專業/霍尼韋爾巴吞魯日製冷劑工廠的有毒氣體洩漏

背景

霍尼韋爾工業是一家大型跨國企業集團。他們服務於許多不同的市場，如航空航天和國防;然而，巴吞魯日工廠生產的是特種材料：特別是含氟碳的製冷劑和氯化鈣。他們現場使用的主要原料是氯氣和氟化氫。該工廠還設有一個用於氣體運輸容器的回收和再利用中心。

三起事故

7 月 20 日氯氣洩漏

7 月 20 日，14,400 磅氯氣從工廠洩漏到周圍環境中。液氯是該工廠生產的製冷劑的主要成分。它正在透過冷卻系統泵送時，殼管式冷卻器洩漏，導致氯氣逸出到中央冷卻系統中。從發出警報到手動關閉氣體洩漏花了 3.5 個小時。儘管維護符合公司標準，並且未發現任何故障（透過視覺檢查和磁通洩漏分別進行每年和每兩年檢查），但外部檢查人員發現這些方法達不到標準，需要更好的檢查方法，因為在事件發生後發現了三個孔。氯氣擴散，導致 7 人住院;不過，其中許多症狀相當輕微。

7 月 29 日五氯化銻洩漏

儘管大部分工廠因維修而關閉，但回收和再利用設施仍在運營。一個據稱是廢棄的“r-22”製冷劑容器沒有正常排放，一名工人決定親自處理。他鬆開一個閥門以幫助氣瓶排放;然而，它實際上是一個裝滿五氯化銻的罐子：一種劇毒的有機化學反應催化劑。該工人被吞噬，後來去世了。

8 月 13 日氟化氫洩漏

在最初事件發生三週後，工廠幾乎恢復了正常。需要從機器中排放剩餘的液體，特別是氟化氫 (HF) 蒸發器。自動排放系統處於離線狀態;因此，使用文丘裡管進行手動排放。一名工人看到管子沒有有效排放，於是他們增加了泵壓以增加排放量。但是，這導致文丘裡管從保持裝置中抬起，並向附近的工作人員噴灑 HF 氣體。兩名工人受傷。

後果與調查

CSB 調查

2005 年 8 月 10 日，美國化學安全與危害調查委員會 (CSB) 釋出了對其調查三起事件的最終報告。該報告稱，由於 7 月 20 日的事件足夠嚴重，導致員工受傷併發布了躲避指令，因此 CSB 發起了調查，以確定根本原因和促成原因，並提出建議以幫助防止類似事件的發生。7 月 29 日的事件發生在調查的早期階段，由於第二次事件導致人員死亡，因此 CSB 擴大了調查範圍。儘管 8 月 13 日事件的後果沒有那麼嚴重，但 CSB 認為 - 由於三起事件在不到 4 周的時間內發生 - 將對所有三起事件進行調查，以確定它們之間是否存在關聯。

人員傷亡

在 7 月 20 日的氯氣洩漏事件中，七名工廠工人在疏散過程中受傷。在 7 月 29 日的五氯化銻汙染暴露事件中，導致洩漏的拔塞工人於第二天去世。8 月 13 日的 HF 洩漏導致一名員工受傷，並使一名操作員暴露。

對鄰近社群的危害

在調查 7 月 20 日的事件時，CSB 採訪了應急響應人員，他們報告在 Plank 和 Prescott 路附近，距離超過 1.5 英里的地方有強烈的氯氣氣味。一些市民還在霍尼韋爾工廠北部的 110 號州際公路上聞到了濃烈的氯氣氣味。十名公眾成員在當地急診室尋求治療 - 三人最初尋求治療，七人在當天尋求治療。他們抱怨頭痛和喉嚨痛，並接受了治療或觀察，然後從急診室被釋放。

在 7 月 29 日的事件中，CSB 採訪的霍尼韋爾員工表示，他們立即識別出五氯化銻的氣味。雲層充滿了氣瓶架周圍的區域，並且可以在場外看到。位於工廠東南方向的鄰居注意到一股濃烈的氣味。在看到雲層後不久，工廠人員啟動了附近的噴水塔，以將其擊倒。工廠員工被疏散，工廠應急響應小組身著合適的個人防護裝備 (PPE) 進入該區域，以堵住氣瓶。

8 月 13 日的事件沒有造成對鄰近社群的損害，因為情況很快得到控制。

對環境的危害

所有事故都沒有造成類似塑膠或核廢料汙染的對周圍環境的長期損害，因為釋放的化學物質在幾天內就完全消散了。

刑事起訴

化學與金屬工業公司 (C&MI) 從位於加州埃爾塞貢多的一家霍尼韋爾工廠收到該氣瓶作為危險廢物。該氣瓶被重新貼上標籤並運往霍尼韋爾在巴吞魯日的工廠存放了 5 年，直到它被 Delvin Henry 開啟，他在 7 月 29 日的事故中喪生。C&MI 被指控違反了 RCRA {42 U.S.C. 6928(d)(2)(A) - 非法儲存危險廢物}，以及違反了《清潔空氣法》(CAA) {42 U.S.C. 7413(c)(4)}。C&MI 被判處 24 個月的緩刑，並被勒令支付 100 萬美元的罰款和 200 萬美元的賠償金給受害者家屬。

