專業精神/Wisheart, Dhasmana 和 Roylance 的案例

背景

在 1980 年代中期到 1990 年代，英格蘭布里斯托爾發生了一起令人震驚的嬰兒死亡事件，原因是他們在布里斯托爾皇家醫院 (BRI) 做了心臟手術。Dhasmana 醫生和 Wisheart 醫生是為患有“藍色嬰兒”的兒童進行“轉換”手術的心臟外科醫生，這些兒童出生時有兩條主要的心臟動脈移位。儘管他們的死亡率大約為 3 比 2，而全國平均死亡率為 10 比 1，但他們的老闆 Roylance 醫生，即聯合布里斯托爾醫療保健國民保健服務 (NHS) 信託基金的執行長，卻允許他們繼續手術。直到 Stephen Bolsin 醫生 於 1988 年以麻醉師的身份來到 BRI，工作人員才開始擔心外科醫生或 Roylance，擔心他們會因為批評有影響力的醫生而被解僱或受到其他懲罰。Bolsin 從 1993 年 10 月開始記錄死亡率，以證實他的說法，即 Dhasmana 和 Wisheart 不應該擔任兒科心臟外科醫生，從而引起了人們對 BRI 的關注，但由於 NHS 體系內的系統性缺陷，未能帶來任何有意義的改變。最終，在 Dhasmana 在 BRI 暫停進行轉換手術期間，推薦了一位患者進行轉換手術，因此引發了一系列調查，最終導致了英國總醫師委員會 (GMC) 聽證會。Wisheart 和 Dhasmana 被發現犯有職業行為不端。

舉報者

Bolsin 加入 BRI 擔任顧問麻醉師後，很快就注意到外科醫生完成手術的時間遠遠超過附近醫院的同事。“當你對心臟進行手術時，”Bolsin 在一次採訪中解釋道，“你切斷了心臟的血供，心臟就會開始死亡。顯然，當心髒沒有血供時，手術時間越長，手術後心髒恢復工作能力的可能性就越小。所以時間至關重要。” 在 Bolsin 上班的第一天，他幫助 Wisheart 醫生為兩名患者進行了兒科心臟手術，這在布朗普頓醫院只需要一個上午的時間，但 Bolsin 直到晚上 9 點以後才回家。當晚晚些時候，Bolsin 回去看望這兩名兒童，發現他們手術後情況都很糟糕。

1990 年 8 月，Bolsin 就他對 BRI 死亡率的擔憂寫信給 Roylance 醫生。作為回應，他收到了 Roylance 的一通輕蔑的電話，並因將他的投訴告知心臟科之外的人而受到 Wisheart 的斥責。 然後，在 1993 年 10 月，Bolsin 開始跟蹤醫院兒童死亡人數，發現 BRI 的死亡率是全國平均死亡率的兩倍。當他將非正式的審計提交給布里斯托爾大學心臟外科教授 Gianni Angelini 時，Angelini 質問了 Wisheart 和 Roylance。當轉換手術和高死亡率繼續下去時，高階醫務人員 Peter Doyle 醫生要求醫院信託基金對心臟外科進行審查。在人們的擔憂不斷蔓延，BRI 的心臟科被戲稱為“死亡田野”之後，該醫院的心臟手術暫時停止。

臨界點

18 個月大的 Joshua Loveday 的死亡最終引起了人們對 BRI 狀況的關注。1995 年 1 月，舉行了一次緊急會議，討論 Loveday 嚴重的心臟病，需要進行動脈轉換手術。儘管 Dhasmana 的這些手術的存活率低於全國平均水平，但他還是被指定為外科醫生。Bolsin 試圖阻止手術，因為他知道這孩子很可能會死。他牽涉到了衛生部，衛生部派官員與 Roylance 聯絡，Roylance 卻無視了這一要求，允許 Wisheart 和 Dhasmana 進行手術。

在手術前一天晚上，Loveday 夫婦見到了 Dhasmana，Dhasmana 直接從會議趕來，在會上決定對 Joshua 進行手術，但沒有提到這次激烈的會議。Joshua 的父親 Bert Loveday 問 Dhasmana：“你能做嗎？”Dhasmana 回答說這手術並不簡單，但他已經做了很多，知道自己在做什麼。Joshua 的母親 Mandy Evans 表示，她有一種不好的預感，感覺無法把兒子送進手術室。據 Evans 說，一位醫院工作人員臉上露出害怕的表情，但沒有人說話。 Joshua 的父母從未被告知過 BRI 的糟糕記錄，他在手術檯上死亡，引發了全國範圍內的轟動。

被 Joshua 的死所困擾，Bert Loveday 越來越抑鬱。儘管他以前從未惹過法律麻煩，但他參與了一起持械搶劫，被判處三年監禁，期間他自殺了。他是四位“布里斯托爾父母”中自殺的一位。

