精神病學教科書/酒精中毒和精神活性物質使用障礙

物質使用障礙或 SUD 包括一系列條件，其嚴重程度從問題使用、濫用和不同程度的輕度到更嚴重的依賴不等。在過去的半個世紀裡，各種藥物使用流行病的特點是世界各地不同的群體。隨著臨床神經科學知識庫的擴充套件，對這些疾病的理解已經從被視為道德弱點發展到被視為影響大腦的複雜生物醫學疾病，並在臨床上表現為慢性複發性疾病。此外，研究表明，成癮性疾病的複發率與高血壓和糖尿病等醫療疾病的治療不依從性相當。

流行病學

物質使用趨勢因國家而異，並且在不同時間段的患病率波動。流行病學調查物質使用障礙的分佈和決定因素；以及藥物使用隨時間的模式及其與年齡、性別和相關風險因素的關聯。流行病學家使用各種定義來定義物質使用和物質使用障礙。物質使用的定義可以從過去一個月或一年中使用一次，終生使用，或者以完全發展成癮綜合徵為特徵的使用。終生患病率是指一個人一生中至少一次符合特定使用模式（即濫用或依賴）的標準。根據物質使用障礙的性質、慢性程度和相關死亡率，患病率和發病率可能存在顯著差異。例如，由於藥物依賴的慢性性質，藥物依賴的患病率可能明顯高於發病率。時期患病率測量，如過去一年患病率，記錄了在過去一年中符合診斷標準的患者在全部危險人群中的比例。

患病率

時間/期間的病例總數

時間/期間的全部危險人群

發病率測量是指在特定時間段內新診斷病例的發生率。累積發病率或發病率比例通常表示為在一段時間內（例如，在五年內）每 10,000 人或 100,000 人的新病例總數。或者，發病率或密度也可以表示為危險人群中發生的新病例數量除以觀察到的總人年數。

發病率

一段時間內的新病例數

一段時間內全部危險人群（沒有疾病）

大多數跨國的大型流行病學樣本發現，男性濫用非法物質並發展為物質使用障礙（如濫用或依賴）的可能性至少是女性的 2-3 倍（Brady 和 Randall，1999）。此外，雖然男性在更年輕的年齡開始使用藥物，並且需要更長的時間才能發展為完全的依賴綜合徵；女性往往在生命後期出現成癮問題，但發展為嚴重問題的速度更快。然而，有證據表明，物質濫用率的差異正在縮小，尤其是在酒精濫用方面，在年齡更小的群體中；以及在性別角色更加平等和非傳統的情況下，男性和女性之間的差異（Grant，1996；Seedat 等，2009）。某些宗教和種族群體也表現出不同的使用模式。在英國，非洲加勒比人，在美國，黑人患者不太可能濫用酒精和非法藥物。

在 2001 年至 2003 年間進行的全國合併症複製研究 (NCS-R)（Kessler 等，2005）中，美國普通人群的酒精濫用的終生患病率為 13.2%，酒精依賴的患病率為 5.4%。終生藥物濫用的終生患病率為 7.9%，而依賴的患病率為 3%。

在美國，在過去 30 年中，非法物質使用的流行病模式出現了一些變化。雖然大麻使用在 1970 年代中期達到頂峰，但在 1990 年代初至中期有所下降，但在 1990 年代中期迅速回升。可卡因使用流行病在 1980 年代初至中期達到頂峰，隨後是 1990 年代初至中期出現的興奮劑使用流行病。從新千年開始，甲基苯丙胺的使用激增困擾著許多國家，包括美國、日本、澳大利亞、東南亞、東歐和南非。

流行病學研究確定了從首次藥物使用開始到發展為依賴的年齡的不同發展趨勢。可卡因依賴遵循平均使用年齡在 20 多歲的早期開始的風險軌跡，與其他物質相比，發展為依賴的累積風險較高，在首次使用後的 10 年內高達 15-16%。雖然非法藥物首次使用後發展為依賴的高風險時期侷限於大麻等藥物的青春期後期，可卡因的 20 多歲至 30 多歲早期，發展為酒精依賴的風險在晚年持續存在（Wagner 和 Anthony，2002）。儘管有嚴格的禁毒立法和執法，但尚未出現這些措施有效的實質性證據。

表 1. 一般人群中物質使用障礙的終生患病率

疾病	研究	終生患病率
酒精濫用	ECA（1980） NCS（1992） NCS-R（2003）	5.8% 9.4% 13.2%
酒精依賴	ECA（1980） NCS（1992） NCS-R（2003）	7.9% 14.1% 5.4%
非法藥物濫用	NCS（1992） NCS-R（2003）	4.4% 7.9%
非法藥物依賴	NCS（1992） NCS-R（2003）	7.5% 3%

ECA- 流行病學覆蓋區研究（美國國家藥物濫用研究所和 Helzer，1987）

NCS- 全國合併症調查（Kessler 等，1994）

NCS-R- 全國合併症調查複製（Kessler 等，2005）

發病機理

生物學因素

神經解剖學和病理生理學

藥物依賴綜合徵的發生是多種生物機制以及心理和社會因素相互作用的結果。依賴的特點是反覆使用某種物質，最終導致大腦神經適應狀態。各種濫用藥物作用於不同的受體亞系統，其中許多系統匯聚到與尋求獎勵行為相關的最終通路，即中腦邊緣多巴胺能通路 (Kalivas 和 Volkow，2005；Koob 和 Volkow，2009)。總的來說，許多神經解剖結構參與了成癮的病理生理過程。這些包括

a) 尋求獎勵系統主要由中腦邊緣多巴胺能通路及其子成分組成。這條通路從腦幹腹側被蓋區（黑質）的多巴胺能神經元胞體延伸，其軸突投射到腹側紋狀體的伏隔核。這些多巴胺能神經元脈衝式刺激會導致非常愉快的感受

b) 認為前額葉皮層子成分參與了衝動調節和對尋求獎勵行為的調節。這些成分包括眶額葉皮層、背外側前額葉皮層和腹內側皮層 (VMC)，以及從額葉皮層透過紋狀體到丘腦並返回皮層的環路迴路（皮質紋狀體丘腦皮質迴路或 CSTCC）。這些穿過紋狀體背側的迴路也與藥物成癮的強迫性方面有關。

c) 擴充套件的杏仁核（包括杏仁核的中央核、終紋床核和伏隔核的殼）及其與 VTA 和伏隔核的連線，在與藥物使用相關的行為的學習和條件反射中發揮著重要作用。擴充套件的杏仁核對皮質醇等應激激素敏感，並且可能在由環境和精神內在壓力因素引起的復發藥物服用行為的觸發中發揮重要作用。

d) 基底外側皮層杏仁核。該結構代表了杏仁核的新皮質細胞層，被認為在環境線索檢測中發揮重要作用。因此，該結構可能線上索誘發的藥物服用行為中很重要。與藥物服用相關的藥物用具等人物、地點和物體可能會刺激該解剖區域，從而誘發復發。

e) 海馬結構中的記憶系統，參與與物質使用相關的事件的記憶鞏固。該系統與擴充套件的杏仁核等相互連線。

病理生理學：物質狂歡/中毒階段和 1 型渴望（成癮階段 I）

物質，尤其是精神興奮劑，如可卡因和甲基苯丙胺的初始使用，與中腦邊緣多巴胺通路中多巴胺釋放的激增相關。獎勵通路中的主要神經遞質是多巴胺，它與 D1 和 D2 受體結合。雖然像可卡因和安非他明這樣的藥物會導致多巴胺能突觸中多巴胺直接激增（在可卡因的情況下透過多巴胺再攝取抑制劑 - DRI - 抑制，在安非他明的情況下透過增加釋放），但其他物質，如阿片類藥物、酒精和大麻，被認為是透過影響腦幹 μ 阿片受體、GABA 抑制性中間神經元和 CB1（大麻素 1 型）受體，間接導致多巴胺釋放增加。除了透過多巴胺能系統對學習、條件反射和獎賞動機產生的間接影響外，非興奮劑類藥物如阿片類藥物、大麻和酒精也會對穀氨酸能系統、血清素能系統和大麻素系統產生影響，這些影響被認為對成癮綜合徵的病理生理學至關重要，獨立於多巴胺能系統的影響。基底外側杏仁核和擴充套件杏仁核與渴望相關，也稱為 1 型渴望，其特徵是操作性條件反射，表現為藥物使用行為與獎賞感覺之間的正強化配對，以及透過中性刺激與濫用藥物配對形成的經典條件反射。

