專業精神/米高梅大酒店火災

從拉斯維加斯大道和弗拉明戈路看到的米高梅大酒店火災。

米高梅大酒店火災發生於 1980 年 11 月 21 日，地點是位於內華達州天堂市的米高梅大酒店及賭場。目前，它是美國第三嚴重的酒店火災。造成 87 人死亡，700 多人受傷。火災能夠迅速蔓延到低層樓，部分原因是缺乏灑水器。吸入煙霧是造成死亡的主要原因，煙霧透過通風口和結構開口蔓延到高層樓。

如果酒店遵循當時城市的建築規範，火災造成的大部分損害和傷亡本來是可以避免的。酒店曾被消防局告知需要改進，但最終卻被建築檢查員接受。允許酒店透過程式碼的問題源於建築檢查員缺乏專業精神，他無法在管理層面前行使自己的專業判斷。

發生了什麼

米高梅大酒店是一家豪華酒店，設有賭場、表演廳、高檔商店和餐廳。它有 2,000 間客房和 26 層樓。火災發生時，酒店內約有 5,000 人。

火災始於上午 7:05 到 7:10 之間，地點是位於底層的 Deli（一家快餐店）。起火原因是服務檯附近牆壁後面的電氣接地故障。Deli 當時是關閉的，但火災被一名正在檢查商店破損瓷磚的大理石和瓷磚鋪設小組的監督員發現。監督員迅速通知了保安並試圖用滅火器和水管控制火勢。其他幾名員工也試圖幫助滅火，但由於火焰過於猛烈，沒有成功。

從 I-15 朝東北方向看到的米高梅大酒店火災。濃煙從酒店上方升起。

疏散始於 7:15，消防隊在 7:16 被叫來。儘管消防隊被迅速叫來，但火勢蔓延得太快，以至於 544 名消防員無法阻止火勢。賭場地板上的易燃材料和天花板瓷磚中的粘合劑導致火勢在不到 20 秒的時間內蔓延到整個足球場大小的賭場。

由於消防部門的快速反應，火勢實際上只蔓延到二樓，但煙霧透過通風管道迅速蔓延到整個建築。由於底層發生火災，居民無法撤離建築物，被困在高層樓。許多人能夠透過消防部門提供的梯子從窗戶逃生。其他人需要前往屋頂才能被直升機接走。

最終，米高梅大酒店火災造成 87 人死亡，700 人受傷，當時是美國第二嚴重的酒店火災。報道迅速出現，稱有 83 項建築規範違規、設計缺陷和安裝錯誤導致火災和煙霧蔓延。有超過 1,000 起針對 118 家公司的訴訟，賠償總額超過 2.23 億美元。大部分損害賠償金都給了米高梅酒店，他們被罰款 1.05 億美元，但與酒店建設有關的公司也受到了指控。原本可以完全防止損害的灑水器系統本來會花費米高梅 192,000 美元，但它們的缺失導致了估計數十億美元的經濟損失。

參與者

米高梅大酒店

在酒店最初建設期間，業主計劃讓 Deli 全天候營業。如果全天候營業，則建築商無需安裝自動滅火系統。如果發生火災，輪班員工預計會手動撲滅火勢和/或立即通知消防部門。儘管 Deli 的營業時間最終改為非全天候營業，但沒有在 Deli 中新增任何自動滅火系統。如果 Deli 安裝了灑水系統，火勢蔓延到 Deli 外部並造成生命危險的可能性將大大降低。 與 Deli 區域形成對比的是，安裝在賭場受保護區域的自動灑水系統按標準執行，阻止了火勢在這些區域的蔓延。在賭場層，由於建築佈局和缺乏足夠的防火屏障，火災和煙霧迅速蔓延。 當煙霧蔓延到整個賭場時，無保護的垂直開口使煙霧蔓延到高層塔樓。這些開口位於電梯提升井和建築井中。 酒店的室內樓梯、防煙塔和出口通道標準不合格，導致煙霧無法快速從高層塔樓中排出。 煙霧還透過通風系統、供暖和空調裝置蔓延。這些裝置未發現安裝煙霧探測系統，在探測到煙霧後無法關閉系統。 在建造時，當時的消防局局長卡爾·洛伊向業主施壓，要求他們安裝更多灑水器系統作為安全預防措施。Orvin 工程公司還通知業主：“此建築物中所有未安裝灑水器的區域的責任應成為貴公司的關注點。” 儘管有這些建議，米高梅當時的董事長弗雷德·本寧格還是決定不在 Deli 和其他區域安裝灑水器系統 。