公開調查

1996 年，那些在布里斯托爾接受心臟手術的孩子的父母組織起來，呼籲進行公開調查。調查直到 1998 年才正式開始，直到 2001 年才公佈。報告強調了團隊合作不力以及“權力過於集中在少數人手中”。報告還指出，醫院的物理佈局效率低下且存在危險，外科醫生就在現場，但兒科心臟病專家卻在幾百米外的兒童醫院。此外，手術室和重症監護室位於不同的樓層，在可能出現時間敏感情況時，需要乘坐繁忙的電梯進行運輸。報告最後得出結論：“在很大程度上，布里斯托爾的缺陷和失敗存在於醫院內部，存在於它的組織和文化中，也存在於當時的更廣泛的 NHS 體系中。儘管如此，也有一些人本可以並且應該採取不同的行動。”

GMC 聽證會和結果

1995 年 4 月

英國皇家醫院（BRI）的轉換手術死亡率為 66%，而全國平均水平僅為 10%。 這些資訊被衛生官員壓制，他們擔心法律訴訟，只有一名外科醫生被送去重新培訓。 英國皇家醫院停止使用這種技術。

1997 年 3 月

衛生大臣史蒂芬·多雷爾宣佈對 BRI 的心臟手術進行調查。 一項獨立審查發現，威斯哈特的心臟開放手術患者的死亡風險是其同行的四倍。

1997 年 4 月

羅伊蘭斯、威斯哈特和達斯馬納被傳喚向 GMC 調查提供證據，涉及 1988 年至 1995 年間對嬰兒的 53 次手術。 這些患者中有 29 人死亡，4 人留下了嚴重且終生的腦損傷。

1998 年 5 月至 6 月

羅伊蘭斯、威斯哈特和達斯馬納被發現犯有嚴重的職業不當行為。 威斯哈特和羅伊蘭斯此時已退休，沒有受到嚴重的職業影響。 威斯哈特和羅伊蘭斯被從醫師註冊處除名。 達斯馬納被禁止對兒童進行手術三年，並失去了在布里斯托爾皇家醫院的工作。 衛生大臣弗蘭克·多布森宣佈對 RBI 的兒科心臟手術進行公開調查。

1998 年 10 月

NHS 向死者的父母提供 20,000 英鎊的賠償，但父母拒絕了這筆錢，並表示這“侮辱人”。

2001 年 6 月

對達斯馬納對兒童進行手術的禁令得到更新； 但是，他現在可以在直接監督下對成人進行手術。

總體結果

此案例表明，在醫療領域需要改變，重點關注職業自律、臨床能力和醫療保健質量。 在 GMC 調查後的全科醫生世界大會上，人們從被動接受者轉變為所有決策中的積極夥伴。 此外，GMC 調查引發了向患者提供關於醫生和整個醫院績效資料的運動。 未來仍然是重點的領域包括對清晰的臨床試驗的需求、培訓醫生進行高階手術、改善醫生向患者解釋風險的方式，以及醫生在同行遇到困難時儘早採取行動的需求。

職業道德

威斯哈特、達斯馬納和羅伊蘭斯為了自私地證明他們與鄰近醫院的外科醫生一樣合格，而忽視了他們為患者提供適當標準護理的職業責任。

雖然博爾辛最終犧牲了他在英國的職業生涯以阻止兒童不必要地死亡，但一名真正的專業人士本應該在案件開始引起家長要求公開調查的關注之前就停止威斯哈特和達斯馬納的行為。 同樣，丹·阿普萊蓋特，康維爾（麥克唐納·道格拉斯的子公司）的產品工程總監，有機會警告公眾，如果不對DC-10飛機的門閂鎖定機制進行妥善修復，可能會產生災難性的後果。 相反，他選擇只向他的上級報告他對設計問題的擔憂，他認為這些問題會導致災難性的故障，但這些擔憂沒有產生任何改變，因為高層管理人員認為進行更改會大幅提高成本。 1974 年 3 月 3 日，一架 DC-10 飛機的貨艙門突然開啟，導致當時“商業航空史上最嚴重的一次墜毀事故”，沒有幸存者。 研究人員認為，如果他的備忘錄傳到了媒體手中，它將使所有 DC-10 飛機停飛，直到它們被安全製造，從而完全避免墜毀和死亡。

達斯馬納在回顧手術時說：“不幸的是，當時沒有明確的指南。 每個外科醫生都在盡力做到最好的實踐。” 雖然在首次引入手術時，所有醫院的死亡率都在上升，但除了 BRI 之外，所有醫院的死亡率都在下降。 達斯馬納的這段話與沙利度胺悲劇發生後釋出的正式非道歉宣告驚人地相似。 2012 年，格林泰爾執行長哈拉爾德·斯塔克首次向受害者家屬道歉，他為沙利度胺沙利度胺的受害者揭幕了一座紀念雕像。 儘管他道歉了，但他拒絕承認其公司製造的藥物的任何法律責任，聲稱沙利度胺是根據當時的標準進行測試的，沒有人意識到藥物可以穿過胎盤屏障。 在這兩種情況下，責任人聲稱他們已經按照當時的標準做了一切，從未真正為隨之而來的痛苦道歉。

由伊恩·肯尼迪教授領導的一份關於 BRI 心臟手術的報告將責任歸咎於醫院外科醫生的“俱樂部文化”，或權力失衡，少數人的手中掌握著太多權力。 易受傷害的兒童在 BRI 或整個 NHS 中都不是優先考慮的。 該報告還指責威斯哈特醫生採用樂觀而非現實的態度來為糟糕的手術結果辯護。