病理生理學：戒斷和持續戒斷/2 型渴望（成癮階段 II）

長期使用某種物質會導致神經適應狀態。人類影像學研究發現，與慢性藥物使用相關的額葉紋狀體區域的多巴胺攝取活性下降。這種多巴胺能功能的下調導致獎勵系統減弱，並出現耐受性臨床現象。此外，反覆使用和狂歡會啟用由應激反應驅動的下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸 (HPA 軸)，並動員皮質激素釋放激素 (CRF) 等激素。神經肽 Y (NPY) 等抗應激激素水平也會下降。應激反應的啟用也被概念化為一種抗獎勵系統。雖然物質的存在被體驗為令人愉快的，但戒斷被體驗為令人不愉快的，而快感缺失症通常是持續戒斷狀態的特徵。與中毒的積極情緒狀態相反，戒斷與消極情緒狀態相關。這些消極情緒狀態被認為會推動藥物使用增加。與應激/消極情緒狀態相關的藥物使用增加被稱為 2 型渴望或負強化（Koob，2009）。

病理生理學：複發性階段（成癮階段 III）

除了在遞質和受體水平的神經適應外，在藥物依賴狀態下還會發生細胞內分子變化。這些變化包括啟用轉錄因子，如 CREB（環腺苷酸反應元件結合蛋白）和 delta Fosb。這些轉錄因子反過來導致編碼神經遞質受體、參與神經遞質合成酶的基因被啟用，以及神經遞質受體數量的改變（上調或下調）。與阿片類藥物、可卡因和酒精使用相關的伏隔核中 cAMP 的增加也與表達 κ 阿片受體增加有關，該受體與引起苦惱的激素強啡肽結合。這種機制被認為是耐受性發展的基礎，並且與濫用藥物戒斷的特徵性消極情緒狀態相關（Hyman，2005）。這些分子變化導致成癮，並推動成癮的複發性。

病理生理學：遺傳易感性

基於家族、雙胞胎和收養研究的酒精依賴遺傳學研究表明，酒精依賴的遺傳度可以高達 60%-80%。全基因組關聯研究已經確定了許多與酒精依賴症發展相關的基因。特別是，參與酒精代謝的基因被認為起著重要作用。與歐洲人相比，亞洲人群的酒精依賴症發病率較低。亞洲血統的人在攝入酒精後會經歷非常不愉快的反應，例如嚴重的噁心、臉紅和心動過速。這種反應是由於酒精代謝產物乙醛的快速積累和蓄積造成的。這一臨床觀察促使人們尋找與酶的關聯，例如將酒精轉化為乙醛的醇脫氫酶 (ADH) 和將乙醛轉化為乙酸的乙醛脫氫酶。這項研究表明，分別位於 4q 和 12q 染色體上的醇脫氫酶 (ADH) 和乙醛脫氫酶 (ALDH) 基因的變異與之有關。ADH 基因的一種變異體，ADH1B，位於 4q 染色體上，它編碼一種更強大的 ADH 酶，導致毒性代謝物乙醛的水平更高，已被證明可以保護中國人免受酒精依賴症，使酒精依賴症的發病率降低高達 80%。反過來，ALDH2 基因的一種變異體，位於 12q 染色體上，它產生較弱的乙醛脫氫酶，已被證明可以使雜合個體的酒精依賴症發病率降低高達 67%。由於酒精是 GABAA 受體的激動劑，因此對編碼 GABAA 受體的基因的搜尋發現酒精依賴症與 GABRA2 亞基基因之間存在密切關係，該基因位於 4p 染色體上，編碼 GABAA 受體的 ?2 亞基。GABAA 受體在介導酒精中毒和戒斷的作用中起著重要作用（Hartz 和 Bierut，2010）。

尼古丁依賴症的遺傳度估計高達 75%。尼古丁依賴症與編碼菸鹼型膽鹼能受體 (nAChR) 的基因變異體之間存在密切關係。特別是編碼菸鹼型膽鹼能受體的 ?5 亞基的基因 CHRNA5 與之有關。該基因位於 15q 染色體上。菸鹼型膽鹼能受體分佈在紋狀體上的多巴胺能神經元上，並與多巴胺能獎勵通路中的這些神經元相互作用。反過來，CHRNA5 基因也與可卡因依賴症有關（Hartz 和 Bierut，2010）。最近人們對成癮性疾病發展中潛在的基因-環境 (GxE) 相互作用的研究很感興趣。雖然這些發現中的許多代表了各種精神疾病的非特異性風險因素，但它們也可能在成癮性疾病中發揮作用。基因-環境相互作用研究表明，諸如血清素轉運蛋白基因 (5-HTTLPR) 的短變異和長變異體與兒童期虐待和負面家庭關係之間的相互作用；單胺氧化酶 (MAOA-LPR) 基因與兒童期虐待和性虐待之間的相互作用，以及 GABRA2 基因與婚姻狀況之間的相互作用。雖然 GXE 研究的發現引人入勝，但其中許多研究尚待重複（van der Zwaluw 和 Engels，2009）。

心理因素

學習、條件反射和認知因素

藥物依賴症的發展是由兩種不同型別的聯想學習驅動的，行為心理學家稱之為經典條件反射和操作性條件反射。

經典條件反射（或巴甫洛夫條件反射，指巴甫洛夫對狗的實驗）包括將中性刺激與引起生理反射反應（非條件反應）的特定刺激（非條件刺激）反覆配對，例如唾液腺的啟用或性反應的啟用。透過將非條件刺激與中性或條件刺激反覆共同施用，中性刺激會成為條件刺激 (CS)，並引起條件反應 (CR)。與吸毒相關的個人、地點和物體可能會變得有條件地引起條件反應，例如在使用前產生渴望，從而重新啟用尋求物質的行為。

操作性條件反射是指某種行為之後出現的正強化或負強化，例如吸毒。因此，藥物的欣快作用將對吸毒行為產生正強化。與缺乏吸毒行為或戒斷相關的負面情感狀態將成為負強化，這也將增加進一步的物質使用行為。

除了行為因素外，有成癮症的人的認知風格也會加劇成癮行為。由環境線索或內心壓力引發的關於吸毒的非理性錯誤觀念也會導致渴望，並因此導致再次陷入吸毒迴圈。這些觀念可能包括諸如“沒有喝酒我無法社交”、“我需要一些毒品才能享受自己”、“我能控制自己的飲酒”、“沒有毒品我就沒有生活，因為我本質上是一個壞人”之類想法。

改變和動機的迴圈

Prochaska 和 Diclemente 提出了一種成癮的改變迴圈模型 (DiClemente et al. 2004)。該模型為理解改變動機提供了一個有用的框架，並構成了動機增強療法的基礎。根據該模型，患者在康復過程中會經歷多個階段。患者可以進入或退出該迴圈的任何階段。這些階段是

a) 準備階段：一個階段，在這個階段，藥物不被認為是有問題的，並且對藥物的依賴被否認。

b) 沉思階段：會產生矛盾，即權衡藥物的負面影響與感知到的益處，並考慮改變。

c) 準備：在這個階段，人們制定了實施改變的計劃，並加強了他們對承諾於此類計劃的動機 c) 決心：客戶決心尋求幫助

d) 行動：遵循建議，並遵循康復計劃

e) 維持階段：識別使用誘因，並學習新的應對策略，從而形成新的生活方式。

f) 復發：再次出現吸毒行為不被負面看待，而是被視為未來積極的學習體驗。客戶可以在這些階段之間迴圈往復，並迴圈往復，直到達到能夠實現持續改變的完成水平。研究人員還區分了改變的意願和接受治療的意願。雖然客戶可能表現出表明他們準備改變的行為，但這並不一定轉化為他們願意遵循特定的治療方案。自我效能，即客戶對自己改變能力的信心程度，在塑造動機方面發揮著重要作用，而低自我效能可能是復發的一個重要預測因素。

瞭解成癮的心理動力學

雖然未經修改的心理動力學技術在大多數有成癮症的人的治療中所起的作用有限，但心理動力學理論在理解成癮者生活中所特有的行為和家庭互動方面非常有用。心理動力學理解也有助於指導其他治療方式，如認知行為療法、動機增強療法和團體療法。與各種人格障礙的共病在有成癮症的患者中很常見，多達 73% 的成癮者被診斷出患有共病人格障礙，這一患病率是精神病患者或沒有精神疾病的人的幾倍。最常見的人格障礙是邊緣型人格障礙和反社會人格障礙，後者在酒精使用障礙患者中尤其普遍 (Verheul, 2001)。

Khantzian 提出的自我用藥假設被用來解釋吸毒行為 (Khantzian, 1997)。根據該理論，患者濫用藥物是為了幫助調節強烈的感情和痛苦的情緒，這些情緒可能會讓患者感到不堪重負。此外，藥物的良好效果和欣快效果被用作對過去重要他人對自我的正面肯定不足的替代，導致自尊心低下和自我保健能力不足。