2008 年，霍尼韋爾承認了其在事故中的責任，承認了根據《清潔空氣法》犯有疏忽性危害罪，並被判處支付 800 萬美元的刑事罰款，200 萬美元的賠償金給亨利的三個孩子，75 萬美元的社群賠償金給路易斯安那州環境質量部，價值 75 萬美元的社群賠償金給路易斯安那州警察危險材料部門，以及價值 50 萬美元的社群賠償金給路易斯安那州警察應急行動中心。 總計 1200 萬美元的罰款是路易斯安那州中區歷史上最大的刑事罰款金額。

存在的問題和可避免的危險

調查後發現，有毒氣體釋放歸咎於管理體系的薄弱環節，該體系本應識別出每次事故中潛在的問題，並在發生事故時制定相應的應急措施。

危害識別

在氯氣洩漏事件中，霍尼韋爾未能遵守針對氯氣系統外部公用設施的強制性過程安全管理標準。霍尼韋爾進行的過程危險分析沒有考慮到冷卻系統和控制室公用設施，即使這是強制要求的。如果遵循這些流程，可能在氯氣首次洩漏到控制室後就啟動了調查，這本可以識別出存在的問題。相反，他們只是清理了洩漏並將其遺忘。

在五氯化銻洩漏事件中，霍尼韋爾巴吞魯日工廠和一家化學與金屬工業設施都沒有識別出氣瓶中的內容物。化學與金屬工業將五氯化銻氣瓶中的內容物描述為“一種類似焦油的固體，只有少量液體”，並將氣瓶重新貼上標籤為 R-22。霍尼韋爾工廠的工作人員沒有意識到該氣瓶比裝滿的製冷劑氣瓶要重，按照慣例，儘管有書面程式說明不要像其他製冷劑那樣排放 R-22，但他們還是對該氣瓶進行了排放。

在移除氟化氫的過程中，裝置（一個文丘裡管）只用一根懸掛的繩索固定。這除了讓文丘裡管懸掛外，沒有提供任何結構支撐。此外，同樣按照慣例，操作員在安裝文丘裡管後卸下了防護裝備，儘管他知道要處理的是危險物品。

可避免性

在每一次事故中，準確識別潛在危害本可以導致發現問題，並能夠避免造成的損害。

2003 年 7 月 20 日並不是氯氣首次進入控制室。如果在事故發生之前進行調查以確定氯氣是如何進入的，那麼可以改善 HVAC 系統，保護控制室中的工作人員免受氯氣釋放的影響。成功識別氯氣洩漏還可以讓霍尼韋爾改進其冷卻系統。

沒有系統可以確保氣瓶的標籤反映實際內容。如果進行了正確實別，7 月 29 日的操作員就不會錯誤地認為他正在排放 R-22。這本可以挽救他的生命。此外，如果霍尼韋爾工廠的操作員遵循書面指示，不要像其他製冷劑那樣排放 R-22，這場悲劇也可以避免。為了加快工作流程而放鬆程式的慣例助長了這場悲劇的發生。

在氟化氫洩漏事件中，未能遵守安全政策的慣例再次成為造成人員受傷的根本原因。操作員在安裝好文丘裡管後，就脫下了防護裝備，包括他的呼吸器和防護服。這些防護裝備很可能會防止由於氟化氫洩漏而導致他手臂上的紅色痕跡以及呼吸道問題。

巴吞魯日工廠中事故的可避免性在充分考慮之後是顯而易見的。在頭三次洩漏事件之後，2003 年又發生了氯氣洩漏。然而，由於新實施的安全機制，這次洩漏只持續了 45 秒，沒有造成人員受傷。

倫理考量

缺乏問責制導致霍尼韋爾製冷劑工廠的管理人員和操作員忽視了潛在的問題。管理人員有責任為其員工創造安全的生產環境，並確保設計符合標準。對於像霍尼韋爾工廠那樣的化學品，事故會導致死亡。然而，即使負有責任，工廠的管理人員仍然表示“設計、檢查和測試”是足夠的保障措施，而不是進行進一步調查。

操作員在未能遵守書面指示時進一步危及自身安全。在五氯化銻和氟化氫洩漏事件中，操作員都使用了危險的慣例，這些慣例以犧牲安全為代價，為他們提供了更高的舒適度和速度，導致了人員死亡。工作質量不應該以犧牲質量為代價。這種觀點在所有事故後報告中都有提及，但往往被所有相關方所忽視。

最後，管理人員和操作員在工廠運營過程中都未能考慮其行為對自身和他人的後果。鑑於工廠周圍有一個居住著居民的社群，管理人員應該採取額外的措施來確保工廠事故不會影響社群。當然，這一點並沒有被考慮。操作員在排放五氯化銻和氟化氫時，未能考慮由於不遵守書面指示而可能導致周圍人員面臨的風險。

結論

權宜之計不是解決方案。如果不對主要問題的根源進行解決，它們就會一直存在，併產生疊加的後果。我們必須從錯誤中吸取教訓，因為正如你所看到的，如果我們不從歷史中吸取教訓，我們註定會重蹈覆轍。