放射腫瘤學/脊索瘤

流行病學

• 起源於神經軸線上的胚胎脊索殘餘，在成人中主要位於顱底和骶骨
• 罕見腫瘤；美國發病率 0.08/100,000
  • 佔顱底腫瘤的 6%；但佔原發性骨腫瘤的 2-4%
• 中位年齡為 60 歲（儘管在黑人中為 27 歲）
• 男性比女性更常見（發病率為 0.10/100,000）而女性為 (0.06/100,000)
• 主要發生在白人中 (91%)，在黑人中罕見 (2%)
• 以緩慢生長為特徵，伴有區域性骨骼破壞和向鄰近軟組織的延伸。通常病程緩慢，伴有多次區域性復發
• 多達 30-40% 可能發生轉移，但通常在疾病晚期

• NCI/SEER；2001 PMID 11227920 -- "脊索瘤：1973-1995 年美國的發病率和生存模式。"(麥克馬斯特 ML，癌症病因控制。2001 年 1 月；12(1):1-11.)
  • SEER 資料庫。400 例，顯微鏡下確診為脊索瘤。
  • 流行病學：發病率為 0.08/100,000；男性比女性更常見 (0.10)；白人更常見 (91%)。最年輕年齡組為顱骨表現 (54%)，最年長年齡組為骶骨表現 (41%)
  • 治療：單純手術 48%，手術 + EBRT 38%，單純 RT 14%。骶骨病變更容易單獨使用 RT (32% vs. 11%)
  • 結局：中位 OS 為 6.3 年；5 年 OS 為 68%，10 年 OS 為 40%

解剖學

• 在成人中，脊索殘餘以椎間盤的髓核形式存在，腫瘤的分佈與殘餘的分佈相匹配
  • ~35% 發生在蝶枕區（幾乎總是累及斜坡）
  • 15-30% 發生在脊柱
  • 30-50% 發生在骶尾區

• NCI/SEER；2001 (1973-1995) PMID 11227920 -- "脊索瘤：1973-1995 年美國的發病率和生存模式。"(麥克馬斯特 ML，癌症病因控制。2001 年 1 月；12(1):1-11.)
  • SEER 資料庫。400 例，顯微鏡下確診。
  • 結局：顱骨 32%，脊柱 33%，骶骨 29%

• 梅奧診所；1973 (1910-1971) PMID 4722921 -- "顱底脊索瘤和軟骨腫瘤。"(赫弗林格 MJ，癌症。1973 年 8 月；32(2):410-20.)
  • 回顧性。155 例脊索瘤。49% 為骶尾部，36% 為蝶枕部，15% 為脊柱。回顧了表現、病理和結局

症狀

• 與部位有關
• 疼痛、無力、感覺異常、運動異常和大小便功能障礙的組合
• 疼痛發作通常隱匿；一項研究顯示中位持續時間為 14 個月（4-24 個月）
• 骶骨
  • 腫瘤可以長到很大
  • 主要表現為腰痛/坐骨神經痛和便秘
• 活動脊柱
  • 神經功能缺損比骶骨更常見，接近 50%
  • 頸椎氣道梗阻或吞嚥困難
• 顱底
  • 可能是顱內的或顱外的，伴有根據位置不同的佔位效應症狀
  • 頭痛和/或面部疼痛很常見
  • 垂體功能不全、偏盲/複視、顱神經功能缺損、鼻塞。

組織學亞型

• 常規
• 軟骨樣
  • 預後較好
  • 亞型以顱底位置為偏好
• 去分化

• 紀念斯隆凱特琳；2008 PMID 18641983 -- "脊索瘤和軟骨肉瘤基因譜：對免疫治療的意義。"(施瓦布 JH，癌症免疫學免疫治療。2008 年 7 月 19 日。[提前發表])
  • Affymetrix 基因表達譜，6 例脊索瘤和 14 例軟骨肉瘤。透過 qPCR 和 IHC 驗證
  • 結局：兩者均顯示與其他肉瘤型別相比，細胞外基質基因過表達。脊索瘤選擇性表達 T Brachyury 和 CD24；軟骨肉瘤表達 IX 型和 XI 型膠原蛋白。HMW-MAA 在脊索瘤中表達為 62%，在軟骨肉瘤中表達為 48%
  • 結論：類似的基因譜，上調的 ECE 基質基因