在準備階段和沉思階段的早期，客戶可能不會將藥物依賴視為問題，原始的自我防禦機制是個人防禦風格的特徵。這些防禦機制包括否認成癮、將客體、家庭成員和所愛的人分成完全好或完全壞，以及投射性認同，即家庭成員往往會無意識地認同客戶投射給其他人的令人不安的內部自我表徵，因此成為好的人，即“仁慈的救助者”或“懲罰性的壞家庭成員”。

有成癮症的人的特點是主觀上感到不堪重負的無力感。除了仁慈的救助者和惡毒的懲罰者角色之外，無助感也經常投射給家庭成員，他們無意識地認同這種失控和無力的感覺，並可能防禦性地堅持不必要的、不恰當的限制性措施，甚至懲罰措施。因此，需要在設定界限（一種可取的治療措施）和懲罰（不可取，可能會加劇成癮）以及救助行為之間做出重要的區別，這種行為將消除藥物使用對成癮個體生活的影響，並免除他們責任，從而進一步促使吸毒行為。除了更原始的防禦機制之外，更成熟的神經症防禦機制，如合理化和智力化，也是某些有成癮症個體的特徵。在藥物使用障礙中，具有更成熟和神經症性防禦人格結構的高功能人格尤其多見。

現象學

症狀和分類

DSM-IV-TR 或 ICD-10 診斷分類中沒有正式認可“成癮”一詞。對 DSM-IV-TR 的擬議修訂是重新引入該術語，以區分抗抑鬱藥和β受體阻滯劑等藥物的良性依賴狀態與毒品和酒精依賴所特有的惡性和功能障礙狀態。術語“成癮”有時與診斷系統中描述的物質依賴類別互換使用。物質依賴或成癮綜合徵隨著時間的推移和反覆使用物質而發展，並伴隨著大腦神經適應性變化。物質使用障礙的診斷是透過患者和旁證訪談臨床確定的，並且是基於各種症狀的集中在一起。用於診斷成癮的最常用的診斷系統是 DSM-IV (美國精神病學協會，2005 年) 和 ICD-10 (世界衛生組織日內瓦，1992 年)。參見表 X 以瞭解 ICD-10 診斷標準。這些疾病分類系統設定了特定的操作標準，在對藥物濫用或依賴做出診斷之前，必須滿足這些標準。在自我報告或旁證資訊來源的可靠性存在疑問時，物質使用障礙的實驗室檢查可以用作確認工具。

物質濫用（在 DSM-IV 中稱為）或有害使用（在 ICD-10 中稱為）包括在物質影響下出現行為，導致對所涉及的人造成不利的社會、心理、法律或身體後果。(參見表 2 以瞭解 ICD-10 診斷研究標準) ICD-10 與 DSM-IV 不同，濫用被稱為“有害使用”，標準不如 DSM-IV 具體，並且要求症狀持續至少一個月或在 12 個月內反覆出現。DSM-IV-TR 指定了與未能履行社會和職業責任相關的某些標準，在危險的環境中使用物質（例如醉酒駕駛）、人際關係中的負面後果以及由於物質使用而經常遇到法律麻煩。

表 2. DSM-IV 及其等效的 ICD-10 物質使用障礙

ICD-10	DSM-IV-TR
"物質使用障礙" 有害使用物質依賴綜合徵	"由於精神活性物質濫用導致的障礙" 物質濫用物質依賴

物質依賴是一種綜合徵，其特點是對物質的強迫性使用和對物質使用行為的控制力喪失。它可能伴隨著物質耐受現象和物質特異性戒斷綜合徵。耐受性是指需要增加物質用量才能達到相同的預期效果，或相同劑量不會產生預期效果。戒斷的特徵是停止使用物質或減少物質使用量後出現的一系列特徵性症狀。如果存在耐受性或戒斷現象，ICD-10 和 DSM-IV 允許記錄生理依賴或身體依賴的亞型說明。物質依賴者也會花費越來越多的時間參與物質使用行為，並且可能會放棄以前喜歡的其他活動以使用物質。即使物質使用對個人的心理或身體健康造成不利後果，物質使用也會繼續強迫性地進行。

表 3 列出了 ICD-10 和 DSM-IV 物質依賴診斷標準的關鍵異同點。

如上所述，術語“成癮”通常與物質依賴互換使用。成癮可以被定義為一種慢性的複發性醫療疾病，其特點是

a) 對物質攝入的控制力喪失

b) 以及與之相關的強迫性藥物使用

c) 神經適應性的發展，導致

d) 當物質被戒斷時出現負面情緒狀態。

表 3. ICD-10 有害使用和依賴標準

有害使用在 12 個月內，與物質使用相關的判斷力受損導致的精神或身體傷害。 A) 必須有明確的證據表明物質使用是造成（或對物質造成很大貢獻）身體或心理傷害的原因，包括判斷力受損或行為功能障礙。 B) 傷害的性質應該很容易識別（並具體說明）。 C) 使用模式至少持續了一個月或在 12 個月內反覆出現。 D) 該疾病不符合該時間段內與同種藥物相關的任何其他精神或行為疾病的標準（急性中毒除外）。
依賴綜合徵以下三種或三種以上表現應該共同發生至少一個月，或者，如果持續不到一個月，應該在 12 個月內反覆發生 1) 強烈的渴望或強迫性地使用物質。 2) 受損的能力控制物質攝入行為的開始、結束或使用水平，表現為物質的攝入量經常比預期更大，持續時間更長，或有持續的願望或無法成功地減少或控制物質使用。 3) 當物質使用減少或停止時出現的生理戒斷狀態，表現為物質的典型戒斷綜合徵，或使用相同（或密切相關）的物質，目的是緩解或避免戒斷症狀。 4) 對物質作用的耐受性證據，例如，需要明顯增加物質用量才能達到醉酒或預期效果，或者持續使用相同劑量的物質，其效果明顯減弱。 5) 對物質使用的關注，表現為重要的替代樂趣或興趣因物質使用而被放棄或減少；或花費大量時間進行必要的活動，以獲取、服用或從物質的影響中恢復過來。 6) 儘管有明顯的證據表明存在有害後果，但仍堅持使用物質，表現為，儘管個人實際上意識到，或者可以預期會意識到損害的性質和程度，但仍然繼續使用物質。

表 4. ICD-10 和 DSM-IV 對物質濫用和依賴的標準之間的差異和相似之處

ICD-10	DSM-IV-TR
有害使用：在 12 個月內，可能與受損判斷力相關的精神或身體傷害，這些判斷力明顯是由使用物質造成的。	濫用：定義的操作標準，在 12 個月內，至少必須存在 4 個標準中的一個。這些標準指的是，儘管存在有害的人際關係後果，但仍然繼續使用物質；未能履行主要社會和職業角色；在危險的情況下使用物質；以及法律後果，例如因受物質影響的行為而被逮捕。
依賴綜合徵 1. 在 12 個月內，至少有 3 個症狀標準必須同時存在至少 1 個月，或者如果少於 1 個月，則重複出現。 2. 包括渴望和強迫使用的概念。 3. ICD-10 和 DSM-IV 中的進一步標準與某些標準是獨立的還是作為同一結構存在的差異重疊。	依賴 1. 還具體說明在 12 個月內，從操作集合中，至少有 3 個症狀標準必須存在，但不必同時存在。 2. 不涉及使用慾望或強迫使用（渴望）。 3. 這些本質上是相同的，區別在於某些標準被獨立地對待，而不是作為一種結構。

物質中毒綜合徵

中毒綜合徵是特定於濫用物質的，反映了每種物質的使用特徵。中毒通常被定義為一種物質特異性的綜合徵，它在攝入物質期間或之後立即發展，其特徵是由於物質對中樞神經系統的影響而產生的適應不良的行為或心理變化。濫用藥物可以大體上分為“興奮劑”和“抑制劑”，濫用藥物成癮者通常使用興奮劑和抑制劑的混合物。在“抑制劑”組中，包括酒精、大麻、海洛因和鎮靜催眠藥物等物質。興奮劑包括安非他明、甲基安非他明和可卡因等興奮劑，以及搖頭丸等俱樂部藥物。第三類指定物質包括致幻劑，包括 LSD、麥角鹼和裸蓋菇鹼等物質。每個綜合徵的具體特徵取決於每種物質對大腦受體系統的獨特影響，以及物質的半衰期，它決定了與物質相關的效果的持續時間。

