精神疾病/焦慮症/驚恐症
驚恐症是 焦慮症 之一。其特徵是反覆出現獨立的 驚恐發作，伴隨至少 1 個月的持續擔心再次發生驚恐發作。這些發作是獨立的，因為它們有可辨認的開始和結束。發作之間，患者通常沒有任何症狀。然而，隨著發作的反覆出現，他們可能會經歷一些預期焦慮。此外，大約一半的驚恐症患者還會經歷廣場恐懼症。
驚恐症的核心特徵是 驚恐發作。驚恐發作本身並不是一種疾病，而是一組症狀，這些症狀會相對迅速地出現和消失。許多疾病都會引起驚恐發作，包括其他焦慮症和一些軀體疾病。這些將在後面描述。
"驚恐症"用於描述那些有反覆出現的 驚恐發作 但沒有其他解釋的個人。根據定義，驚恐發作必須是反覆出現的。對於 精神疾病診斷與統計手冊，或 DSM-IV，這意味著兩次或更多次，但在實踐中，大多數患者的發作次數遠不止這些。
發作似乎是“突如其來”的，而且大多數情況下沒有明顯的誘因或壓力源。 DSM-IV 不要求驚恐發作是自發的，也可能有情境觸發因素，但自發發作可能是最常見的。雖然根據定義，發作有明確的開始和結束，但發作周圍可能會有一些預期焦慮和殘留焦慮。
發作可能在任何時間發生，包括患者睡眠時。在夜間發作的情況下，驚恐似乎最常發生在 非快速眼動睡眠 期間，因此它們與噩夢不同。
早期，患者可能不會意識到這些症狀是基於焦慮的，患者可能會在急診室裡相信他們正在心臟病發作。
總的來說，焦慮症是最常見的心理疾病。驚恐症並不是這些中最常見的：恐懼症佔據了這一地位。驚恐症的終身患病率在 1% 到 2% 之間。女性比男性更常見。
驚恐症似乎具有遺傳性。它肯定在家庭中遺傳，驚恐症的風險隨著血緣關係的密切程度而增加。然而，缺乏足夠的雙胞胎和領養研究來區分遺傳因素和其他家庭因素（有關此類研究在確定遺傳因素與環境因素方面為何重要的討論，請參閱 這篇文章），直接遺傳研究沒有顯示出明確的 聯絡。這表明如果這種疾病是遺傳性的，那麼遺傳模式很複雜。
一個有趣的線索是，幾種物質會導致易感個體發生驚恐。研究得最充分的是乳酸鈉輸液，以及在較小程度上，二氧化碳吸入。這些與病因學有關，因為兩者可能代表著對身體而言，窒息的跡象。其他可能誘發驚恐的藥物包括膽囊收縮素、四肽、咖啡因、育亨賓、異丙腎上腺素和苯二氮卓類拮抗劑氟馬西尼。
這些發現有助於說明幾個遞質系統。育亨賓和異丙腎上腺素誘發驚恐的作用，以及研究表明克隆丁輸液引起的生長激素反應遲鈍，表明 去甲腎上腺素能 在焦慮調節中的作用。 血清素 可能也具有調節作用；這一點可以透過其他因素，例如血清素能藥物治療驚恐症的有效性來證明。
受影響最直接的神經遞質系統是 GABA 能系統。GABA 是大腦中主要的抑制性遞質系統，是所有直接作用的抗焦慮藥（如苯二氮卓類）的主要治療靶點。氟馬西尼誘發驚恐的作用進一步支援了這一點。也有一些直接證據表明，驚恐症患者枕葉皮層的 GABA 水平降低。一些功能性磁共振成像研究表明，驚恐症患者在 海馬體 和 海馬旁回 區域表現出異常啟用。
如何將所有這些整合起來？有些人認為驚恐症實際上是一種“錯誤的窒息警報”，可能是由大腦對酸鹼失衡過度敏感引起的。這種警報，一旦觸發，可能會啟用我們正常焦慮/喚醒反應中某些大腦區域，包括 藍斑 - 這是去甲腎上腺素能的，或者 背側縫核 - 這是血清素能的。這兩個結構都有助於調節 大腦的邊緣區域，包括 海馬體、海馬旁回 和 杏仁核。眾所周知，刺激這些邊緣區域（所有這些區域都富含 GABA 受體）會導致強烈焦慮。
如前所述，驚恐發作並非驚恐症所獨有，幾乎可以在任何焦慮症中看到。這些情況下的區別在於，發作是由特定疾病引起的：因此，患有恐高症的人在被迫爬梯子時可能會感到驚恐；同樣，患有社交恐懼症的人在必須公開演講時可能會感到驚恐。在每種情況下，驚恐發作都與該人的恐懼症或恐懼症直接相關，如果可以避免誘因，就不會發生。