治療概述

• 最大限度切除後進行質子束照射。
  • 總生存率取決於疾病的區域性控制。疾病區域性控制的預後因素是原手術後殘留腫瘤量（<25cc 殘留腫瘤更好）。
  • 在 <50% 的顱底脊索瘤中實現清晰的邊緣。
  • 控制殘留疾病需要 70 CGE 的劑量。

手術

• 最重要的預後因素是整塊切除，切緣陰性
• 從技術上講，這可以在約 50% 的患者中實現，並導致 70% 的長期控制率
  • 表現為廣泛的浸潤性疾病
  • 附近的關鍵結構，導致激進方法的嚴重發病率
• 原發手術至關重要，因為再手術的技術成功率明顯降低
• 部分切除導致 ~70% 的複發率

顱底

• 漢諾威；2007 (德國) PMID 17695386 -- "顱底脊索瘤：手術治療和結果。"(薩米 A，神經外科雜誌。2007 年 8 月；107(2):319-24.)
  • 回顧性。49 例患者。經篩竇入路 36%，翼點入路 23%，經枕骨後入路 23%。
  • 結局：GTR 49%，部分切除 51%。原發手術 GTR 78%。5 年 OS 為 65%，10 年 OS 為 39%
  • 毒性：新神經功能缺損 12%
  • 結論：鑑於 5 年和 10 年的 OS，脊索瘤不能被視為手術可治癒的腫瘤

• 華盛頓大學；2006 (1988-2004) PMID 16883163 -- "顱底脊索瘤積極顯微手術切除後長期隨訪的患者結局。"(佐茲迪斯 F，神經外科。2006 年 8 月；59(2):230-7；討論 230-7.)
  • 回顧性。74 例患者，積極顯微手術切除顱底脊索瘤，121 次手術。原發手術 63%，再手術 37%。平均 F/U 為 8 年
  • 結局：完全切除 72%，部分切除 28%。在 F/U 期間，NED 32%，伴有疾病生存 50%，死於疾病 15%，死於併發症 3%。10 年 RFS 為 31%（原發手術為 42% vs 再手術為 26%，SS）
  • 結論：積極顯微手術切除後可以實現長期無腫瘤生存，且功能結果良好

活動脊柱脊索瘤

• 博洛尼亞；2006 PMID 16481964 -- "活動脊柱脊索瘤：50 年的經驗。"(博里亞尼 S，脊柱。2006 年 2 月 15 日；31(4):493-503.)
  • 回顧性。52 例活動脊柱脊索瘤，37 例發生在 1991-2002 年。
  • 結局：術後死亡率為 8%。如果整塊切除，中位 F/U 為 8 年，67% (12/18) 沒有復發，100% 的復發 (6/6) 之前曾進行過不充分的切除。所有其他情況（單獨使用 RT、伴有 SM+ 的手術或伴有 SM+ 和輔助 RT 的手術）都在 2 年內發生復發。區域性切除 + RT 複發率很高，為 75%
  • 結論：與持續無病生存相關的唯一方案是無邊緣整塊切除

骶骨脊索瘤

• 梅奧診所；2005年 (1980-2001) PMID 16203885 -- "骶骨脊索瘤的手術治療。" (Fuchs B, J Bone Joint Surg Am. 2005 Oct;87(10):2211-6.)
  • 回顧性研究。52例骶尾部脊索瘤患者。後路入路42%，前後聯合入路58%。廣泛手術切緣40%。中位隨訪7.8年
  • 結果：區域性複發率44%；5年生存率59%，10年生存率46%。5年生存率74%，10年生存率52%，15年生存率47%。廣泛手術切緣是生存（100%）的最重要預測因子
  • 結論：廣泛手術切緣是生存和區域性複發率的最重要預測因子

• 哥德堡；2000年 (瑞典)(1968-1998) PMID 10813725 -- "骶骨和活動脊柱脊索瘤的預後因素：對39例患者的研究。" (Bergh P, Cancer. 2000 May 1;88(9):2122-34.)
  • 回顧性研究。39例脊索瘤患者，30例骶骨，9例椎骨。採用現代手術技術。平均隨訪8.1年
  • 結果：廣泛SM 59%。區域性複發率44%，遠處轉移率28%。5年生存率84%，10年生存率64%
  • 結論：新的手術技術提高了區域性控制率和生存率