表 5 包含各種物質中毒綜合徵的詳細資訊。

表 5. 物質中毒綜合徵

濫用物質	行為、心理和生理影響	半衰期以及作用的開始和持續時間	受影響的主要受體和神經系統
酒精	抑制、判斷力受損、愛爭論、侵略性、情緒不穩定。高劑量會導致鎮靜、協調障礙、言語含糊、面部潮紅和昏迷狀態。	遵循零級動力學，分解酶在一定水平達到飽和，血液水平呈指數級增長。與血液水平下降時相比，血液水平上升時效果更明顯。	GABA_A 受體的變構調節劑。影響神經膜的完整性。作用於阿片類和多巴胺系統。
大麻	欣快、抑制、焦慮、激動、食慾增加、協調障礙、輕度欣快、鎮靜、非真實感、人格解體、時間減慢（時間過得更慢）結膜充血。	開始後 10 分鐘達到峰值，並在 1 小時後下降。由於被攝入脂肪組織，其作用可能會延長。在大量、長期使用者中，尿液中可檢測到長達 4 周。	大麻素受體 (CB1、CB2)、多巴胺受體
安非他明	欣快、興高采烈、自我價值感膨脹、誇大、食慾下降、虐待和侵略性、愛爭論、重複刻板的動作、妄想、伴有完整感覺的幻覺、心動過速、瞳孔放大、高血壓、心律失常。	“快感”或“興奮”通常比其他興奮劑更強烈，持續 8-12 小時。甲基安非他明的半衰期長達 20 小時。	多巴胺突觸前神經元、囊泡單胺轉運蛋白 (VMAT2)、多巴胺轉運蛋白 (DAT) 和受體
可卡因	欣快、精力充沛、自我價值感膨脹、誇大、伴有完整感覺的幻覺、高度警惕、食慾下降、虐待和侵略性、愛爭論、重複刻板的行為、妄想、心動過速、瞳孔放大、高血壓、心律失常、體重減輕。	“快感”或“興奮”在攝入後持續幾分鐘。半衰期為 30 到 90 分鐘不等。	多巴胺轉運蛋白 (DAT) 和受體
海洛因	短暫的欣快感，然後是冷漠和鎮靜、精神運動遲緩、注意力和判斷力受損、個人功能受損、瞳孔縮小、嗜睡。	欣快感僅持續幾分鐘。在 4 小時後作用消失，戒斷症狀和體徵在 8 到 12 小時後開始。	μ (µ) 阿片類受體、κ 阿片類受體、多巴胺神經元間接作用
致幻劑 (LSD、麥角鹼)	焦慮、視覺、聽覺或觸覺幻覺，在清醒和警覺時出現，人格解體、非真實感、聯想性妄想、妄想、情緒不穩定、衝動行為、心動過速、視力模糊、心悸、協調障礙	作用在 6 到 12 小時後消退。	血清素能和多巴胺能神經系統
取代安非他明 (MDMA，“搖頭丸”)	興奮劑和致幻劑的混合作用：情緒高漲、自信心增強、感覺敏感、平靜感，同時伴隨著洞察力、移情作用和與他人的親密感。	作用持續 4 到 8 小時。	血清素能和多巴胺能神經系統。

物質戒斷綜合徵

酒精戒斷

根據依賴綜合徵的嚴重程度，酒精戒斷的範圍可以從輕微的自發緩解狀態到嚴重的、可能危及生命的狀態。輕度戒斷的特徵是胃腸道症狀，如噁心、嘔吐、交感神經亢進，表現為出汗、心動過速、震顫和失眠。在大多數情況下，輕度到中度戒斷狀態可以透過門診解毒方案進行管理。不到 5-10% 的酒精依賴患者會發展為複雜的戒斷，也稱為震顫譫妄。複雜的戒斷的危險因素包括：

a) 以前有複雜的戒斷史 b) 有戒斷性癲癇發作史 c) 嚴重的營養缺乏（維生素 B 和硫胺素） d) 潛在的醫療併發症，如胰腺炎、肝臟損傷、消化性潰瘍或食道靜脈曲張。

震顫譫妄通常在停止飲酒後 48 到 72 小時內出現，其特徵是意識模糊、嚴重震顫、視覺和觸覺幻覺，通常表現為小型動物或昆蟲的形狀、激動和坐立不安，以及噁心和嘔吐。戒斷性癲癇發作也可能在最後一次飲酒後 48 到 72 小時內出現。震顫譫妄被認為是醫療緊急情況，需要在專門用於管理醫療病人疾病的設施中進行治療。

韋尼克腦病是酒精戒斷的另一個潛在併發症。這種病症可能是由於硫胺素營養耗竭而引起的，導致在譫妄的背景下出現一系列神經系統症狀。韋尼克腦病的體徵包括眼肌麻痺，伴有顱神經 III 和 VI 麻痺，以及共濟失調。只有 10% 的韋尼克腦病患者會出現意識障礙、共濟失調和眼球震顫這三種經典表現。顱神經體徵也僅在約 25% 的患者中出現。因此，在酒精戒斷的背景下出現意識水平改變的患者中，應始終考慮韋尼克腦病的診斷。未經治療的韋尼克腦病會導致高達 20% 的死亡率，多達 20% 的患者會繼續在間腦腦區（如丘腦背內側核、中腦導水管周圍灰質以及下丘腦乳頭體）出現神經元損傷。這些神經解剖區域的損傷會導致順行性遺忘症，其特徵是無法學習新資訊。這種形式的記憶喪失也被稱為間腦性遺忘症，是根據 DSM-IV 診斷為“酒精誘發的持續性遺忘症”。

阿片類戒斷

戒斷海洛因和其他阿片類衍生物的特徵是明顯的戒斷綜合徵。雖然非常令人不適，但與酒精戒斷不同的是，海洛因戒斷很少與危及生命的併發症有關。戒斷綜合徵的特徵是嚴重的情緒低落、渴望海洛因、激動、打哈欠、多汗、流淚、毛髮豎立（雞皮疙瘩）、瞳孔散大、肌肉和腹部痙攣以及腹瀉。對於像海洛因這樣作用時間短的藥物，急性戒斷綜合徵通常在 48 到 72 小時後達到峰值，並在 7 到 10 天后消退。

興奮劑戒斷（可卡因和甲基苯丙胺）

對於可卡因、安非他明和甲基苯丙胺等興奮劑，已描述了特徵性的戒斷綜合徵。急性戒斷綜合徵通常在最後一次用藥後的 12 到 24 小時內發作。急性戒斷綜合徵有時被描述為“崩潰”，發生在興奮期過後。這種綜合徵的特徵是強烈的悲傷和抑鬱情緒、嚴重疲勞以及過度睡眠和進食的傾向。急性戒斷綜合徵通常在 10 到 14 天后消退。此後，從戒斷後第 2 周到第 8 周，會出現一個以精力恢復和對戒斷的新信心為特徵的時期。這段時間也被稱為“蜜月期”，在此期間，人們通常會相信自己能夠獨自戒斷興奮劑。在治療環境中，這通常會導致治療中途放棄。在戒斷藥物後 2 個月，有時會描述一個第三階段，稱為“牆”。這一階段的特徵是嚴重疲勞和失去體驗快樂的能力（快感缺乏症）。體驗快樂的常規途徑通常與藥物有關。正在康復的癮君子經常會體驗到這個階段，並且感到非常孤立。

合併症

據報道，在嚴重精神疾病患者（如精神分裂症）的治療環境中，物質使用障礙的發生率高達 75%。NCS 研究報告稱，物質使用障礙患者發生雙相情感障礙的優勢比高達 6.8。同樣，在尋求治療的物質使用障礙者中，高達一半的人患有重度抑鬱症，而診斷為重度抑鬱症的人群中物質使用障礙的發生率是普通人群的 2-3 倍（Kessler 等，1996）。患有焦慮症，尤其是驚恐障礙、強迫症和創傷後應激障礙的患者，比普通人群更容易出現伴隨的物質或酒精使用障礙。雖然患有酒精依賴症的女性比男性更容易合併焦慮症和情緒障礙，但男性反過來更容易合併注意力缺陷多動障礙、行為障礙和反社會人格障礙（Brady 和 Randall，1999）。

