專業精神/航空安全報告系統
ASRS 是一個機密的自願報告系統，它提供了關於航空業安全事件的寶貴資料庫。一方面，它透過為員工提供一個自願報告安全事件的平臺來激勵專業行為。然而，透過豁免起訴來激勵報告，可以說會降低對專業精神的預期標準。本章探討了專業人員在使用 ASRS 等事件報告系統時面臨的困境。
1974 年 12 月 1 日，環球航空 514 航班在華盛頓特區杜勒斯機場降落時墜毀在弗吉尼亞州山頂，機上所有乘客和機組人員全部遇難。六週前，美聯航也險些遭遇同樣的命運。不幸的是，這一安全資訊僅在美聯航內部共享，並未傳遞給其他航空公司。[1] 環球航空 514 航班的災難凸顯了建立全行業安全事件資料庫的好處，因此 ASRS 於 1976 年開始實施。
圖 1 說明了 ASRS 的工作原理。航空業的任何員工都可以向 ASRS 報告錯誤或不專業的行為。ASRS 由美國宇航局管理，美國宇航局作為獨立的第三方機構。美國宇航局會對報告進行脫敏處理，並將它們彙編成一個公開可搜尋的資料庫。[2] 這些資訊被航空業和政府機構（如聯邦航空管理局和國家運輸安全委員會）用來透過釋出警報、進行政策調整、[3] 以及透過新聞通訊向航空界傳達安全趨勢來提高安全水平。作為回報，員工將獲得豁免起訴的權利。 [3] 如果員工在獨立調查中被懷疑存在疏忽或專業行為不當，員工可以利用這項豁免權，前提是已提交 ASRS 報告。這項豁免權每五年可以行使一次。
2009 年 2 月 12 日，科爾根航空 3407 航班墜毀在紐約州克萊倫斯中心的一所房屋中，造成 50 人死亡。國家運輸安全委員會的調查顯示，事故是由飛行員因疲勞而無法正確響應警報造成的。[4] 傑克遜和厄爾的調查顯示，75% 的飛行員在飛行時感到嚴重疲勞。[5] 該調查還報告稱，ASRS 報告的事件中有 21% 與疲勞有關。疲勞的飛行員可以向 ASRS 報告並獲得豁免起訴的權利。因此，存在報告並獲得豁免權而不是認罪並承擔後果的動機。這與承擔自己行為全部責任的專業人員的做法背道而馳。從這個角度來看，豁免條款類似於一張“免罪金牌”。ASRS 是一個功利主義系統，它比懲罰不專業行為更重視關於安全事件的資訊。
22 個以上州的立法要求醫療保健組織維護此類系統。[6] 一個例子是退伍軍人事務部 (VA) 醫療中心使用的患者安全報告系統 (PSRS)。該系統是仿照 ASRS 建立的，美國宇航局受委託為 VA 開發該系統。[7] 這些系統用於收集關於醫療差錯的寶貴資訊，並補充完善的強制性報告系統，這些系統側重於可預防的死亡和嚴重傷害。[8]
醫療專業人員在報告安全事件方面面臨著與航空人員相同的專業困境。但是，醫療保健報告系統沒有達到與 ASRS 相同的報告水平。在美國進行的研究表明，儘管存在強制性報告要求，但對不良事件的漏報率可能高達 96%。[9] 卡倫等人報告說，只有 6% 的醫院藥物不良事件透過醫院事件報告系統報告。[10] 類似的基於自願報告的醫療質量保證計劃只識別出極少數的危急事件。[11] 雖然大多數醫生都同意需要開發一種可靠的醫療錯誤報告方法，但許多醫生表示不願意參加此類計劃。[12]
弗吉尼亞大學 (U.Va.) 的榮譽制度與航空和醫療保健中的事件報告系統類似。它依賴於對學術不端行為的同行報告，並透過認真撤回和知情撤回機制促進學生自願報告，以換取較輕的處罰。雖然弗吉尼亞大學榮譽制度可能有效地威懾作弊者，但調查表明它並沒有鼓勵學生讓其他人和自己承擔責任並報告學術不端行為。2012 年進行的一項榮譽調查顯示，64% 的學生不願報告其他學生犯有榮譽違規行為，因為他們對單一制裁感到不安。[13] 學生認為，對於榮譽違規行為，“廣泛地不願指責自己的同學”，[14] 並將榮譽制度比作“暗殺小組”。[15]
個人和機構激勵機制的協調在自願報告系統中起著至關重要的作用。像 ASRS 這樣的系統旨在鼓勵各級員工報告事故或意外事件。作為交換，員工在提供對管理層有利的寶貴第一手資料時，將獲得保密和豁免。這與員工隱瞞安全事故，擔心承認會損害其職業生涯的文化形成對比。
然而，此類系統存在重大權衡。透過為合作提供豁免，航空系統放棄了懲罰犯錯員工的權利。因此，如果員工認為他們犯錯的後果不那麼嚴重，他們可能會變得不那麼謹慎。因此，使用 ASRS 等事故報告系統的組織更重視資訊的獲取，而不是對不專業行為的懲罰，因為這些組織可以使用這些資訊來減輕事故的原因。
像 ASRS 這樣的保密報告系統的成功取決於所報告的事故型別（即人為因素錯誤、沉思或過於粗心的行為）以及透過豁免避免的懲罰嚴重程度。醫療行業的報告遠遠低於航空行業。缺乏豁免可能是醫院在事故報告系統方面不太成功的解釋。Harper 和 Helmreich 表明，豁免可以增加報告率。[16] 不到三分之一的醫院報告系統允許醫生、護士和其他人員匿名講述錯誤，並承諾對那些自報身份的人提供豁免。[17] 同樣，大學的學生沒有動力舉報他人或自己。大多數學生不會承認有罪，因為一次處罰（開除）是相當嚴重的。