許多醫療狀況會產生與驚恐發作相似或相同的症狀。最常見的是影響心肺系統的醫療狀況，從而引起呼吸急促或胸痛的感覺。明顯的例子包括肺栓塞、心肌梗塞，對於有可能出現這些情況的個體，應首先排除這些可能性。慢性疾病，如慢性阻塞性肺病或心力衰竭也會引起焦慮和恐慌的感覺。陣發性室上性心動過速 (SVT)可能難以與驚恐發作區分，但由於 SVT 的發作非常快，通常在幾秒鐘內達到峰值，並且對瓦爾薩爾瓦動作有積極的反應。 低血糖可能會引起焦慮，但發作速度較慢，並且可以預測地對糖的攝入有反應。
導致焦慮的其他疾病清單很長。一些通常被引用的疾病包括單純部分性癲癇發作、嗜鉻細胞瘤、肥大細胞增多症和類癌綜合徵。這些疾病中的每一種都可能引起看似陣發性的焦慮，但每一種疾病也有其特有的症狀和實驗室檢查結果。
許多藥物和毒品會導致驚恐症狀，無論是在攝入時還是在戒斷期間。通常會導致焦慮的藥物例子包括左旋多巴，大多數興奮劑和擬交感神經藥。或者，通常產生抗焦慮或鎮靜作用的藥物，如苯二氮卓類藥物或巴比妥類藥物，在戒斷期間會導致焦慮。
總之，驚恐的鑑別診斷清單很長，但我們不應被這份清單嚇倒。良好的病史和體檢，以及適當的輔助實驗室檢查，將排除大多數可能模擬焦慮的疾病。事實上，正是病人看起來和表現得如此健康的事實，使驚恐障礙與這些其他綜合徵區分開來。
合併症
[edit | edit source]驚恐障礙最常見的併發症是廣場恐懼症。廣場恐懼症，字面意思是“害怕市場”，常被錯誤地認為是對開闊場所的恐懼。實際上，對於許多患有驚恐障礙的人來說，發作是如此不可預測，以至於他們開始限制旅行，以確保在“安全的地方”如家中，當發作發生時。簡而言之，我們大多數人寧願在家裡而不是在商場裡經歷這些可怕的發作，而確保這一點的唯一方法就是儘可能多地待在家裡。可以想象，這是該疾病的一個特別令人衰弱的併發症；它會影響多達一半的驚恐障礙患者。
藥物和酒精濫用是另一個嚴重的併發症，通常始於試圖治療症狀的失敗，有時還會自行發展。使用苯二氮卓類藥物或其他鎮靜劑尤其成問題，因為戒斷症狀可能模擬或甚至誘發驚恐發作。抑鬱症也很常見，合併患有驚恐症和重度抑鬱症的患者比僅患有其中一種疾病的患者自殺風險更高。
雖然可能令人驚訝，但僅患有驚恐障礙的患者自殺風險並不高於普通人群。
另一種常見的合併症是二尖瓣脫垂。雖然很想去推測它們之間在病因學上的作用，但驚恐症和二尖瓣脫垂之間的關係似乎源於一些共同的異常，而不是任何直接的關係。
病程
[edit | edit source]發作
[edit | edit source]大多數情況下，沒有先兆；相反，完全爆發的驚恐發作通常是該疾病的第一個跡象。它可以發生在任何年齡，但最常見的是在青少年後期或二十出頭時開始。它往往是一種青少年和成年期的疾病：在兒童期或老年時發作的頻率要低得多。
長期病程
[edit | edit source]似乎至少有兩種不同的潛在病程。一組患者在多年內經歷著症狀的起伏。在病情嚴重的時候，症狀可能是每天都出現；在比較平靜的時候，患者可能每隔幾個月才經歷一次驚恐發作，但他們沒有經歷過長時間的無發作間期。第二組患者經歷的是更具發作性的病程，一組發作後會接著很長時間的無症狀間期。
治療
[edit | edit source]與精神病學中的大多數治療方法一樣，驚恐症也有兩種型別的治療方法：急性治療和預防性治療。急性治療是指緩解目前正在發生的症狀：在本例中，是急性驚恐發作。預防性治療是指減少未來發作的頻率和嚴重程度。
兩種治療策略都有幾種選擇，包括藥物治療和心理治療。兩種策略本身沒有好壞之分，而是代表了兩種各有優劣的治療方法。
急性治療
[edit | edit source]急性驚恐發作的治療非常困難，因為發作可能在治療生效之前就開始和結束。在有一些預兆或可以預測驚恐發作的情況下，或者在患者從症狀開始到症狀達到峰值之間有異常長的時間的情況下，治療更有可能有效。顯然，在驚恐發作不是由驚恐障礙引起，而是由更可預測的問題引起的情況下，例如恐懼症，治療更有可能有效。例如，患有飛行恐懼症的患者可能會在登機前服用藥物。患者在驚恐發作期間會感到非常絕望，並且會服用任何東西來緩解焦慮。也就是說，治療往往更有效地減輕後續的預期焦慮和繼發性焦慮，而不是治療驚恐發作本身。