臨床評估

物質使用史和精神狀態檢查

在常規臨床環境中，徹底的物質使用史應包括以下內容：

a）使用的各種不同物質，包括首選物質。

b）首次使用年齡、隨著時間的推移使用頻率和使用量。

c）最後一次使用的日期。

d）花在物質上的金額。

e）每天花在吸毒上的時間。

f）戒斷嘗試，以及戒斷期的持續時間。

g）包括過量服藥在內的醫療/身體併發症史。這包括冒險行為史，這會使個人有感染艾滋病毒或乙型肝炎等傳染病的風險。

h）對物質使用帶來的社會和人際關係後果的評估。

i）篩查可能與吸毒同時出現的 mood、焦慮、精神病和其他心理症狀。

j）家庭吸毒史。

k）詳細的刑事史和任何法律糾紛史。

l）詳細的個人史和與重要依戀物件以及重要發展任務的關係質量。

診斷和篩查工具

酒精使用障礙識別測試或 AUDIT（Saunders 等，1993）是一種簡短（2-3 分鐘）的 10 項篩查工具，特別適用於初級保健、全科醫療環境。它包括自我報告和臨床醫生管理的版本，這些版本根據 4 點李克特量表（“從不”到“每天或幾乎每天”）對與飲酒模式、有害使用和依賴的不同方面相關的專案進行評分。該量表的總分超過 8 分表明與酒精相關的問題，需要進一步深入的診斷性訪談。對於女性人群，建議使用低於 8 分的臨界值。該工具在包括嚴重精神疾病的精神病患者和初級保健患者在內的各種人群中表現出良好的敏感性，敏感性在 0.76 到 0.92 之間，特異性在 0.70 到 0.92 之間（Reinert 和 Allen，2002）。

密歇根酒精中毒篩查測試 (MAST)（Selzer，1971）是一種更全面的工具，它除了評估當前的酒精使用情況外，還評估受試者一生中的酒精使用情況。這種自我報告篩查工具包含 25 個是或否的問題，並提供兩個較短的 13 項和 10 項版本。它適用於各種臨床和非臨床環境。除了評估酒精使用情況外，它還詢問有關酒精濫用的許多相關後果，例如醫療、心理、精神病學、社會、人際關係和職業併發症（Selzer，2008）。儘管它在全面性方面具有優勢，但它不太適合忙碌且時間緊迫的臨床環境。

藥物濫用篩查測試 (DAST)（Skinner，1982）是一種基於 MAST 的自我報告工具，但專門針對非法藥物使用。與 MAST 相似，它評估與非法非醫療藥物使用相關的各種社會、職業、人際關係和醫療後果。根據臨界值，DAST 的 20 項、28 項和 10 項版本對檢測 DSM-III-R 診斷的物質使用障礙診斷具有很高的敏感性和特異性，涵蓋了各種環境，包括嚴重精神疾病患者。該工具適用於非治療尋求者，評估所有藥物的總體後果，包括混合藥物使用，並且沒有具體說明哪些藥物更容易導致特定的後果。完成和評分測試需要不到 10 分鐘。

識別酒精相關疾病的一種簡短且有臨床意義的工具是 CAGE 問卷（Ewing，1984）。這種非常簡短的工具只需不到 1 分鐘即可完成，並且包含 4 個簡短的問題，這些問題包含在縮略詞“CAGE”中。減少- 指的是需要減少或減少飲酒量；煩惱- 指的是對他人關於過度飲酒的批評感到煩惱；內疚- 指的是對飲酒感到內疚或不好；開胃酒- 指的是需要在早上第一件事就喝酒。該測試的總分是 4 分。1/4 的臨界值具有很高的敏感性，從 0.86 到 0.90 不等，但特異性較低（因此誤報率較高），從 0.52 到 0.53 不等，以檢測達到臨床閾值的酒精使用障礙（DSM 或 ICD-10 標準確定的濫用和依賴）。因此，有人建議使用 2/4 的臨界值來識別濫用或依賴，因為這樣特異性更高，因此誤報率更低。臨床醫生還需要意識到它在某些人群中的侷限性，因為研究表明，它在白人女性、孕婦和傾向於暴飲暴食的大學生中是一個不太準確的工具（Dhalla 和 Kopec，2007）。

與 CAGE 類似的測試是 TWEAK 測試（Russell 等，1991）。這種簡短的 5 項自我或臨床醫生評分工具專門為女性樣本（包括孕婦）設計和驗證。量表的名稱來自代表主要測量構成的字母的縮寫。在為暴飲暴食人群設計的 TWEAK-HOLD 版本中，耐受性是指一個人能承受的酒量。在 TWEAK-HIGH 版本中，問題是“需要喝三杯或更多才能感到興奮嗎？” 擔心- 指的是朋友或親近的親屬在過去一年中對患者飲酒表達的抱怨或擔心。開胃酒- 指的是在早上第一件事就喝酒。健忘- 指的是其他人報告的斷片，即在飲酒時忘記了事件或對話。K 指的是減少或需要減少飲酒量。前兩項如果評分為正則分配 2 分，其餘專案都評分為 1 分，使整個測試的總分為 7 分。臨界值 2 分或更高已證明與懷孕期間的有害飲酒有關，而有害飲酒會明顯降低出生體重、頭圍、APGAR 評分和 6 歲時的認知能力。3 分或更高的臨界值的特點是具有良好的敏感性和特異性，可以檢測一般人群和急診室環境中女性的酒精依賴症（Russell 等，2008）。TWEAK 在初級保健環境中表現不佳，難以檢測有害飲酒，而 AUDIT 可能是一個更有效的測試（Bush 等，2003）。

除了 ICD-10 和 DSM-IV 等非結構化臨床診斷分類系統外，還存在更結構化的工具來幫助診斷物質濫用和依賴。DSM-IV 結構化臨床訪談或 SCID-I（First 等，1994）是一種半結構化的臨床訪談，旨在根據 DSM-IV 診斷標準生成類別診斷。這種訪談有臨床醫生和研究版本，根據患者因素和臨床醫生經驗，平均需要 90-120 分鐘才能完成。需要進行正式培訓，臨床工作經驗和背景有利，但並非成功進行訪談的必要條件。該工具包含幾個模組，除了物質使用障礙外，還評估各種精神障礙，並且根據需要和研究設計或臨床需要，這些模組包括或排除在內，其中包含評估物質使用障礙的模組。

迷你國際神經精神疾病訪談(MINI)(Sheehan 等人，1998) 是一種比 SCID-I 更簡短的診斷工具，可以生成多種診斷，包括物質和酒精使用障礙類別。MINI 可用多種語言，包括英語，完成大約需要 15 到 20 分鐘。MINI 有三個版本：MINI、MINI-plus 和 MINI kid。MINI 評估了 17 種軸 I 疾病的存在，其中 MINI plus 包含 8 種額外疾病。訪談者需要接受一些培訓才能進行管理（2-3 小時的培訓），非臨床醫生需要更廣泛的培訓。MINI 問題的設計是逐字傳遞的，並且有是/否的結果。該工具旨在最大限度地提高敏感性，從而可能出現假陽性，因此需要臨床醫生在需要最大化陽性預測值（陽性篩查代表真正陽性的可能性）的情況下進行更深入的探查。在成癮治療環境中，測量成癮嚴重程度最廣泛使用的量表是成癮嚴重程度指數或 ASI(McLellan 等人，1992)。這種多維工具測量了藥物使用對 7 個領域的影響。這些領域包括對藥物和酒精使用、醫療後果、精神障礙、對就業和支援的影響、家族史、家庭和社會支援以及法律狀況的評估。該量表需要進行管理方面的培訓，完成需要 40-60 分鐘。嚴重程度可以透過計算綜合評分以及透過臨床醫生評定的每個測量領域的嚴重程度量表來計算。它可以用來跟蹤治療過程中的進展。其侷限性包括在某些人群中（如雙重障礙、嚴重精神疾病患者和無家可歸者）的重測信度低，以及在訓練不足的訪談者中評分者間信度較低。在後續研究中，建議計算綜合評分，而不是臨床醫生評定的嚴重程度量表 (McLellan 等人，2008；Makela，2004)。

實驗室檢查

在臨床環境中，重要的是要意識到實驗室檢查只能檢測到最近的物質使用情況，而不能診斷為濫用、依賴或成癮。在診斷檢查過程中，只有當對患者使用情況的可靠性存疑時，才應使用實驗室檢查。反過來，例行的隨機、不經宣佈的檢測在治療環境中起著重要作用，在那裡，獎勵或限制設定可能取決於尿液檢測結果。

實驗室檢查通常基於尿液樣本，但也可以使用頭髮、血液、唾液和汗液樣本。廉價的現場、即時採集快速尿液藥物檢測的可用性使例行檢測對許多治療機構來說更加實用。尿液免疫分析檢測通常具有較短的檢測範圍，從 1-3 天不等，所有典型的濫用藥物通常在 48 小時內從體內消除。一個例外是慢性大量使用大麻的人，尿液檢測可以持續長達 1 個月。毛髮分析透過氣相色譜-質譜法 (GCMS) 進行，檢測範圍更廣，從 7-90 多天不等。毛髮分析雖然在被動攝入物質的情況下容易出現假陽性，但也可以量化藥物使用的嚴重程度，因為含有濫用藥物的頭髮長度與使用頻率相關。此外，毛髮檢測可能對鴉片成癮患者有用，這些患者聲稱尿液檢測呈假陽性，因為他們吃了罌粟籽，或者對那些作弊或逃避尿液藥物檢測的患者有用 (Dolan 等人，2004)。