| “ | 如果你說'我認罪'，那麼你就可以跟大學說再見了。 | ” |
——弗吉尼亞大學榮譽委員會成員 Conor O'Boyle[18] | ||
責任轉移
[edit | edit source]ASRS 是一種將安全責任重新分配給非關聯第三方機制，該第三方被任命收集報告的資訊並對其進行分析，以採取措施進行修復。ASRS 系統的 NASA 創始人之一 Charles Billings 博士表示，“利用這些知識的責任必須由系統利益相關者承擔”[1]，而不是委託給個人員工採取行動。由於航空系統執行的安全性裕量很小，如果管理層無法確認每位飛行員都會採取果斷行動來解決工作中觀察到的問題，他們就會將這種責任從所有飛行員手中剝奪。ASRS 確保這些報告以標準化方式被接受。
不依賴於員工可能是由於對個人道德力量的懷疑，或者是對他們在公司結構中的能力的限制。從過去的事件，包括Applegate備忘錄和挑戰者號重返大氣層，有效的事故報告失敗的最常見原因是 (A) 員工只會在他們能夠將責任重新分配給另一個機構以避免承擔責任的情況下進行報告，或者 (B) 由於缺乏動力、動機不一致或來自等級結構內部的壓力，他們選擇不採取自我指導的行動。ASRS 為這些報告到達 NASA 分析小組提供了最小的阻力路徑。隨後，並得到妥善處理，ASRS 和其他事故報告系統因此提供了最小的阻力路徑進行報告。這類似於將學術不端行為控制責任從教職工和管理人員轉移到學生身上，透過榮譽制度[19]。
組織因素：文化和等級制度
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組織因素在鼓勵或阻止事故報告方面起著重要作用。航空業的許多組織都採用了“公正文化”，這種文化透過公正的待遇促進問責制。[20] 雖然這種文化並不能保證完全免於起訴，但它支援這樣一種信念，即事故是會發生的，人是會犯錯的，系統也是會犯錯的。[21] 這些文化反過來會定義對錯誤的聯想，並影響人們在報告這些事件方面的坦誠程度。例如，為了減輕空中交通管制員將兩架飛機靠得太近時承認錯誤的恥辱感，美國聯邦航空管理局將此類事件的分類從“操作錯誤”更改為“操作事件”。[22]
然而，醫療保健的文化並不像對臨床醫生（尤其是醫生）的錯誤那麼寬容。公眾和醫生本人都不容忍醫療錯誤；事實上，醫生通常不願談論他們的錯誤。[23] 而且，同事通常也不太可能提供支援。[24] 正如 Leape 最近寫道的那樣，
| “ | ...在日常醫院實踐中，資訊是 [...] 清晰的：錯誤是不可接受的。醫生被期望在沒有錯誤的情況下工作，這種期望使醫生們意識到需要做到萬無一失。. . .這種思維方式是醫生普遍反應背後的原因：如果沒有疏忽，怎麼可能出現錯誤？ | ” |
——Leape [9] | ||
他人的行為，尤其是組織中高階員工的行為，為初級員工樹立了榜樣。初級醫生說他們很少看到他們的前輩報告或處理錯誤——他們自己的錯誤或他人的錯誤。[25] 不必要的行政干預也會抑制對錯誤的承認[26]，因為這加強了組織內部的等級制度，並創造了一個對承認錯誤不利的環境。研究表明，與外科醫生和麻醉師相比，飛行員不太可能否認疲勞對工作表現的影響。[27] 因此突出了航空和醫學之間的文化差異對錯誤承認的潛在影響。
功利主義與專業行為
[edit | edit source]| “ | 最具破壞性的錯誤是未能從錯誤中吸取教訓。 | ” |
——Reason, J. T.[28] | ||
從功利主義的角度來看，像 ASRS 這樣的事故報告系統是收集敏感資訊的機制，否則很難在行業中收集這些資訊。透過彙總大量這些資訊進行分析，系統管理者可以做出明智的決策，促進對組織或行業的有效改變。功利主義者將以這種方式來證明事故報告系統中資料收集方法的合理性。
然而，如果將專業人士定義為行使專家判斷並對後果承擔個人責任的人，那麼正直將足以激發自我指導的行動，以減輕個人行為的任何負面後果。像 ASRS 這樣的事故報告系統依賴於激勵措施來推動報告，假設對專業行為的期望較低，有利於集中行動。
結論
[edit | edit source]像 ASRS 這樣的保密自願報告系統可以收集寶貴的資訊，否則這些資訊可能不會被報告。然而，透過提供豁免，ASRS 允許一些專業不當行為不受懲罰。豁免是鼓勵非英雄型下屬報告安全事故的激勵措施。雖然像弗朗西斯·奧爾德姆·凱爾西這樣的理想專業人士會報告任何安全事故，即使沒有提供豁免，但這些保密報告系統的支持者認識到，並非所有專業人士都能達到相同的理想標準。重大的文化障礙也可能阻止報告和組織學習。透過期望較低的專業行為標準並採用功利主義方法，像 ASRS 這樣的報告系統鼓勵非英雄型下屬報告事件，以促進組織和行業的系統改進。
參考文獻
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