外科手術/普外科

業餘腦部手術。

門脈高壓

定義

• 門靜脈壓力高於正常水平的5至10毫米汞柱。
• 當門靜脈靜息壓力高於10毫米汞柱時。
• 最常見的原因是阻塞
  • 門靜脈或其屬支的某個部位（門靜脈前）。
  • 肝臟的門靜脈和小血管（肝內）。
  • 流入下腔靜脈的肝靜脈（門靜脈後）。
• 門靜脈血壓升高會導致食管靜脈曲張。
• 常見的肝臟疾病和靜脈血栓形成會導致門脈高壓，並導致反覆的嚴重嘔血和黑便。

原因

最常見

門靜脈前

• 門靜脈先天性缺失或異常。
• 門靜脈血栓形成。
• 門靜脈阻塞。

肝內

• 肝硬化。
• 血吸蟲病。

門靜脈後

• 縮窄性心包炎。
• 三尖瓣關閉不全。

其他詳細原因

• 門靜脈及其屬支的肝外阻塞
  • 門靜脈先天性缺失或異常
  • 門靜脈血栓形成 *
    • 特發性
    • 臍帶和門靜脈膿毒症
    • 惡性腫瘤
    • 胰腺炎
    • 高凝狀態
  • 脾靜脈血栓形成
• 肝靜脈迴流受阻（竇後）
  • 肝上
    • Budd-Chiari 綜合徵 *
    • 縮窄性心包炎
    • 右心衰竭
    • 較小的肝靜脈和小血管
  • 靜脈閉塞病 *
  • 硬化性透明樣壞死
• 肝臟原因
  • 竇前
    • 血吸蟲病 *
    • 特發性門脈高壓
    • 原發性膽汁性肝硬化
    • 結節病
    • 骨髓增殖性疾病
    • 纖維性多囊病
  • 竇內
    • 肝硬化 *
    • 慢性活動性肝炎 *
    • 酒精性肝炎和脂肪肝 *
• 肝血流量增加（罕見原因）
  • 熱帶脾腫大綜合徵
  • 脾臟嚴重腫大的血液病和其他疾病
  • 肝門靜脈動靜脈瘻

發病機制

• 門靜脈系統缺乏瓣膜，因此心臟右側與內臟血管之間任何級別的阻力都會導致逆行傳輸升高的壓力。
• 阻力增加可能發生在 3 個級別

• 竇前

  • 解剖學上位於肝臟外部，但在功能層面上位於肝竇的近端

• 竇內

  • 發生在肝實質內，例如肝硬化

• 竇後

  • 發生在肝臟外部，在肝靜脈的水平上

注意!
肝硬化是門脈高壓最常見的原因。
門靜脈阻塞是第二常見的原因。
竇前門靜脈阻塞佔所有病例的近 20%，這些患者幾乎總是年輕人，通常是兒童。
 

臨床特徵

一些最常見的特徵

ABCDE

• A：腹水。
• B：出血（嘔血、痔瘡）。
• C：海蛇頭樣靜脈。
• D：肝臟縮小。
• E：脾臟腫大。

主要的臨床表現包括

• 食管胃靜脈曲張出血
• 脾臟腫大和脾功能亢進
• 腹水
• 急性肝性腦病和慢性肝性腦病

所有這些特徵都與門體側支迴圈的形成有關，至少部分有關。

檢查

血液檢查

貧血。

• 通常是小細胞低色素性。
• （在門脈高壓中幾乎是不可避免的）

白細胞減少和血小板減少

• 由於高血壓引起的脾腫大和脾功能亢進

凝血缺陷

• 由於血小板減少和受損肝臟（因子 V、VII 和 X）凝血因子合成受損。

肝功能測試

• 即使存在已確診的肝硬化，肝功能測試也可能完全正常。

內鏡檢查

• 上消化道內鏡檢查是最可靠的技術。
• 它顯示食管曲張靜脈和出血點。
  • 食管曲張靜脈表現為擴張的縱向之字形執行。
• 排除在有記錄的曲張靜脈患者中胃潰瘍作為出血來源。

放射學

• 上消化道鋇餐
  • 它可以顯示食管曲張靜脈，作為食管下端的充盈缺損。
  • 診斷胃曲張靜脈不太準確，但可以檢測出消化性潰瘍病。
  • 當內鏡檢查不可用時可以使用。