血液檢測在治療酒精依賴患者中也很有用。最敏感和最特異的檢測是血清 γ-谷氨醯轉肽酶 (GGT) 和碳水化合物缺乏轉鐵蛋白 (CDT)。雖然 GGT 是最敏感的標誌物，但它也受年齡和肥胖的影響，並且由於肝臟疾病和藥物治療等多種慢性疾病，可能會出現假陽性。CDT 雖然在女性患者中不太可靠，但對高水平的酒精攝入量具有特異性，並且與 GGT 結合使用時會提高敏感性和特異性。這些標誌物在停止飲酒後最多可保持陽性 2-3 周。紅細胞平均體積 (MCV) 是另一個敏感的標誌物，特別是在女性患者中，在開始戒酒後最多可保持陽性 2-4 個月 (Niemela，2007)。

治療

治療環境和照護級別

成癮性疾病的後果涵蓋了各種潛在的生物心理社會併發症。因此，成癮者的治療需求涵蓋了醫療、精神、心理、法律、社會職業和財務領域。由於治療需求的多維性，許多醫療服務提供者可能參與治療過程。治療提供者可以包括醫療服務、專門的精神科服務、社會服務、刑事司法系統和心理服務。由於患者的治療需求高度異質，治療強度和治療模式需要與個別患者的需求相匹配。這需要治療過程中的各種角色扮演者之間頻繁有效地互動。確定所需治療級別和強度的標準化入院評估程式對於確保綜合且適當的治療至關重要。研究表明，治療強度匹配不當的患者更容易退出治療，並且復發時間更早 (Deck 等人，2003)。一種這樣的標準化評估程式是美國成癮醫學協會 (ASAM) 批准的治療物質相關疾病的患者安置標準 (PPC-2R) 修訂版 (Mee-Lee 等人，2001)。該系統允許患者安置在五個主要照護級別，在修訂系統中進一步細化。這些級別包括早期干預級別 (級別 0.5)、門診護理 (級別 I)、強化門診或部分住院護理 (級別 II)、住院護理 (級別 III) 以及醫療管理住院服務 (級別 IV)。此外，護理型別還沿六個維度進一步確定：急性中毒或戒斷潛力；生物醫學狀況或併發症；情緒、行為或認知狀況和併發症；改變的意願；復發、持續使用或持續問題潛力以及康復環境。

治療階段

治療可以根據客戶的準備階段進行階段化。但是，這些階段不應被視為僵化的，因為治療干預可能適用於不同的動機階段。心理和藥理干預在不同階段的變化中有所不同。

a) 考慮前、考慮和早期決心階段

心理干預

在早期階段，依賴綜合徵、否認藥物使用存在問題的現實可能比例外情況更為普遍。動機增強治療及其相關干預（如簡短干預）在表現出高度抵制改變意願並表現出否認藥物和酒精問題的患者中特別有效。在此早期階段，兩種技術有助於激發患者走向康復

簡短動機干預

這是一種適合初級保健和急診室從業人員的干預，他們通常只能花幾分鐘時間與客戶交談。在諮詢有成癮問題的患者時，關鍵原則是無評判性和同理心。Bien 等人 (Bien 等人，1993) 描述了它，可以用助記符“FRAMES”總結，它包括以下內容：

F-反饋：從業人員提供有關該物質對客戶的生理健康、人際關係和職業角色產生的負面影響的反饋。

R-責任：強調停止使用的責任仍然是客戶的責任。

A-建議- 給出建議，即許多問題的根源與藥物使用有關，並且建議戒除或減少使用。探索可以促進康復的可能選擇，並給出實際建議。

M-改變選單：表示願意幫助患者康復，並討論各種選擇和途徑，例如轉介到康復專家中心。

E-同理心：諮詢風格以一種溫暖和關懷的風格為特徵，這種風格富有同理心且不帶評判。

S-自我效能：透過鼓勵和強調患者有能力和力量改變來灌輸希望。

動機增強治療 (MET)

這是一種諮詢干預措施，比簡短干預需要更多的技巧和培訓。它主要是一種以客戶為中心的方案，強調非評判性的同理心式訪談和溝通方式。在這方面，它不同於更具對抗性的技巧，如明尼蘇達模式和 12 步促進，儘管不應將其視為與這些技巧不相容，而是互補的。治療師在成癮治療中的作用可能會根據改變的準備階段、治療環境和背景而有所不同，治療師需要在成癮治療中的一系列角色扮演者網路中靈活地調整自己的角色，這些角色扮演者可能包括治療師，也可能包括家庭成員、僱主和其他專業人士。動機增強療法特別針對那些有很強否認情緒和抗拒改變的人。雖然是以客戶為中心，但動機增強療法並非被動，事實上，它在選擇性地關注客戶溝通中的細節方面具有微妙的引導性。在醫學模式下接受過培訓的從業人員通常會在開始時發現這種方法很困難，因為醫學模式的訪談通常需要更多封閉式問題和更積極的資訊收集練習。

以下是這種技巧的原則：

a) 表達同理心

b) 避免爭論

c) 發展差異

d) 與抗拒共處

e) 增強自我效能

這種訪談技巧或溝通方式的目的是同理心地反思吸毒行為對個人生活造成的影響，並找出個人當前生活狀態與個人理想生活狀態之間的差異，並指明這些差異。最終目標是增加客戶的矛盾情緒，並培養一種差異感和認知失調，從而推動改變的動機。這種溝通方式中的一個重要原則就是避免爭論（即，當患者否認或合理化他們的吸毒行為時）。相反，對改變的抗拒會以反思和同理心的聆聽方式來應對。各種反思式聆聽技巧被用來調動最初的抗拒，從而透過自我反思將抗拒轉變為改變的動機。引發出自激勵的陳述，治療師既對想要改變的客戶部分表示同情，也對抗拒的部分表示同情，同時指出客戶目標和實際行為之間的差異。重要的是要灌輸希望，因為自我效能或客戶對他們改變能力的信心是成功康復的一個重要因素。

b) 沉思、考慮和早期決心階段

藥物治療

停止吸毒會伴隨著物質特異性戒斷綜合徵。這些綜合徵通常由非常令人不適的症狀組成。對於某些物質，如酒精、苯二氮卓類藥物、鎮靜催眠藥和阿片類藥物，這些綜合徵通常更為明顯，需要在門診或在住院的情況下進行藥物治療。大多數戒斷方案包括用激動劑藥物替代濫用藥物，這些藥物作用於與濫用藥物相同的受體部位，但不具有典型的欣快作用。雖然存在多種戒斷方案，但重要的是使用評分量表客觀地衡量戒斷綜合徵的存在，並根據戒斷的症狀嚴重程度調整替代療法的劑量。

酒精戒斷：無併發症、輕度酒精戒斷

大多數患者 (75-85%) 僅會經歷較輕程度的酒精戒斷症狀。症狀通常包括噁心、震顫、出汗和心動過速。無併發症、輕度戒斷可以在沒有藥物治療的情況下進行管理，可能只需要在門診情況下按需服用苯二氮卓類藥物治療。藥物治療應限制在 5-7 天的減量方案中。長效苯二氮卓類藥物更可取，如氯氮卓或地西泮，短效藥物如勞拉西泮和奧沙西泮僅保留給肝功能受損的患者。硫胺素替代療法應始終伴隨戒斷治療。

酒精戒斷：中度、重度和複雜性酒精戒斷。在所有酒精依賴患者中，多達 25% 的患者可能會經歷症狀上嚴重的戒斷綜合徵，而 5-15% 的所有酒精依賴患者可能會經歷複雜性戒斷綜合徵。過去有戒斷性癲癇發作史、肝臟、心臟或胰腺疾病等軀體疾病史、幻覺和精神病症狀或震顫譫妄應被視為潛在複雜性戒斷的指標。複雜性酒精戒斷具有高死亡率，具有潛在危險，最好在配備齊全並有能力定期監測患者軀體狀況的門診情況下進行管理。文獻中描述了三種啟動苯二氮卓類藥物戒斷方案的方法 (Saitz 和 O'Malley，1997)。前負荷方法包括讓患者在初始階段服用高劑量（20 毫克地西泮），每 2 小時重複一次，以防止戒斷。第二種方法，固定劑量方案，包括處方 6 小時一次的苯二氮卓類藥物（通常為 20 毫克地西泮），在兩次用藥之間按需服用以緩解突破症狀。第三種方法“症狀觸發”方法包括定期監測戒斷症狀，並在臨床症狀達到 CIWA-Ar 量表中 8 分以上的閾值時給予苯二氮卓類藥物。有一些證據表明，在症狀出現後啟動藥物治療（症狀觸發方法）在症狀緩解方面產生更好的（但無顯著差異）結果 (Ntais 等人，2005)。然而，從業人員應該靈活地根據症狀的嚴重程度來治療患者。應避免苯二氮卓類藥物的不足或過度治療。靜脈注射或肌肉注射硫胺素替代治療應始終伴隨戒斷治療，並在給予葡萄糖之前給予，因為在給予硫胺素之前給予葡萄糖會導致神經元硫胺素的快速消耗，並導致韋尼克腦病。靜脈注射硫胺素的管理應受到監測，因為存在罕見的過敏反應併發症的可能性。在急性戒斷階段應避免使用抗精神病藥，因為它們會透過降低癲癇發作閾值來誘發戒斷性癲癇發作。在某些情況下，例如震顫譫妄，可以謹慎地使用抗精神病藥治療嚴重的躁動和幻覺，但要注意不要使用低效藥物，因為這些藥物更有可能誘發癲癇發作。

