外科手術/酸鹼失衡

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酸鹼失衡

一般來說 : H+ = 24 × PCO2/HCO3–
(通常在臨床實踐中，H+濃度用pH表示。)

• 正常pH值 = 7.35–7.45。
  • 酸血癥 = pH < 7.35。
  • 鹼血癥 = pH > 7.45。
• PaCO2（動脈CO2濃度正常值 = 35–45 mm Hg）。
• HCO3–（血清電解質正常值 = 22–31 mmol/liter）。

酸中毒-鹼中毒

• 酸中毒是導致酸積累的過程。
• 鹼中毒是導致鹼積累的過程。

呼吸性酸中毒-鹼中毒

最初改變動脈PCO2（動脈CO2濃度）的疾病被稱為呼吸性酸中毒-鹼中毒。

代謝性酸中毒-鹼中毒

最初影響HCO3–（血清電解質）濃度的疾病被稱為代謝性酸中毒-鹼中毒。

代謝性鹼中毒

原因

1. 氯反應性。
   • 外科手術中最常見的原因包括
     • 利尿劑治療（例如，收縮性鹼中毒）。
     • 透過胃腸道分泌物丟失酸（例如，胃管抽吸，嘔吐）。
     • 外源性給予HCO3–或HCO3–前體（例如，血液中的檸檬酸鹽）。
2. 氯非反應性代謝性鹼中毒相對不常見，包括
   • 高醛固酮症
   • 嚴重低鉀血癥
   • 腎功能衰竭
   • 腎小管Cl–丟失（巴特綜合徵）
   • 水腫狀態。

診斷

測量尿氯濃度。

• 如果尿Cl–濃度<15 mmol/liter，則表明代謝性鹼中毒的原因是
  • 嘔吐。
  • 胃管抽吸。
  • 利尿劑給藥後。
  • 高碳酸血癥後。
• 如果尿Cl–濃度> 20 mmol/liter，則表明代謝性鹼中毒的原因是
  • 礦物質皮質激素過多。
  • 鹼性負荷。
  • 同時使用利尿劑
  • 存在嚴重低鉀血癥。

代謝性鹼中毒的治療原則

治療目標可以是

1. 消除和識別潛在病因，停止外源性鹼性物質的補充，糾正Cl–、K+和容量缺失。
2. 糾正容量缺失（可以使用0.9% NaCl）和低鉀血癥。
3. 嘔吐或胃管抽吸後可以使用H2受體拮抗劑或其他抑制酸分泌的藥物。
4. 如果有水腫
   • 可以使用乙醯唑胺（5 mg/kg/天 IV或PO）。
     • 促進液體動員，同時減少腎臟HCO3–的再吸收。
     • 2-3天后可能會對這種利尿劑產生耐受性。
5. 嚴重鹼血癥（HCO3– >40 mmol/liter；速度不超過5 ml/分鐘）可以使用氯化銨（NH4Cl）。
   • 通常給予計算量的NH4Cl的一半，並重新檢查酸鹼狀態和Cl–濃度，以確定是否需要進一步治療。
   • 肝功能衰竭是使用NH4Cl的禁忌症。
6. HCl更快速地糾正代謝性鹼中毒。
7. 透析
   • 對於存在容量過負荷、腎功能衰竭和難治性代謝性鹼中毒的情況，可以考慮使用透析。

估計H+需求量

可以使用以下公式估計要給予的H+量
H+(mmol) = 0.5 × wt (kg) × [103 – 血清Cl– (mmol/liter)]

估計NH4Cl需求量

可以使用以下公式估計：NH4Cl (mmol) = 0.2 × wt (kg) × [103 – 血清Cl– (mmol/liter)]

代謝性酸中毒

(低pH值，低CO2含量)

• 血漿碳酸氫鹽減少，導致H+升高。
• PaCO2繼發性降低，這是由於過度通氣，可以減輕H+的升高。

原因

如果出現以下情況，則會導致代謝性酸中毒

• 非揮發性酸積累。
• 腎臟酸排洩減少。
• 鹼性物質丟失。

記憶術

MUD PILES

1. 甲醇。 2. 尿毒症。 3. 糖尿病酮症酸中毒 4. 巴比妥類中毒。 5. 缺血。 6. 乳酸性酸中毒。 7. 乙二醇酒精攝入。 8. 水楊酸中毒。

其他最常見的原因是

• 向血漿中新增過量的酸。
  • 酮症酸中毒，乳酸性酸中毒。
  • 甲醇、乙二醇和水楊酸中毒。
• 無法排洩酸
  • 慢性腎功能衰竭。
  • 急性腎功能衰竭等
• 碳酸氫鹽（鹼）的損失
  • 來自消化道
    • 腹瀉。
    • 瘻。
  • 在尿液中
  • 近端腎小管性酸中毒。
  • 碳酸酐酶抑制劑。

臨床特徵

1. 通常在嚴重的情況下會出現庫斯毛呼吸。
2. 當H+ >70 mmol/L時，
   • 心輸出量下降。
   • 血壓下降。
   • 頻繁意識混亂。
   • 嗜睡。

診斷分類（陰離子間隙）

陰離子間隙（AG：正常，3–11 mmol/升）
AG（mmol/升）= Na+（mmol/升）– [Cl–（mmol/升）+ HCO3–（mmol/升）]

在診斷上，將代謝性酸中毒分為

1. AG升高的代謝性酸中毒。
2. AG正常的代謝性酸中毒。

根據陰離子間隙分類的原因

陰離子間隙升高的代謝性酸中毒

1. 酸生成增加
   1. 酮症酸中毒
      1. 糖尿病
      2. 酒精
      3. 飢餓
   2. 乳酸性酸中毒
   3. 毒物攝入
      1. 水楊酸鹽。
      2. 乙二醇。
      3. 甲醇。
2. 腎衰竭。

陰離子間隙正常（高氯血癥）代謝性酸中毒

1. 腎小管功能障礙
   1. 腎小管性酸中毒。
   2. 醛固酮減低症。
   3. 保鉀利尿劑。
2. 鹼性物質丟失。
   1. 腹瀉。
   2. 輸尿管膀胱造口術。
   3. 碳酸酐酶抑制劑。
3. 使用鹽酸（氯化銨，陽離子氨基酸）。

代謝性酸中毒的管理/治療

• 主要針對酸鹼失衡的根本原因。
• 根據病因，在中度至重度代謝性酸中毒時，考慮使用碳酸氫鹽治療。

1. 靜脈滴注NaHCO3，當H+正常時停止。
2. 監測H+和HCO3-
3. 治療根本原因。

HCO3–缺失（mmol/升）可以透過以下公式估算

HCO3–缺失（mmol/升）= 體重（公斤）× 0.4 × [目標HCO3–（mmol/升）– 實測HCO3–（mmol/升）]

（此公式僅作為粗略估計）。

HCO3–的目標

• 將動脈血pH值提高到7.00或HDRO3–濃度提高到10 mmol/升。
  • 碳酸氫鹽治療的風險
    • 高鈉血癥。
    • 高碳酸血癥。
    • 腦脊液酸中毒。
    • 過度鹼中毒。

應獲得連續動脈血氣分析和血清電解質，以評估對HCO3–治療的反應。

HCO3–替代率

• 在非緊急情況下
  • 連續靜脈輸液4–8小時（50毫升8.4% NaHCO3溶液提供50 mmol HCO3–）可以新增到1升D5W或0.45% NaCl中。
• 在緊急情況下
  • 缺失量可以在幾分鐘內以一次性劑量的方式給藥。