藥物治療
[edit | edit source]驚恐發作或任何型別的急性焦慮的急性治療通常涉及使用快速起效的藥物。這些藥物通常半衰期短，起效時間快。最常用於急性焦慮治療的藥物是苯二氮卓類藥物。它們都透過增強GABA在中樞神經系統中對 GABA-A 受體的作用而起作用。由於其對 GABA 受體的影響是間接的，因此與其他鎮靜劑相比，苯二氮卓類藥物相對安全。
苯二氮卓類藥物分為三類：2-酮類、3-羥基類和三唑類。2-酮類藥物包括氯氮卓、地西泮、普拉西泮、氯氮卓、哈拉西泮、氯硝安定和氟西泮。許多這些藥物是前藥；它們在肝臟中被氧化（通常為活性代謝物）。因此，它們往往具有較長的半衰期，更容易受到藥物相互作用和年齡影響。3-羥基類藥物包括奧沙西泮、勞拉西泮和替馬西泮。這些藥物在肝臟中被結合（成為無活性物質）；因此，它們的半衰期較短，受年齡和其他藥物的影響較小。三唑類藥物包括阿普唑侖、三唑侖和阿地那唑侖。這些藥物被氧化，但活性代謝物較少。因此，它們的持續時間比 2-酮類藥物稍短。作用機制與 GABA 受體上的特定受體有關。
在美國，最常用於急性焦慮的苯二氮卓類藥物是阿普唑侖、氯硝安定、勞拉西泮和地西泮。它們都具有相對快速的起效時間，並且除了地西泮外，半衰期都比較短到中等。
苯二氮卓類藥物的優點是，如果及時服用，它們可以有效。事實上，很少有其他藥物可以“按需”或 PRN 的方式使用。此外，它們也比較安全，即使過量服用也是如此。
使用苯二氮卓類藥物也有一些缺點。雖然它們比較安全，但它們仍然會導致呼吸抑制，甚至過量服用會導致昏迷或死亡。對於那些已經患有呼吸系統或心臟問題的人來說，這種情況發生的可能性要高得多。如果苯二氮卓類藥物與其他中樞神經系統抑制劑（如酒精）一起服用，風險也會大大增加。
此外，還存在耐受性和戒斷的風險。耐受性是一種藥理動力學神經適應，在這種適應中，個體對某種藥物變得“習慣”，並開始需要更多的藥物才能達到相同的效果。耐受性主要發生在反覆使用時，因此如果經常使用苯二氮卓類藥物，耐受性風險就會增加。戒斷也常見於反覆和持續使用苯二氮卓類藥物。戒斷症狀通常與最初的焦慮症狀幾乎相同。因此，苯二氮卓類藥物有時會造成惡性迴圈，即個體在停止使用藥物後，就會開始出現反彈性焦慮。
成癮 是另一個擔憂。成癮是指強迫性地使用藥物，通常是為了藥物的精神作用，比如為了“嗨起來”。雖然耐受性和戒斷是苯二氮卓類藥物重複使用後的常見現象，但成癮要少得多。預測苯二氮卓類藥物成癮的最大指標是既往有物質依賴史，無論是酒精還是其他物質。
永遠不要認為成癮是苯二氮卓類藥物使用的必然結果，甚至不是常見的結果；事實並非如此。醫生往往需要花時間教育他們的患者瞭解這一點，以及真正成癮和身體依賴/耐受或戒斷之間的區別。
有很多心理治療方法旨在控制焦慮一旦開始。大多數症狀治療都源於行為療法。最常用的放鬆療法，顧名思義，旨在促進放鬆和減輕焦慮。常見的例子包括漸進式肌肉放鬆和深呼吸練習。兩者都易於教授，而且練習得越多，效果就越好。因此，在指導患者使用這些方法時，應鼓勵他們經常練習，這樣當恐慌發生時，行為策略就可以幾乎自動地進行。
預防性治療是指旨在減少未來發作頻率和嚴重程度的治療策略。理想情況下，我們希望完全消除發作，有時這是可能的，但即使沒有，任何減輕疾病嚴重程度的措施都可能對患者有很大益處。例如，一個害怕去上班因為害怕在那裡發生恐慌發作的患者，如果發作開始變得不那麼嚴重，他可能會感到足夠安全，可以恢復工作。
在實踐中，苯二氮卓類藥物 有時被用作預防性治療和症狀性治療。在這種情況下，它們不是按需使用，而是持續服用，通常分次服用，這樣全天都有恆定的血藥濃度。一些作用時間短的苯二氮卓類藥物推出了作用時間更長的版本，可以一天服用一次：阿普唑侖就是一個例子。