• MD安德森；1999年 (1954-1994) PMID 9894966 -- "骶骨脊索瘤：一家大型癌症中心40年的經驗。" (York JE, Neurosurgery. 1999 Jan;44(1):74-9; discussion 79-80.)
  • 回顧性研究。27例骶骨脊索瘤患者。26/27例疼痛，17/27例自主神經功能障礙。單次手術44%，兩次手術33%，多次手術22%。19%的手術採用放射治療
  • 結果：中位生存率7.4年。70%的手術後復發。根治性手術的中位無病生存期2.3年，亞全切除術的中位無病生存期8個月（SS）。如果進行亞全切除，輔助放射治療的無病生存期為2.1年，而無放射治療的無病生存期為8個月（SS）
  • 結論：複發率高。根治性切除術可以改善無病生存期；亞全切除術後的輔助放射治療也可以改善無病生存期

光子治療

常規

• 瑪格麗特公主；1996年 (1958-1992) PMID 8961370 -- "脊索瘤：根治性光子照射後的長期隨訪。" (Catton C, Radiother Oncol. 1996 Oct;41(1):67-72.)
  • 回顧性研究。48例脊索瘤患者（骶骨48%，42%，活動脊柱10%）被推薦進行治療，44例術後有大體殘留病灶，4例有微觀殘留病灶。放射治療26例患者50/25，8例患者超分割40/44 @ 1 Gy/fx TID，3例推薦進行帶電粒子治療。67%的患者有症狀（神經或疼痛）
  • 結果：中位生存率5.2年，中位無進展生存期2.9年。5年無進展生存率23%，10年無進展生存率15%。23例患者中1例完全緩解，但85%的患者有良好的緩解。中位劑量40 Gy組和60 Gy組之間沒有差異。重新治療後的中位生存率為1.5年。死於疾病的患者佔78%，患病生存的患者佔17%，無疾病生存的患者佔5%
  • 結論：常規EBRT很少能治癒明顯的殘留脊索瘤，但治療確實能提供有用和持久的緩解。適合的患者應該被推薦進行立體定向光子或粒子束治療

質子束治療

• 奧賽；2008年 (法國)(1996-2006) PMID 18440726 -- "兒童顱底和頸椎低級別骨惡性腫瘤的質子治療。" (Habrand JL, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Jul 1;71(3):672-5. Epub 2008 Apr 25.)
  • 回顧性研究。30例患有脊索瘤（n=26）、軟骨肉瘤（n=3）和軟骨瘤（n=1）的兒童。腫瘤部位位於顱底（n=13）、顱底並延伸至頸椎管（n=12）或頸椎管（n=1）。中位年齡13.5歲。手術後進行光子/質子治療。平均總劑量68.4 CGE（54.6-71）；平均光子劑量37.4 Gy（30.6-45），平均質子劑量32.1 CGE（20-70.2）。隨訪2.2年
  • 結果：脊索瘤區域性控制率21/26 (81%)，軟骨肉瘤3/3 (100%)，軟骨瘤1/1 (100%)。脊索瘤5年無進展生存率77%，軟骨肉瘤100%
  • 毒性：3級聽力毒性1例，2級垂體功能不全7例
  • 結論：耐受性良好，區域性控制率高

• 居里研究所；2005年 (1992-2002) PMID 16227160 -- "顱底和上頸椎脊索瘤。100例用三維適形技術聯合光子和質子束照射的患者。" Noel G 等人。Acta Oncol. 2005;44(7):700-8.
  • 回顧性研究。100例顱底或上頸椎脊索瘤患者，用質子/光子治療。腫瘤中位總劑量為67 CGE。
  • 2年生存率86.3%，4年生存率53.8%。
  • 多變數分析顯示，腫瘤最小劑量<56 CGE和95%等劑量線未能包含95%腫瘤是區域性控制的獨立因素。