肝動脈造影

兩個主要優勢

• 門脈壓力測量。
• 在門脈高壓的情況下視覺化異常靜脈解剖。

注意！酒精性肝硬化患者也可能出現貧血、白細胞減少和血小板減少，這是由於骨髓抑制所致。

診斷

• 肝病史和其他門脈高壓臨床特徵 - 在大多數病例中
• 很少 - 門脈壓力透過以下方式測量
  • 經皮肝穿刺細針導管插入術
  • 經頸靜脈肝靜脈插管術
  • 應測量遊離和楔壓肝靜脈壓力
  • WHVP 在竇後和竇後門脈高壓中會升高，而在竇前門脈高壓中則會保持正常。
  • 很少 - 可能需要進行腸繫膜和肝臟血管造影。

管理

1. 復甦。
2. 診斷。
3. 特異性治療。
4. 併發症的治療。

患者復甦。

與上消化道出血相同。

• 注意！
  • 在凝血異常情況下：新鮮冰凍血漿和血小板。
    • 避免鹽水。
• 定期記錄生命體徵，並記錄輸入/輸出圖表。
• 在肝臟病例中謹慎使用鎮靜劑
  • 例如，靜脈注射安定
  • 例如，利眠寧用於酒精戒斷。
• 瀉藥和灌腸。
  • 在腦病之前減少氨 - 這是一個不錯的選擇。
• 應減少胃酸分泌。
  • 例如，西咪替丁。
• 如果腹水
  • 嚴格低鹽飲食。
  • 螺內酯。
  • 腹水穿刺。

診斷

• 內鏡檢查是主要的診斷工具。
  • 在內鏡檢查之前，如果出血過多，可以透過 Ewaled 管進行洗胃。
  • 應排除消化性潰瘍出血。
    • 注意！
      • 門脈高壓患者因胃炎引起的出血應像曲張靜脈出血一樣進行處理。

特異性治療

血管加壓素 (Pitressin)

透過內臟血管收縮控制曲張靜脈出血。

• 在急性出血中
  • 20 個單位，溶於 100 毫升 5% 的葡萄糖溶液中，靜脈注射，持續 20 分鐘。
  • 隨後連續輸注，速度為 0.4 個單位/分鐘。

副作用

• 腹部痙攣疼痛。
• 心肌缺血。
• 雷諾綜合徵。

非選擇性β受體阻滯劑

• 例如，普萘洛爾。
  • 預防複發性出血。
• 注意！
  • 在肝臟疾病失代償時不應使用非選擇性β受體阻滯劑，如果在治療期間發生曲張靜脈出血，則對失血未能產生交感神經系統反應可能會導致快速迴圈崩潰。

內鏡下曲張靜脈硬化治療

透過降低死亡率，在曲張靜脈出血治療中取得了革命性進展。

在急性出血中

• • 首選曲張靜脈內注射。
    • 例如，2.5% 的魚肝油鈉，隨後是乙醇胺油酸酯。

注意!

併發症

• 由於靜脈炎引起的胸骨後胸痛。
• 區域性微穿孔。主要穿孔很少見。
• 伴有發熱的胸腔積液。

氣囊壓迫

控制出血的暫時性方法。

• 應儘可能短時間使用。
• 注意!
• 如果胃氣囊不能控制出血，則應將食管氣囊充氣至 45 毫米汞柱。
• 對於風險較低的患者：避免使用它將是一個不錯的選擇，緊急分流手術將是一個不錯的選擇。

併發症

• 吸入是常見的。
• 持續對胃和食管粘膜潰瘍施加壓力會導致更多出血。
• 食管破裂很少見，但如果發生，則是致命的。
• 經肝臟臟器栓塞術
  • 對於在血管加壓素治療、硬化治療和氣囊壓迫後持續出血的風險較高的患者，這是一個臨時步驟。
  • 它阻塞供血血管。
  • 它導致食管曲張靜脈內血栓形成。

併發症的治療

• 休克
  • 巴比妥類藥物。
  • 新鮮血液輸注。
• 凝血問題
  • 維生素 K。
  • 新鮮血液輸注。

腦病

• 持續洗胃。
• 透過桑格斯塔肯管注入硫酸鎂和新黴素（立即 500 毫克，然後每 2 小時 1 次）。
• 腸道高灌洗。

肝功能衰竭

• 口服大量碳水化合物。
• 低脂肪飲食。

腹水

• 嚴格低鹽飲食
• 利尿劑。