儘管這些藥物使用普遍，但持續使用苯二氮卓類藥物存在爭議，原因如上所述：主要是耐受性和依賴性。雖然誠然，不同的觀點和一些相互矛盾的資料，但這裡的觀點是，這些並不是預防恐慌或任何焦慮症的一線治療。抗抑鬱藥在很大程度上取代了苯二氮卓類藥物，成為預防恐慌症的一線治療。大多數目前可用的抗抑鬱藥可能對焦慮症有一定的影響。然而，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）可能是最受歡迎的，許多研究表明它們在治療焦慮症方面與苯二氮卓類藥物一樣好，甚至更好。抗抑鬱藥用於恐慌症的劑量和治療策略與用於抑鬱症的類似：需要類似的劑量，並且使用類似的時間過程。出於這個原因，本文將不再詳細討論抗抑鬱藥的治療，讀者（聽眾）可參考抑鬱症治療部分。然而，值得注意的是，一些臨床醫生建議緩慢滴定，因為擔心如果服用過快，抗抑鬱藥可能會引起一些焦慮或激動。
其他藥物也顯示出治療恐慌症的療效。普萘洛爾已被用於預防恐慌，儘管人們普遍認為它不如抗抑鬱藥或苯二氮卓類藥物有效。肌醇也顯示出前景，儘管它目前在臨床人群中很少使用。
布斯比隆在某些型別的焦慮症中被證明有效，最顯著的是廣泛性焦慮症，但對恐慌症無效。認知行為療法，單獨使用或與藥物治療結合使用，也應考慮，尤其是在考慮到它除了減少恐慌發作的頻率外，也是治療廣場恐懼症的有效方法。
有很多心理治療方法旨在預防焦慮。精神動力學理論和動力學療法的大部分內容都旨在減少焦慮，因為焦慮本身不被認為是問題，而是一種正在進行的衝突和壓力的訊號，一旦得到關注，就會減輕由此產生的焦慮。也就是說，精神分析等長期動力學療法不再被認為是預防恐慌症的首選治療方法。現在最常用的方法是認知行為療法或CBT。
CBT основан на теории обучения; идея в том, что люди учатся развивать автоматические реакции страха или ужаса в связи с раздражителем. То, что было изучено, можно отучить, и большая часть CBT посвящена обучению пациента терпеть триггеры тревоги. В случае фобий триггеры ясны; в случае панического расстройства триггер, в некотором смысле, сама тревога, и пациент учится терпеть свою тревогу.
В некоторых исследованиях было показано, что лечение CBT является таким же эффективным, как лечение лекарственными препаратами. Оно имеет дополнительное преимущество в том, что оно снимает сопутствующую агорафобию, которую лекарства обычно менее эффективны в лечении. Действительно, агорафобия, оставленная самой себе, может сохраняться долгое время после того, как паника будет предотвращена, и в этих случаях CBT может быть единственным лечением, которое поможет справиться с остающимися и инвалидизирующими осложнениями.