• 哈佛/洛瑪琳達；2002年 (1992-1999) PMID 11958897 -- "質子放射治療在兒童顱底腫瘤管理中的作用。" (Hug EB, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 Mar 15;52(4):1017-24.)
  • 回顧性研究。29例患者。脊索瘤（n=10），軟骨肉瘤（n=3），橫紋肌肉瘤（n=4），其他肉瘤（n=3），鉅細胞瘤（n=6），血管纖維瘤（n=2），軟骨母細胞瘤（n=1）。標準劑量分次照射劑量為45-78.6 CGE。平均隨訪3.3年
  • 結果：惡性腫瘤 - 區域性控制率75%（脊索瘤60%，軟骨肉瘤100%，橫紋肌肉瘤100%，其他肉瘤66%），5年生存率56%。良性腫瘤 - 區域性控制率8/9，5年生存率100%
  • 毒性：7%的患者出現嚴重晚期毒性（運動無力，感覺障礙）
  • 結論：顱底主要手術後的質子放射治療可以提供相當的腫瘤控制和生存率

• 洛瑪琳達；1999年 (1992-98) - PMID 10470818 -- "顱底脊索瘤和軟骨肉瘤的質子放射治療。" Hug EB等人。J Neurosurg. 1999 Sep;91(3):432-9.
  • 回顧性研究。33例脊索瘤患者（和25例軟骨肉瘤患者）在最大程度手術後用質子束照射治療。劑量範圍為64.8-79.2 CGE。
  • 軟骨肉瘤的5年生存率為79%。軟骨肉瘤的5年區域性控制率為76%。
  • 控制率受腦幹受累和腫瘤體積的影響。
  • 脊索瘤的預後比軟骨肉瘤差。

• MGH；1995年 (1975-93) - PMID 7558946 -- "顱底和頸椎脊索瘤的放射治療：復發後的失敗模式和結局。" Fagundes MA等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995 Oct 15;33(3):579-84.
  • 63例在MGH接受治療失敗的患者，用手術+聯合光子/質子放射治療，中位劑量為70 CGE（66.6-77.4）。
  • 這些患者中95%有區域性失敗作為其疾病失敗的一部分；78%的患者有區域性失敗作為首發失敗部位。

碳離子放射治療

• 名古屋；2011年 (1990-2007) PMID 20400242 -- "碳離子放射治療與手術治療骶骨脊索瘤的臨床結局。" (Nishida Y, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Jan 1;79(1):110-6. Epub 2010 Apr 17.)
  • 回顧性研究。17例患者，原發性骶骨脊索瘤，接受手術治療（n=10）或碳離子放射治療（n=7）。中位劑量GyE 70.4。中位隨訪手術組6.3年，放射治療組4.1年
  • 結果：5年區域性無復發生存率手術組62%，放射治療組100%，無進展生存率手術組86%，放射治療組53%。功能結局手術組55%，放射治療組75%
  • 毒性：60%的手術患者泌尿生殖-肛門功能下降，而放射治療患者沒有變化。
  • 結論：與手術治療相比，碳離子放射治療可以實現較高的區域性控制率並保留功能

• 海德堡，德國，2007年 (1998-2005) - PMID 17363188 -- "碳離子放射治療顱底脊索瘤的有效性。" Schulz-Ertner D等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Jun 1;68(2):449-57.
  • 96例顱底脊索瘤患者接受碳離子放射治療。所有患者都有大體殘留腫瘤。中位總劑量為60 CGE（範圍為60-70）。3周內20次分次照射。
  • 3年生存率為80.6%，5年生存率為70%。
  • 3年生存率為91.8%，5年生存率為88.5%。

治療毒性

顳葉損傷

• MGH，1998年 (1984-93) - PMID 9588918 -- "96例顱底脊索瘤和軟骨肉瘤患者手術和高劑量光子及質子照射後顳葉（TL）損傷。" Santoni R等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998 Apr 1;41(1):59-68.
  • 99例顱底脊索瘤或軟骨肉瘤患者接受光子/質子放射治療。
  • 10例患者出現顳葉損傷，其中8例患者有中度至重度症狀。
  • 顳葉損傷的實際發生率在2年時為7.6%，在5年時為13.2%。

視覺併發症

• 利物浦；2003年 (英國) PMID 12724692 -- "斜坡脊索瘤質子束治療的視覺併發症。" (Bowyer J, Eye. 2003 Apr;17(3):318-23.)
  • 病例報告。4例患者被推薦進行術後質子治療。
  • 結果：4例患者中有2例（50%）在質子治療後1年和2年出現雙側視力喪失
  • 結論：質子束治療並非無害

回顧

• 米蘭；2006年 (義大利) PMID 17545801 -- "脊索瘤。" (Casali PG, Curr Opin Oncol. 2007 Jul;19(4):367-70.)

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