阿片類藥物戒斷和解毒

停止使用阿片類藥物的阿片類藥物依賴者，其特點是出現一種非常令人不適的戒斷綜合徵，包括焦慮、出汗增加、煩躁不安、躁動、渴望、易怒、瞳孔擴大、流淚、鼻漏、肌肉痙攣、腹痛、噁心、嘔吐、腹瀉、血壓升高和心率加快 (美國精神病學協會，2005)。雖然除海洛因以外的其他阿片類藥物也會出現較輕的戒斷綜合徵，但以下討論將集中在海洛因的解毒上。與酒精戒斷代表一種具有相當大發病率和死亡率的情況不同，阿片類藥物戒斷很少有危險。急性綜合徵在使用阿片類藥物後的最後一次劑量 48-72 小時達到峰值，並在 7 到 10 天內消退 (Mattick 和 Hall，1996) 醫療輔助阿片類藥物戒斷的目標始終應該是為患者準備持續的門診或住院心理社會康復。沒有伴隨康復的阿片類藥物解毒意義不大。用於阿片類藥物解毒的藥物是 μ 阿片受體部位的完全激動劑或部分激動劑。具有良好證據基礎支援其有效性的最常用藥物是丁丙諾啡和美沙酮。丁丙諾啡是 μ 阿片受體部位的部分激動劑，而美沙酮則是完全激動劑。這兩種藥物都是長效藥物，可以減輕與停止使用阿片類藥物相關的令人不適的戒斷症狀。丁丙諾啡的藥效持續時間長，可以實現一次或甚至隔天給藥。與美沙酮不同，丁丙諾啡的鎮靜作用較小，在較高劑量下幾乎不干擾 QTc 間期和心臟傳導。這種特性以及其在較高劑量下的效頂作用（由於其部分激動劑活性的內在活性較低），使其在過量服用時更安全，並使其成為門診、辦公室基於解毒治療的一種有吸引力的藥物。由於丁丙諾啡由於其部分激動劑作用可能會誘發戒斷，因此重要的是僅在戒斷症狀出現後才開始使用這種藥物，通常是在最後一次使用海洛因後的 12 小時。

c) 決心、行動和維持階段

心理干預

十二步促進 (TSF)

十二步促進是一種基於手冊的療法，旨在促進和鼓勵患者參與社群自助的十二步計劃，如匿名戒酒會和匿名戒毒會。十二步促進可以以時間限制的方式每週進行，持續 12 周，或者在許多情況下作為持續干預進行數月甚至數年。十二步促進治療師需要精通十二步手冊以及十二步計劃（如 AA 和 NA）背後的原則。這意味著閱讀 AA 手冊、十二步手冊以及以專業訪客身份參加幾個 12 步會議（在治療師不是康復癮君子時）。治療師充當教育者，向患者介紹 12 步原則，闡明 12 步會議的結構和運作方式、定期參加會議的重要性以及贊助人的作用。治療師應該積極鼓勵患者參加 12 步會議，並探討患者對 12 步原則的看法，例如精神性的相關作用以及更高力量的概念。十二步促進的核心是成癮是一種疾病，具有軀體、情感以及精神方面的成分。在 12 步模式中，戒除成癮並非被視為一種現實的選擇，而是對持續性慢性疾病的管理，其中戒除毒品和酒精被視為一項核心治療目標。屈服於更高的力量，這可能以治療原則、結構和哲學或更具精神意義的概念（如上帝）為象徵，被視為治療的關鍵步驟。患者需要記錄他們的會議出席情況以及會議上討論的問題。反過來，治療師以非評判的方式面對患者，如果出現抗拒或否認毒品和酒精相關問題的跡象。否認可能表現為不參加會議以及對無法參加會議的原因進行合理化。重要的是讓治療師探索患者對 12 步會議的經歷，以便確定每個患者對 12 步計劃的獨特觀點和信念。這將使治療師能夠探索與否認或關於 12 步計劃的非理性或錯誤信念相關的問題，並提出解決這些問題的建議。在大型多中心隨機對照試驗“專案 MATCH”中，1 年和 3 年隨訪發現，12 步計劃在減少飲酒量方面與認知行為療法和動機增強療法一樣有效。反過來，十二步促進在促進戒酒以及在後續護理環境中提高 AA 和 NA 出席率方面顯示出略微優越的結果 (Humphreys，1999)。

用於復發預防的 CBT

認知行為療法基於學習理論的原理，其主要目標之一是促進認知和行為，以打破透過經典和操作性條件作用機制編碼的習得性吸毒行為迴圈。它是一種高度結構化的、時間有限的（12-24 周）療法，其特點是治療師與患者之間合作關係。它構成治療週期中的積極治療和維持階段的一部分，其主要目標是獲得必要的技能，以防止復發吸毒行為。會議結構嚴謹，首先是反饋和家庭作業，然後是關於技能和行為的教學討論，最後是設定目標。治療中一個重要的工具是與吸毒相關的行為的功能分析。在這種分析中，會識別內部（情緒和認知）和外部（環境）觸發因素，並學習如何管理和應對這些觸發因素的技能和技巧。功能分析的方面包括識別與內部觸發因素（如渴望）相關的想法和感受，以及可能驅動吸毒功能障礙信念的環境觸發因素。技能培訓包括學習應對渴望和社會壓力的技巧，可能包括轉移注意力技巧和自信訓練。CBT 已被證明對多種物質使用障礙（包括可卡因、酒精、大麻、尼古丁和海洛因成癮）的復發預防治療有效（Magill 和 Ray，2009 年）。CBT 也已被證明對患有共病精神疾病（如抑鬱症）的患者提供額外益處。Project Match 的研究結果表明，一項針對酒精依賴患者的大型多中心隨機對照試驗，調查了十二步促進（TSF）、認知行為療法（CBT）和動機強化療法（MET）的療效，證明 CBT 在減少飲酒方面有效（Project MATCH Research Group，1998a；Project MATCH Research Group，1998b）。早期對藥物成癮的 CBT 研究證明的一個重要影響是治療結束後持續存在的影響（Carroll 等人，1994 年）。當 CBT 與行為治療（如意外管理）結合使用時，這種影響特別有用，行為治療通常在治療初期顯示出強大的效果，但隨著治療的停止而逐漸消失（Rawson 等人，2006 年）。此外，最近的研究表明，與患有可卡因依賴的患者的依戀療法（IPT）相比，CBT 的結果更優（Carroll 等人，2004 年）。CBT 療效的一個重要潛在活性成分被證明是對額外會議和家庭作業的依從性很高。因此，那些更加勤奮地完成家庭作業的患者，在 CBT 中的結果也更好（Carroll 等人，1994 年；Carroll 等人，2005 年）。雖然治療專案可能急於推出手動化的 CBT 治療形式，但與積極的逐個會議的直接個人監督相關的治療師培訓已被證明與 CBT 標準的更高保真度顯著相關。