克拉克縣消防局

前消防局局長卡爾·洛伊最初曾向米高梅業主施壓，要求他們安裝更多灑水器，但他於 1975 年辭職，原因是外部壓力阻止他履行職責（拉斯維加斯太陽報）。洛伊寧願失去消防局長的職位，也不願在沒有誠信的情況下繼續擔任此職。針對這場悲劇，洛伊表示：“他們想知道的是程式碼說了什麼。消防員比普通公民看得更多。但對於建築商來說，他們看到的只是美元符號。”（拉斯維加斯太陽報）

克拉克縣建築局

負責執行消防安全法規的是克拉克縣建築部門。 1974年，也就是酒店建成後的第二年，實施了更嚴格的自動噴水滅火系統法規。 為了避免在消防局長和奧爾文工程公司指定的區域安裝噴水滅火系統，酒店業主向克拉克縣建築部門尋求豁免。當時的建築主管約翰·皮西奧塔決定，消防法規中的自動噴水滅火系統要求不適用於該酒店和賭場。 皮西奧塔允許該酒店“祖傳”享受1974年透過的新標準。 當被問及他對消防法規的解釋時，約翰·皮西奧塔說：“你可以整天提建議。你不能執行任何人的建議，除非它是法規。就這麼簡單。” 在建築主管的批准下，米高梅的業主決定滿足最低要求，在酒店的地下室、展廳以及後來改建成會議室的26層高輥賭場安裝自動噴水滅火系統。 皮西奧塔屈服於外部壓力，並未以他自己的消防法規解釋來執行更嚴格的安全預防措施。皮西奧塔的反應表明，在面對巨大的外部壓力時，專家在其領域的自主權是缺乏的，在本例中，這個外部壓力就是酒店管理層。

後果

更嚴格的消防安全法規

為了應對米高梅大酒店火災，內華達州州長任命了一個由消防安全專家組成的消防安全委員會，負責更新消防安全法規。 在1981年的NFPA生命安全法規頒佈後不久，就實施了更嚴格的消防安全法規。 也許火勢蔓延的最大缺陷是缺乏足夠的自動噴水滅火系統，調查火災的戴維·德梅爾斯說：“如果在“熟食店”及其服務站區域安裝了自動噴水滅火系統，火勢發展到初始階段以外並危及生命的可能性將大大降低。” 新法規要求所有酒店的每個走廊都配備自動噴水滅火系統，每個房間至少要有一個位於通往出口走廊的門上方的自動噴水滅火系統。此外，公共集會區域也要求安裝自動噴水滅火系統。 所有高度超過55英尺的酒店都需要進行自動噴水滅火系統的改造，所有三層以上的未來酒店都需要安裝自動噴水滅火系統。

今天的消防安全

今天，查爾斯縣和拉斯維加斯消防部門都獲得了保險服務辦公室（ISO）的1級評級，代表著最低的火災風險水平。 此外，拉斯維加斯消防救援部門獲得了國際消防認證委員會（CFAI）的認證。

類似案例

拉斯維加斯希爾頓酒店火災

1981年2月10日，另一場酒店火災發生，這次發生在拉斯維加斯希爾頓酒店。雖然米高梅大酒店火災促進了更新消防安全法規的進展，但希爾頓酒店火災加速了這一程序。克拉克縣消防局發言人鮑勃·萊因巴赫表示：“那（希爾頓酒店火災）確實激勵了這個小組，”他指的是負責改進消防安全法規的消防安全委員會。

溫考夫酒店火災

1946年12月7日，溫考夫酒店火災發生在佐治亞州亞特蘭大。這場火災造成119人死亡，90人受傷，被認為是美國曆史上最致命的酒店火災。該建築一直在持續透過檢查，被歸類為“防火”；然而，存在一些顯著的問題。建築物中未受保護的垂直開口以及火災檢測和向消防部門報警的延遲，導致火勢蔓延並造成傷害

決策陷阱

過度自信陷阱

米高梅大酒店的業主在決定是否新增自動噴水滅火系統時陷入了過度自信陷阱。根據火災調查報告中的資訊，米高梅大酒店的業主對預測火災風險過於自信。調查報告發現，酒店缺乏足夠的防火隔斷、自動噴水滅火系統或出口。調查報告還發現，沒有證據表明存在任何形式的火災應急預案。

結論

專家之所以寶貴，是因為他們的判斷力。當專家為了其他事而放棄自己的良好判斷時，他們就不再是專業人士了。建築主管皮西奧塔明白，法規是可以解釋的，他可以批准或不批准米高梅大酒店。消防安全專業人士，如卡爾·洛，有權提供專家意見，但無法執行這些意見。決定權掌握在皮西奧塔和克拉克縣建築部門手中，他們最終允許酒店管理層支配他們自己的良好判斷。這種情況在很多方面反映了管理者和專家之間持續的鬥爭。在本例中，米高梅大酒店代表了管理者，將財務利益置於消防安全專業人士，如卡爾·洛，認可的安全問題之上。相比之下，建築部門是專家，最終違背了他們的專業判斷。