指揮鏈。工程師只能向他們的部門經理彙報，然後部門經理再向專案經理彙報。這導致了兩個主要問題

1. 資訊在向上層傳遞時會被稀釋——可能會被扭曲、壓制或丟失，具體取決於傳遞資訊的經理的意見。
2. 工程師本身沒有任何實際權力——他們必須向上司彙報才能完成任何事情。

對哥倫比亞任務的影響

哥倫比亞號在最後一次任務中升空。

那麼，哥倫比亞任務中出了什麼問題呢？第一個問題出在指揮鏈上。有三個主要團隊參與了對泡沫撞擊的分析

1. 碎片評估小組——由羅德尼·羅查和帕姆·馬德拉領導的工程師團隊，該團隊是在泡沫撞擊後成立的，用於評估損傷
2. 任務評估室- 負責從工程角度評估整個飛行任務的團隊；是碎片評估小組和任務管理團隊之間的聯絡人
3. 任務管理團隊- 由琳達·漢姆領導的團隊，負責在整個任務中做出關鍵決策

在分析了泡沫撞擊的初始影像後，碎片評估小組的工程師確定他們需要更多影像；如果沒有更多資訊，他們無法進行適當的計算和評估。作為碎片評估小組的聯合主席，羅德尼·羅查對飛行的安全性抱有嚴重疑問，並通知了其他幾個人他的擔憂。然而，由於沒有足夠的資料來證明他的擔憂是合理的，他在向上司證實自己的恐懼時遇到了困難。他的經理，包括琳達·漢姆和羅恩·迪特莫爾（太空梭專案經理），發現之前的太空梭撞擊損傷歷史是衡量當前問題嚴重程度的更有說服力的基準。此外，由於過去經常發生瓷磚損壞，這些經理對這種情況習以為常，並迅速將這次泡沫撞擊視為“內部問題”。這意味著 NASA 之前已經見過這種情況，並且知道如何處理，因此他們沒有將其視為緊急問題。瓷磚損壞隨後被歸類為維護問題，而不是“飛行安全”問題。這個問題被專案領導人駁回，飛行繼續進行，沒有對飛船進行維修。

碎片評估小組的工程師本身沒有權力要求影像——他們必須獲得上司的許可。當任務管理團隊對幫助他們表現出很少興趣時，羅查試圖透過非正式的指揮鏈獲得影像，但由於未透過適當的渠道，請求被拒絕。工程師們對這些決定感到困惑，但由於 NASA 的管理結構，他們無處可去。

如果羅查傳送了他起草的一封電子郵件，表達了他對任務的擔憂，情況可能會有所不同。在這封電子郵件中，他概述了他對管理層做出的決定的擔憂，並強調了需要更多影像。但羅查沒有傳送這封電子郵件，因為他不想越級。在 NASA，老闆有最終決定權；既然他已將這些問題向老闆提出，他便服從了管理層對該案的判斷。此外，雖然工程師在任務評估室向任務管理團隊介紹該情景時擠滿了房間，但當演示者唐·麥克科馬克說沒有飛行安全問題時，沒有一個人站出來說話。沒有一個工程師想因為反對上司而失去工作。因此，這個單一的指揮鏈是哥倫比亞號災難的主要促成因素。

安全報告系統

NASA 在實施其“如果不安全，就說出來”的口號時，涉及一系列複雜的報告步驟。發現安全風險的員工需要遵守NASA 安全/危害報告層級結構。這些指南要求員工首先將問題報告給他們的直接上司。根據每個步驟中問題是否得到解決，這些指南包含一系列複雜的應急方案。該系統要求員工向上級彙報，直到問題得到解決，員工始終要對報告問題負起個人責任。

該系統與航空安全報告系統（ASRS）形成對比，航空安全報告系統允許航空公司員工直接向中央機構報告安全問題。該系統的主頁包含一個匿名報告表單的連結，該表單可以以電子方式提交。員工可以選擇提供聯絡資訊（以防出現問題）或完全匿名提交報告。

NASA 的系統要求報告人承擔個人責任，因此可能會導致在工作場所犧牲社會資本。這個過程本身可能會阻止員工真正報告問題。然而，ASRS 允許報告人保持匿名，鼓勵公開報告所有潛在問題。

杜邦案例研究

儘管有些人指責羅德尼·羅查沒有表達他對泡沫撞擊的擔憂，從而導致了哥倫比亞號災難，但很明顯，這起職業道德事件中還涉及許多其他因素。這引發了一個問題：公司組織和文化是否會影響專業人士做出的決策以及他們遵循的道德規則。一個替代案例研究有助於澄清 2003 年 NASA 的問題，併為羅查最終保持沉默的決定提供一些理由。

皮埃爾·S·杜邦

皮埃爾·S·杜邦是化工公司杜邦的總裁，任期從 1915 年到 1919 年。在這幾年裡，他開發了一種新穎的管理結構，挑戰了杜邦傳統公司文化和組織模式。在這個現代體系中，理性與效率優於傳統。這種模式後來被稱為理性管理。作為總裁，杜邦受到啟蒙思想的影響，啟蒙思想旨在透過誠實和公開的辯論來促進真理。皮埃爾·杜邦希望將這些理想和現代管理實踐應用於他家族的公司。沃爾特·S·卡彭特是杜邦的總裁，任期從 1940 年到 1948 年，在他任職期間，他進一步推進了這種理性管理理念。在這些個人和隨後接任的總裁的領導下，杜邦發展成為世界第三大化工公司，為從農業到醫療保健和醫藥的 16 個不同行業提供服務。

理性管理

理性管理模式的核心是強調好主意而不是個人勢力是持續成功的關鍵。這要求領導者和管理者徵求，實際上是鼓勵員工提出建設性批評。本質上，這在公司內部創造了一種文化，鼓勵每個組織層級的人員充當“魔鬼代言人”。這確保了問題始終從多個角度進行審查，推理過程始終合乎邏輯且一致。透過開發這種工作環境，杜邦的任何想法或擔憂都可以得到公正的聽取，即使高階管理人員不贊成這些想法或擔憂。

組織結構

隨著杜邦的壯大，該公司還實施了一種新穎的組織技術來支援其管理理念。每當新增部門或部門時，組織結構都會發生改變，形成半自治的運營部門，每個部門都有自己的生產、銷售和研發部門。每個部門的總經理對執行委員會負責其部門的績效。 這種扁平化的組織層級與現有的建設性批評文化相得益彰。杜邦是這種商業組織形式的先驅，很快就被世界各地的公司效仿。杜邦現已被公認為行業內最優秀的EHS組織之一，其結構化組織以及相信負面反饋是明智決策核心的文化，都為這一成功做出了貢獻。

結論

在“哥倫比亞”號太空梭墜毀事件發生後，許多美國宇航局高管和員工因其行為或不作為而面臨直接批評，例如羅德尼·羅查事件。雖然參與指揮鏈和決策過程的個人無疑影響了此事件的悲慘結局，但在當時，美國宇航局內部存在著兩個主要缺陷，對他們的決策起著至關重要的作用。首先，美國宇航局浸淫在一種鼓勵效率、犧牲異議的文化中；其次，其組織層級使來自低層級的異議極其困難。因此，儘管羅德尼·羅查因其作為一名面臨艱難決定的專業人士而被指責，但我們認為美國宇航局的文化和等級制度環境是造成這場悲劇的主要原因。