綜合心理社會模式：矩陣模型

矩陣治療模型是一種針對成癮性疾病的密集、手動化、門診為基礎的治療模型。雖然它起源於 20 世紀 80 年代美國可卡因流行期間，但它已被髮展成為一種治療甲基苯丙胺成癮以及其他非興奮劑成癮的治療方法（Obert 等人，2000 年；Rawson 等人，1995 年）。這種折衷治療模型結合了各種循證心理社會干預措施，如動機強化療法、12 步促進、認知行為療法、意外管理和家庭治療。一個典型的治療專案包括一個高度結構化的為期 4 個月的、每週 3 次的密集門診為基礎的專案，隨後是一個結構不太嚴格的為期 8 個月的持續護理專案。治療的結構根據恢復階段，包括早期恢復階段的早期恢復小組，以及更高階階段的復發預防和社會支援小組。關於成癮的性質和康復過程的資訊也將在治療初期給出，家庭心理教育小組構成治療的重要組成部分。早期恢復小組專注於患者在治療初期如何戒除。復發預防小組側重於識別復發的外部和內部觸發因素，以及應對這些觸發因素的方法。社會支援小組旨在幫助客戶發展非吸毒者的社會和人際支援。該專案的一個重要部分是促進融入 12 步自助小組。個人諮詢和支援也與團體治療同時進行。與更具對抗性的住院為基礎的模型相比，治療師的風格是不具對抗性的，並且嚴格基於動機性面談的原則。但是，治療師不是被動的，他們會以一種非對抗性、關懷的方式積極地追隨不配合的患者。每週進行尿檢，對陰性結果給予獎勵。一些專案還使用結構化的意外管理獎勵計劃（Obert 等人，2002 年）。

d) 決心、行動和維持階段

藥物治療干預

酒精依賴

雙硫侖

雙硫侖是乙醛脫氫酶的不可逆抑制劑。雙硫侖的給藥會導致乙醛的積累，乙醛是酒精代謝中的一種有毒分解產物。這會導致一種非常不愉快的反應，其特徵是面部潮紅、嚴重噁心和嘔吐、低血壓和頭痛。這種反應被認為是一種強大的負強化劑，促進戒酒。然而，研究表明，這種藥物的療效高度依賴於對該藥物的依從性，而依從性可能非常差（Fuller 等人，1986 年）。最近的研究表明，由吸毒者的家庭成員監督服用雙硫侖改善了結果（De Sousa 等人，2008 年；Laaksonen 等人，2008 年）。雙硫侖治療必須謹慎開始，因為這種藥物在患有肝臟、腎臟和心臟疾病的酒精依賴者中禁忌。據報道，雙硫侖治療也與精神病症狀的發展有關。

納曲酮

酒精產生其強化作用的一種假設機制是透過增加內源性阿片類物質的釋放。內源性阿片類物質分泌透過刺激伏隔核直接增加多巴胺的釋放，或者透過抑制伏隔核中 GABA 神經元對多巴胺神經元的緊張性抑制作用間接增加多巴胺的釋放（Gianoulakis，2009 年）。來自隨機對照試驗和薈萃分析的證據支援在酒精依賴的維持治療中使用納曲酮，納曲酮是一種 μ 阿片受體拮抗劑（Srisurapanont 和 Jarusuraisin，2005 年）。還有證據表明，納曲酮可以幫助防止從飲酒過量變成完全復發。作為 μ 阿片受體的拮抗劑，納曲酮阻斷了 β 內啡肽對阿片受體的刺激，從而被認為會導致伏隔核中多巴胺釋放減少。透過這種機制，酒精的正強化欣快作用減弱，型別 1 渴望減弱。大多數患者對納曲酮耐受性良好。禁忌症包括肝功能異常和共病阿片類物質依賴。監測要求包括基線和隨訪肝酶。應避免同時使用可能對肝臟有毒的藥物（如雙硫侖）。與含阿片類物質的止痛藥一起使用是禁忌的。納曲酮也有長效緩釋製劑（XR-NLX），可以每月一次給藥。

阿坎酸

阿坎酸與牛磺酸有關。阿坎酸透過其對興奮性 NMDA 受體的抑制作用和對 GABA 功能的促進作用，調節急性及長期酒精戒斷的過度穀氨酸能狀態。長期戒斷階段的特徵是興奮性穀氨酸能神經傳遞增加，這是由於在酒精水平高的情況下，中毒階段發生的 NMDA 受體上調引起的。阿坎酸透過其對 NMDA 受體的抑制作用，抑制與令人不快的戒斷症狀相關的負面或型別 2 渴望。研究表明，阿坎酸在預防復發大量飲酒方面有效。這種效果在那些更有動力保持戒酒的患者中可能更明顯（Johnson 等人，2007 年；Johnson 等人，2008 年）。

託吡酯

酒精依賴維持治療中的其他候選藥物包括託吡酯，這是一種被認為既能增強伏隔核中多巴胺的正強化作用（型別 1 渴望）上的 GABA_A 抑制活性，又能透過其對 AMPA 穀氨酸能受體的作用（型別 2 渴望）減弱穀氨酸能過度活躍的藥物。反過來，人們認為穀氨酸能活性的降低會導致伏隔核中多巴胺釋放的減少（Kenna 等人，2009 年）。兩項隨機對照試驗，其中一項是多中心試驗，已經證明了託吡酯優於安慰劑對多項結果指標的效果，例如戒酒時間、自我報告飲酒水平、對酒精的強迫性渴望以及改善的身體和心理社會福祉（Johnson 等人，2003 年；Johnson 等人，2007 年；Johnson 等人，2008 年）。

巴氯芬

近年來，巴氯芬，一種 GABAB 受體激動劑，在酒精維持的藥物治療試驗中受到越來越多的關注（Addolorato 等人，2009 年）。由於它不會在肝臟中代謝，使其成為患有酒精依賴和已有肝損傷的患者的理想替代品（Garbutt 和 Flannery，2007 年）。迄今為止已經進行了三項隨機對照試驗，其中兩項顯示出與安慰劑相比，在減少酒精攝入和延長戒酒時間方面顯著優勢（Addolorato 等人，2002 年；Addolorato 等人，2007 年；Garbutt 等人，2007 年）。在美國進行的第三項試驗未能複製這些發現，需要進一步的研究來闡明巴氯芬在酒精依賴治療中的作用（Garbutt 等人，2007 年）。

阿片類物質依賴

前瞻性佇列研究表明，長期戒斷為基礎的社群居住康復計劃對阿片類藥物依賴患者是有效的，在5年隨訪中，高達50%的患者成功戒斷（Gossop 等人，2003）。然而，一小部分嚴重海洛因依賴患者不太可能透過傳統的戒斷治療方法成功，可能需要傷害降低方法，包括阿片類藥物替代維持治療。替代維持治療的主要目的是減少非法海洛因的使用，進而減少與海洛因成癮相關的發病率和犯罪行為。表 6 總結了阿片類藥物替代治療的一些目標。

表 6. 阿片類藥物替代治療的目標

1. 減少非法海洛因使用
2. 減少與海洛因使用相關的犯罪行為
3. 減少與海洛因使用相關的發病率，例如高危性行為和共用針頭（HIV、乙肝和丙肝傳播）
4. 減少與海洛因過量服用相關的死亡率
5. 創造有利於解決社會和職業問題的環境

在替代維持治療期間，患者有機會重建生活，改善心理社會和職業功能，以獲得更大的穩定性。維持治療可以在 12 到 24 個月內限時進行，但也可以作為一種長期的治療選擇。

替代維持計劃中使用的主要藥物是美沙酮，一種完全的μ受體激動劑，和丁丙諾啡，一種部分μ受體激動劑。研究表明，美沙酮，尤其是高劑量美沙酮維持治療，在減少非法海洛因使用方面略優於丁丙諾啡。然而，由於美沙酮的副作用包括輕度過度鎮靜和嗜睡，兩種藥物均建議作為維持計劃中的治療選擇。替代維持計劃必須遵循一定的標準才能有效。這些標準包括經過培訓和有經驗的替代藥物處方人員。所有開始替代治療的患者都必須進行每日監督服用，包括完整的治療前醫療檢查（包括 HIV 和肝炎檢測）。對於服用丁丙諾啡或丁丙諾啡-納洛酮聯合用藥的患者，每日監督服用不太重要，但在治療的早期穩定階段仍然建議進行。還必須進行隨機尿液測試，檢測海洛因。治療醫生和患者之間簽訂的治療前協議，規定陽性尿液測試的後果也很重要。一個特殊的臨床問題是注射替代藥物以獲得高劑量，或出售這些藥物（稱為轉移）以籌集非法海洛因的資金。在一些國家，已經推出了電子美沙酮處方監控服務，以防止患者在不同的藥房重複獲取處方。另一種應對轉移和注射行為的策略是使用舒寶，一種按 4:1 比例混合了丁丙諾啡（阿片類激動劑）和納洛酮（阿片類拮抗劑）的藥物。當舌下服用時，納洛酮的生物利用度不足以產生任何臨床效果。然而，在轉移行為和靜脈濫用替代藥物的情況下，納洛酮的生物利用度很高，導致令人不快的戒斷反應，因此對注射行為起到阻止作用。

維持治療的患者可能過早地想要停止服用阿片類藥物替代藥物，以戒除藥物，變得獨立。需要根據每個個體的優勢和持續復發的風險，仔細審查每種個案。在考慮是否應從阿片類藥物替代藥物中逐漸減量時，需要考慮到可能導致復發的因素，例如人際關係、職業或生活環境不穩定。

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